摘要
中医骨伤学源远流长，在历代医家的实践中逐步发展成熟，近代以来虽因西方医学传入而受到巨大冲击，但在各医家的努力下中医骨伤仍得到丰富和发展。随着外伤性质的变化、快速康复理念提出、功能恢复要求的提升，传统的中医正骨八法结合夹板固定的方式临床运用日渐受限，金针复位技术是在“金针拨骨”理念指导下的新型骨折复位和固定方法，复位过程中在C臂机、克氏针等现代器具的辅助下，充分发挥了中医正骨手法的优势，具有损伤小、住院时间短、费用低、骨折愈合快等优点，临床应用中取得了良好的治疗效果，逐渐受到了重视。本文从理论来源、中医正骨八法和现代科技的关系、原理、临床应用优势及不足系统阐述金针复位技术的应用与思考，以期为临床伤科疾病治疗提供新思路。
近代以来，随着西方医学传入我国，手术内固定成为骨折治疗的主流方案，传统中医方式治疗骨伤受到了巨大冲击。由于社会经济和交通工具的发展变化，伤科疾病变得更为复杂，粉碎性骨折和复合伤占比显著增高。随着科技进步、解剖学、骨愈合机制研究的深入及治疗理念的发展变化，传统的中医正骨八法及夹板外固定的治疗方式已经难以满足日益增长的复位要求。但中医骨伤理论深厚，在各医家努力下不断在继承中创新发展，基于“金针拨骨”理论指导下的金针复位在继承中医正骨八法复位的基础上结合了现代医学中的C臂机及克氏针等方式，具有复位和固定两大功能，兼顾了牢靠固定与损伤小的优点，极大地扩展了骨折治疗范围，成为研究的新热点。
1 “金针拨骨”及金针复位的理论来源
1.1 “金针拨骨”的理论来源
《素问•生气通天论篇》载：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密”，阐述了骨与筋的关系平衡协调，则气血运行正常，人的腠理密固，而外伤后骨断筋伤，人体会呈现骨失其正、筋失其柔的病理状态，而“金针拨骨”能够改变筋骨的错乱关系，恢复人体原有的骨正筋柔的平衡协调关系，这是“金针拨骨”现有记载中最早的理论依据。《医宗金鉴•正骨心法要旨》载：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也······其痊可之迟速，及遗留生理残障与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也”，认为对于骨折筋伤，要采用合适的方法恢复原有的筋骨关系，且认识到复位的好坏直接影响愈合的快慢和肢体功能恢复。“金针拨骨”即采用金属针具顶、撬、拨骨折以协助复位和固定，提高骨折复位的精准度和固定的牢靠度。我国现代著名骨科专家马元璋在《关节骨折经皮撬拨复位、内固定和缝合》[1]中写道：在祖国医学中早有古人应用“金针拨骨”的方法来治疗骨折，这是首次在书籍中直接提出“金针拨骨”一词。
1.2 金针复位的理论来源
侵入性复位非西医之独有，中医骨伤发展历史中也屡见不鲜，金针复位根植于“金针拨骨”理论和中医经典中历代医家的伤科复位经验。《素问·异法方宜论》载：“东方之域······其病皆为痈疡，其治宜砭石”，说明了砭石切开皮肉治疗疮疡是适宜的方法。而《灵枢•痈疽》载“发于足指，名脱痈，······急斩之，不则死矣”，直接指出坏死足趾应该截趾治疗，是最早记载伤科手术的文字。《小品方》载：“若有聚血在折上，以刀破去之”，是直接切开皮肉促进折伤恢复的最早记载。《仙授理伤续断秘方》载：“拔伸不入······用快刀割些捺入骨······用针线缝合其皮”，阐述了骨折治疗中良好复位是最终目的，在闭合复位困难时可采用切开皮肉复位，由此认为在骨折复位中勿拘泥于闭合复位，可以配合侵入性复位方法。