痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，属中医学“痹证”“历节风”等范畴。痛风的发病特点包括痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形。临床上以局部关节红肿热痛、结节肿胀、常夜间突然发作为典型症状，严重危害患者健康和生活质量。研究表明痛风的患病率和发病率逐年上升，且男性患病率高于女性[1]。随着人们生活质量的日益提高，痛风性关节炎逐渐呈高发病率及年轻化的发展趋势。目前我国痛风的患病率为1.14％[2]。目前研究认为本病发病机制多与尿酸产生过多或排泄不良相关，西医治疗以降尿酸为主，临床多用秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等药物治疗，但长期使用此类药物可能产生耐药性及毒副作用[3]。中医对此种疾病有着独特的治疗优势，能有效缓解患者的临床症状，提高临床疗效，预防急性发作，改善预后[4]。
1 王军教授辨治痛风的经验
《脾胃论》中指出：“百病皆由脾胃衰弱产生。”王军教授认为痛风的发病根本在于脾。肾脾为先后天之本，根据其调节水液代谢以及气机升降枢纽之职，治疗应当重视脾肾。痛风因其发病原因各异，临床上产生诸多病理分型，其发病机制多为湿热互结、痰浊、血瘀阻于脉中，不通则痛。正如《格致余论•痛风论》中所述：“瘀浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚”。
1.1 湿久郁热，下注经络
《说文解字》云：“痹，湿病也。”湿邪是痛风发病的关键因素。湿性黏滞，不易驱散，重着趋下，类水属阴。《素问·太阴阳明论》中所提到：“伤于湿者，下先受之。”所以好发于下肢关节、足踝部与第一跖趾关节。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”[5]脾运化失司，湿从内生。痛风患者多见体型肥胖之人，时人“以酒为浆，以妄为常”，故伤于脾。“风寒湿三气杂至，合而为痹”，湿邪痹阻局部气血，郁而化热，引发手足关节红肿热痛。风引湿热，风邪善动不居，疼痛游走不定；舌红苔薄，脉弦数，为风湿热痹之征。
基于上述病机特点，在临床治疗中重于调理脾胃。方中常用黄柏、苍术、薏苡仁、怀牛膝、土茯苓、厚朴等药物。黄柏苦寒入下焦而祛可清湿热；苍术苦温味辛，能燥三焦之湿；与归脾胃经的薏苡仁合用祛湿热而利筋络，治痹症胜湿。怀牛膝引药下行，祛风湿以利关节。以上四味药常合用健脾燥湿，清热止痛，可促进尿酸排泄，可起到消炎镇痛的功效；土茯苓则有健脾胃，去风湿，清湿热之效。所谓：“脾胃健则营卫从，风湿去则筋骨利。”厚朴具醒脾化湿之功，化中焦郁滞之湿。
1.2 痰瘀互结，痹阻经络
《丹溪心法》中提及“痰夹瘀血，遂成窠囊”。由于痛风患者常伴有肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等疾病，自身体质易生湿邪，阻于中焦，三焦气机失司，气滞则血瘀，发为关节刺痛；日久则筋骨关节肿胀畸形，活动受限；痰瘀属阴邪，同气相求，互为因果；湿、痰、瘀为有形实邪，积聚关节日久成块与现代医学所讲的尿酸盐沉积性质类似，为痛风石。此类患者局部关节疼痛，或见水疱、紫斑，舌黯红或有瘀斑，脉细弦或涩，为痰瘀痹阻之症。痰瘀为津血所化有形实邪，则阻碍气的运行加重脾胃损伤。因此在治疗中，佐以祛瘀通络之法，同时配伍当归、川芎等通经活络之品；亦可根据病变部位灵活选用不同引经药物。如发于足大趾处，为脾经循行所过。取白芍、痛甚者加丁香；如顺厥阴经发足背、上臁，加忍冬藤、地龙平肝疏风通络；阳明经多气多血，经脉瘀阻不通，绕膝而发，屈伸不利。加葛根藤，石膏以清阳明淤热。
1.3 湿痰互结，脾病及肾
五行生克乘侮，五脏有病则各传其所胜。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”[6]由此可见脾之病，知脾传肾。《辨证录·痿证门》指出：“肾空干涸何能充足于骨中之髓耶？”人体内肾精充足时，筋骨才坚固有力。肾为“水脏”，脾脏功能异常，则土不生金，金不生水，下焦气化不利，肾阳不能温煦中焦脾土以行水。日久肾阳衰惫，固摄失司，化气无力。津液内停生痰湿之邪，痹阻经络流注于下焦，发为痹症。久则痰瘀互结发为痛风石，顽固难解且容易溃破难愈。《血证论·痹痛》云：“身体不仁，四肢疼痛今名痛风，古曰痹证。”[7]临床患者常关节僵硬变形，屈伸不利，疼痛反复发作；腰膝酸软，神疲乏力、食多腹胀；肢重浮肿，舌淡苔白，脉沉缓或沉细等症状。久痹正虚，在临床治疗中，王军教授以补脾益肾利湿扶正为根本治法，以六味地黄丸合四妙散为主方。常结合使用茯苓、白术等健脾燥湿药物或砂仁、豆蔻等化湿和胃药物，在祛邪同时固护脾胃，以助正气。再少佐陈皮等辛香醒脾之品，使补而不滞。