《世医得效方》中记载了草乌散麻醉剂治疗难复性骨折及脱位的方法，丰富了伤科疾病的复位方法，也为外科手术的发展提供了药物支持。《伤科补要》记载杨木接骨治疗粉碎性骨折，是采用内固定植入体内治疗粉碎性骨折的方式，虽受制于我国古代自然科学的发展，后续未能进一步上升为金属内固定，却是我国骨折内固定治疗的最早尝试。此外，《医宗金鉴•器具总论》载：“跌扑损伤，虽用手法调治，恐未尽得其宜······爰因身体上下、正侧之象，制器以正之，用辅手法之所不逮，以冀分者复合，欹者复正，高者就其平，陷者升其位”，阐述了对于筋骨损伤，单纯手法调治可能效果不理想，需要配合器具固定，或以器具辅助复位才能纠正错位，取得好的治疗效果，阐述了器具辅助复位的重要性和可行性。这些记载体现了切开或外科手术是治疗伤科疾病的重要方法，骨折的良好复位是施行手法的根本目标和最终目的，而施治的方法多种多样，并非仅采取闭合性手法复位，这是金针复位的理论来源。
2 金针复位是中医正骨八法的延伸和发展
2.1 正骨手法的传承和发展
《周礼•天官》有疡医专治折疡的记载，说明周朝就有专门对骨折治疗复位的医生。晋代《肘后备急方》首次记载了采用牵引法、夹板外固定等方法治疗骨折及脱位。《仙授理伤续断秘方》中记载了相度、忖度、拔伸、撴捺、捺正五种正骨手法以及使用杠杆力治疗肩、髋关节脱位的复位手法，正骨手法得到丰富和发展。薛己《正体类要》记载了19个正骨手法，王肯堂《证治准绳》记录了多个骨折正骨手法[2]。《医宗金鉴》对清以前的中医骨伤正骨手法进行总结和梳理，提出了摸、接、端、提、按、摩、推、拿八法。然而可能受制于印刷、绝技秘而不传、明清时期重视内治以及程朱理学“身体发肤，受之父母，不敢毁伤”思想等原因，中医外科手术逐渐消亡，未能在《医宗金鉴》中收录切开一法[3]。新中国成立后，中医骨伤尚天裕教授在研习《仙授理伤续断秘方》《医宗金鉴》等古籍的基础上，并结合自己的临床实践，总结了十大正骨手法，经进一步总结和归纳，形成了“手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿”的正骨八法[4]。中医骨伤的正骨手法是在继承和实践中不断创新发展的，也是在临床治疗中不断进行归纳总结的，然而由于明清时期多方面的限制，尚天裕教授所处的时间及损伤情况等影响，中医骨伤的正骨手法未能直接体现出切开或针具固定等方法，使得当前的临床应用受限。
2.2 时代发展对骨折复位固定有了新的要求
在我国古代，人们出行以步行、骑马、乘马车或牛车为主，住房多为低层建筑，地面硬化比例低，骨折伤少而轻。《仙授理伤续断秘方》中的切开复位、《伤科补要》中的杨木接骨的记载均是少数难以复位骨折的治法记载，也说明了复杂骨折数量较少。Huang等[5]对2020年中国创伤性骨折住院患者的流行病学研究发现，我国创伤性骨折入院率高，院内死亡率高的原因主要是跌倒和道路交通伤害。随着交通工具及道路基建的发展变化，交通事故、高处坠落伤不仅让骨折患者数量增加，而且开放伤、复杂骨折、复合伤患者数量也显著增加[6]。由于损伤能量高及老龄化等因素影响，现代骨折类型愈发复杂，与此同时，随着对骨折愈合机制、并发症及解剖知识研究的深入，手术技术、入路及内固定的改进，快速康复外科理念的提出，术后功能恢复要求的提高[7]，以及夹板固定再移位风险的担忧[8]，中医正骨八法及夹板固定的治疗方式日渐受到限制和挑战，如何适时改变以适应新的时代发展要求已成为中医骨伤科医生亟待解决的难题。
2.3 金针复位是中医正骨八法的补充和创新
目前对于正骨手法的共识是在尚天裕教授正骨十法的基础上进一步总结和归纳的手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸等八法。金针复位是在“金针拨骨”理念指导下，经孟和教授团队和古恩鹏教授团队反复思考、探索实践和整理规范总结的一种骨伤科新的微创复位技术[9]。既往称之为穿针复位，在2023年9月的穿针复位学术会议上有学者建议称之为“金针复位”，但现有的文献报道多为“穿针复位”。金针复位是在中医正骨八法的配合下，克氏针在C臂机透视下通过“弯针”“进针”“行针”“旋针”“顶针”等操作对骨折的复位方法，其兼具复位和固定的双重功能，补充了中医正骨八法中在施法力量传导不够、夹板难以固定或容易再移位的不足，可以用于单纯手法难以整复和固定骨折的治疗，是中医正骨八法与现代科技结合后的创新性方法，有望成为结合现代科技和时代发展新要求的“正骨第九法”[9-10]。
3 金针复位的作用原理
金针复位技术根源于中医的“金针拨骨”，然而当代学者用针固定居多，重视其固定作用，而忽视了其“拨骨”的复位作用。其在手法复位后的固定上原理十分简单，将数枚克氏针平行或交叉从骨折远端打入骨折近端以实现骨折稳定固定的目的。事实上，复位原理是以杠杆原理为基础[11]，以克氏针插入骨折间隙或脱位的关节间隙，以打入的骨折近端为支点，远端为着力点，术者握持的克氏针针尾为发力点进行“撬、赶、推、旋、分、合、压、拨”操作[12]，以复位骨折或脱位的方法。而对于长骨骨折的治疗中，在拔伸牵引基础上结合折顶、旋转、端挤等手法初步复位，预弯克氏针针尖从长骨的近端或远端进入骨髓髓腔，沿髓腔进针至骨折断端，根据骨折移位形态调整预弯针尖方向便于进入对侧骨折远端或近端，进入后旋转针尖依靠杠杆力复位骨折，或再次配合端挤、回旋等手法进一步纠正错位（图1）。与西医的弹性髓内钉能够维持稳定的原理相同，因克氏针预弯呈C状，在长骨骨髓腔内形成了一个抵抗形变的弹性系统，同髓腔内壁接触的距离最长可有效抵抗横向、轴向和旋转不稳定，从而使骨折复位和维持稳定[13]。
图1桡骨干骨折金针复位操作示意图
4 金针复位的优势及不足
4.1 金针复位的优势
4.1.1 损伤小
钢板内固定由于复位、钢板插入及螺钉打入等操作需要切开皮肤及皮下组织并剥离，手术创伤大。金针复位技术在手法复位配合下将克氏针穿入固定，或在复位不满意时进针撬拨、牵拉，能直接将手法复位的力直接作用于骨，或弯针穿入骨髓腔利用反向作用力复位，仅有与穿入克氏针直径大小针眼样伤口，具有出血少、软组织再损伤小、伤口愈合快、术后疼痛低的优势。创口小能够节约缝合时间，瘢痕小能增加患者特别是年轻女性和儿童的治疗接受度。郭永杰等[14]采用闭合穿针复位治疗锁骨骨折，与切开复位钢板内固定相比具有创伤小的优势。李嘉等[15]认为手法复位闭合穿针治疗旋后外旋型Ⅳ度踝部骨折创伤小，保护了骨折局部的软组织覆盖和骨折处局部血运，有利于术后恢复。
4.1.2 住院时间短
研究认为手术方式是住院时间的影响因素之一，住院时间可能与不同术式的手术时间、创伤大小、失血量等因素有关[16]。金针复位仅需要克氏针直径大小的创口即可完成手术，因其不需要切开皮肤、剥离筋肉，故有效地减少了手术时间和失血量，有利于患者减少住院时间。李朝辉等[17]采用闭合穿针技术治疗Colles骨折，与切开复位钢板内固定术相比，闭合穿针组的平均住院时间为9.78 d，明显少于切开复位钢板内骨折组的15.88 d。刘文东等[18]采用穿针撬拨复位方法治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折40例，结果显示足踝功能恢复效果与切开复位钢板内固定治疗方式相当，但可以减少约6 d的住院时间。