1.4 内外合治，生肌长皮
在《理瀹骈文》中有记载，外治必如内治者，先求其本。内外合治能补内治之不及。在常规内服中药的基础上，佐以中医外治，临床治疗中，王军教授常内外相兼合用，疏通经络气血，缓解急性痛风性关节炎所引发的关节症状。王军教授基于多年临床实践和科研经验，结合古今中医各家学术思想，针对慢性创面总结出“固本箍毒、祛腐生新”[8]的外治原则。对于局部红肿疼痛，但无明显溃破倾向的病变部位，可选用具有消炎镇痛功效的中药外敷于患处及创周，常选用金黄膏、黄连消肿膏、复方黄柏液以箍围消肿、解毒镇痛，缓解痛风石引起的关节疼痛和肿胀，改善关节功能。对于已溃破的关节，需尽早给予外科扩创和清创。痛风石清除后为促进新鲜肉芽组织生长和创面愈合，王军教授遵循“扶正托毒”的治疗原则，外用丹黄消炎液熏洗创面。方中黄芪补益气血以扶正，皂刺托毒外出以助正；同时王军教授基于“托毒生新”的治疗原则，在创面内加用橡皮生肌膏、生肌散等，促进毒邪外出，生肌长皮。此外，王军教授在对现代医学的治疗方法进行中医思辨。在临床上遇痛风石溃破继发感染时，常使用抗生素治疗。而中医认为抗生素味苦性寒，易加重脾胃虚弱患者的临床症状[9]，因此在临证外治的同时，内服汤剂中常加入健脾益气之品。
2 医案举隅
患者，男，69岁，因无明显诱因出现左足大趾关节处溃破，创面内可见白色豆渣样物质蓄积，伴双侧足部跖趾关节疼痛等症状，于2023年7月23日就诊于我院门诊，考虑为“痛风”，予收入院进一步系统治疗，刻下症见：双足跖趾关节疼痛，左足大趾跖趾关节处可见一不规则创面，创面大小约为2.5 cm×2.5 cm，深及骨质，创面内可见部分白色豆渣样物质覆盖，触痛+，食欲正常，纳可，寐安。舌边尖红，苔黄微腻，脉滑数。既往痛风史20年。否认食物、药物过敏史。辅助检查：尿酸461.23 μmol/L。中医诊断为“痛风之湿热下注证”。西医诊断为“痛风”。西医治以抗痛风/抑制尿酸等，予非布司他片20 mg/次，1次/d；碳酸氢钠片0.5 g/次，3次/d。中医治疗以清热利湿、益气健脾为原则，中药治予：苍术15 g，黄柏15 g，薏苡仁18 g，牛膝15 g，熟地黄20 g，山茱肉15 g，山药15 g，泽泻15 g，丹皮10 g，茯苓10 g，皂角刺10 g，金银花10 g，土茯苓20 g，萆薢20 g，黄芪15 g。共3剂，水煎服，每天1剂。外治法予清热解毒、消肿止痛。创面以医用敷料浸泡复方黄柏液外敷，创周以黄连消肿膏外敷，每天换药1次。
3 d后二诊，依据王军教授“腐去新生”原则，患者在神经阻滞麻醉下进行慢性溃疡修复术。切开创面见大量结晶物质及钙化物质，清除结晶物质及坏死组织，术后创面大小约为2.5 cm×5 cm，创面内可见少量白色豆渣样物质，诉伤口疼痛。予盐酸布桂嗪注射液0.1G肌内注射缓解疼痛。外治法予去腐生肌，消肿止痛。创面敷以橡皮生肌膏，创周以黄连消肿膏外敷，每天换药1次。
7 d周后三诊，创面内白色豆渣样物质较先减少，基底部可见淡红色肉芽组织，创周红肿面积较前减轻。出院带药，中医内治法以清热利湿，健脾益肾，中药予：苍术15 g，黄柏15 g，薏苡仁6 g，牛膝15 g，熟地黄20 g，山茱肉15 g，山药15 g，泽泻15 g，丹皮10 g，茯苓10 g，土茯苓10 g，萆薢10 g，黄芪15 g，当归身15 g，白豆蔻6 g。共7剂。创面处治以生肌长皮法，创面外敷橡皮生肌膏换药治疗。
按：患者痛风诊断明确，属于痹症的范畴。辨证为湿热下注证。湿邪易淤积于下肢，经络阻塞，郁阻肌肤，故局部肿胀疼痛；热毒炽盛，外邪蕴于皮肉筋骨，腐化肌肉，故甚者可至结毒化脓，产生有形实邪，阻滞关节；舌边尖红，苔黄微腻，脉滑数属湿热蕴结之象。四妙散是临床经广泛运用于湿热痹阻型痛风性关节炎的方剂之一。其中白豆蔻、薏苡仁合用通调中下二焦；土茯苓、萆薢二味利湿祛浊、活络止痛。《本草纲目》中记载：粉萆解擅长于祛风湿，多用于白带过多，风湿痹痛，关节不利，腰膝疼痛的患者。研究表明萆薢中含甾体类化合物，具有降低尿酸水平和抗炎的药理作用，可降低患者创面处感染风险[10-11]。土茯苓含黄酮类成分通过抑制黄嘌呤氧化酶活性可减少尿酸生成[12]，黄芪与当归和为益气补血基础，用于久病患者可加强代谢增强体质，有利于尿酸的运化和排泄。黄连消肿膏与生肌膏外治创面以清热解毒消肿、祛腐生肌敛创之效，内外兼施。在后面的随访中，患者关节处溃破逐渐愈合，嘱患者注意饮食，控制血糖和尿酸稳定，保护患处，避免复发。