4.1.3 骨折愈合快
骨折愈合时间是评估治疗方式有效性的重要指标，更快的愈合能够促进患者回归正常的日常生活，减轻家庭护理负担。金针复位技术复位后骨折端获得即刻的相对稳定，体现了“动静结合”中的“静”，克氏针的弹性固定使得骨折端存在适当范围内的微动，这体现了“动静结合”中的“动”，骨折端的稳定固定是骨折愈合的前提，在复位成功的断端微动能够促进血肿区域的氧摄取，从而加快骨愈合[19]。何乐善[20]对胫腓骨下段骨折患者采用手法结合穿针撬拨复位及夹板外固定，与切开复位钢板内固定相比，手法结合穿针撬拨组约在5周时有骨痂形成，约11周骨折愈合，优于切开复位钢板内固定组的7.0周和15.0周。田乐孔[21]采用手法结合穿针复位固定治疗老年C1、C2型桡骨远端骨折，与切开复位钢板内固定相比，手法结合穿针复位固定组骨折愈合平均时间为9.62周，优于切开复位钢板内固定的11.13周。更快的愈合反映了穿针复位技术具有良好的固定稳定性，也体现了微创软组织保护和不剥离骨膜对愈合具有积极作用[22]。
4.1.4 费用低
医疗费用与住院时间、手术方式、材料及术后并发症等密切相关。采用金针复位仅需要数枚克氏针穿入骨折端翘拨复位或固定，与钢板相比费用低，且金针复位的切口小、失血少，由此可以降低感染的发生率，减少住院时间，这些均会减少患者的住院费用。谭新欢等[23]统计了手法结合穿针复位固定与切开复位钢板内固定两种术式治疗PaleyB1型跟骨骨折的住院费用，手法结合穿针复位固定组的平均花费为5213.42元，切开复位钢板内固定组为12392.87元。虽未能进一步详细比较两种材料的花费，前者但节约了一半以上的住院总费用。另一项治疗桡骨远端骨折的研究也显示，在同样功能恢复的情况下，闭合穿针方式能够平均减少4000多元的医疗费用[17]。
4.2 金针复位的不足
金针复位作为一项对当前伤科疾病类型及复位要求新变化形势下的新技术，因应用时间尚短，中医骨伤受西医钢板内固定冲击及西化趋势影响，文献报道较少。当前部分研究认为与直视下的切开复位相比，金针复位技术的难度高，对于严重粉碎的骨折、伴关节面压缩的骨折不适用该法[15]，矫正骨折的旋转移位能力不足[9]。文献也多集中在桡骨远端、踝关节、锁骨等骨折的报道，缺乏股骨干等长骨复位及固定的报道，且文献多为固定的报道，缺乏对于复位能力的研究，难以评估其撬拨复位及预弯针头后的髓内复位能力。其次，尚缺乏有限元分析或实体骨折模型的相关研究来证实复位后的固定能力。此外，当前对于金针复位的研究适用的针具均为克氏针，在术中选择合适直径的克氏针并根据需要进行预弯或折弯，虽选用灵活但仍有克氏针尾刺激皮肤、肌肉甚至针道感染等的缺点，缺少适用性强的专用针具和新材料针具。这些都需要更多的研究来评估和探讨，也是今后的研究方向。
5 小结与展望
金针复位技术根植于中医经典中的“金针拨骨”理论及历代医家对伤科疾病治疗的经验，是应对当前复杂伤科疾病及复位新要求的应病之药，是结合现代科学技术对中医正骨八法的补充和创新，扩展了中医正骨在当代骨折治疗的适用范围。其理论可行，临床研究虽少却已证实其复位和固定的双重作用，具有微创、住院时间短、费用低、骨折愈合快等优势，临床疗效确切。然而因其发展应用时间尚短，临床使用较少且缺乏对四肢长骨的应用报道，也缺乏专用针具、复位及固定效果的评估。今后，要在保证良好复位的前提下，应用新材料或涂层制造金针复位的专用针具减少软组织感染风险，探究其在四肢长骨治疗和如何解决并纠正旋转移位，以及力学评估等方向做更多的研究工作，积极地结合现代科学的优势，让中医骨伤在传承中创新发展，不断扩大中医骨伤的治疗适应证和临床服务能力。