摘要
目的：观察不同剂量右美托咪定（Dex）用于剖宫产术中镇静，及其复合舒芬太尼用于术后镇痛对产妇和新生儿的影响。方法：选择单胎、足月、ASA II级、18～45岁，拟择期腰硬联合麻醉下行剖宫产术的孕妇90例，随机分为3组（n=30），胎儿娩出后，母体分别于5 min内静脉泵注Dex 0.4 μg/kg（D1组）、Dex 0.6 μg/kg（D2组），随后分别以0.4 μg/(kg·h)和0.6 μg/(kg·h)速率持续泵入至缝合脂肪层；对照组（C组）给予等量生理盐水。缝皮时连接静脉自控镇痛泵（PCIA），D1组为Dex 100 μg+舒芬太尼100 μg、D2组为Dex 200 μg+舒芬太尼100 μg、C组舒芬太尼100 μg，均以生理盐水稀释至100 mL。记录产妇入室时（T1）、胎儿娩出后（T2）、手术结束时（T3）、产后12 h（T4）、产后36 h（T5）时的血压、心率；记录新生儿阿普加（Apgar）评分、新生儿行为神经测定（NBNA）评分；记录T3-T5各时点产妇的视觉模拟疼痛（VAS）评分（VAS）、警觉/镇静观察（OAA/S）评分、术后自控镇痛频率；记录产妇第一次泌乳时间及排气时间、术后36 h总睡眠时间，采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估产妇术后6周内抑郁倾向，记录产妇不良反应发生率及对麻醉的满意度。结果：T4、T5时D2组心率低于C组（P<0.05）。T3、T4时D1、D2组OAA/S评分低于C组（P<0.05）。T4、T5时D1、D2组VAS评分低于C组，且D2组VAS评分低于D1组（P<0.05）。三组新生儿NBNA评分无统计学差异（P>0.05）。D1、D2组术后频繁按压自控镇痛泵率低于C组（P<0.05）。与D1组和C组相比，D2组产妇第一次泌乳时间及排气时间较早，总睡眠时间长，EPDS评分低，产妇满意度高（P<0.05）。D1、D2组恶心及呕吐发生率低于C组（P<0.05），三组其他不良反应发生率无显著差异（P>0.05）。结论：Dex可安全用于腰硬联合麻醉下剖宫产术中镇静，并达到满意的镇静程度；Dex 200 μg复合舒芬太尼100 μg用于剖宫产术后镇痛，可提升镇痛效果，有利于产妇提前泌乳及排气，增加睡眠时间，降低产后抑郁发生风险，提高产妇总体满意度，对新生儿早期行为神经能力无不良影响。
Abstract
Objective The aim of this subject was to evaluate the effect of different doses of dexmedetomidine (Dex) on intraoperative sedation and combined with sufentanil on analgesia after cesarean section, then to observe the impact on maternal and infants. Methods Ninety monocyesis of American Society of Anesthesiologist physical status II, aged 18-45 year, scheduled for elective cesarean section under spinal anesthesia. They were divided into group D1, group D2, and group C randomly (30 patients in each group). Groups D1 and D2 were pumped load dose of Dex after delivery respectively (group D10.4 μg/kg, group D20.6 μg/kg), then maintained with Dex until the fat layer is closed [group D10.4 μg/(kg·h), group D20.6 μg/(kg·h)], group C was given the same amount of normal saline, all the puerperas were taken for controlled intravenous analgesia during the suture (group C was used sufentanil 100 μg, group D1 was used sufentanine 100 μg combined with Dex 150 μg, and group D2 was used sufentanil 100 μg combined with Dex 200 μg, 100 mL postoperative anglgesia pump). Record the blood pressure and heart rate of maternal, included T1 (baseline), T2 (after delivery), T3 (at the end of surgery), T4 (12 h after surgery), T5 (36 h after surgery), record Apgar score of neonatal (1 min and 5 min), 12 and 36 h of Neonatal Behavioral Neurological Assessment score (NBNA). The visual analogue scale (VAS) and observer's assessment of alterness score (OAA/S) were applied to evaluate pain degree and sedation scores (include the time of T3, T4, T5), record the rate of analgesic pump pressing frequently, the total sleep time of 36 h after surgery were recorded, meanwhile, mother's lactation and exhaust time were recorded too, the incidence of adverse reactions were also recorded, the 6-week postpartum depression score was recorded using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Results Compared to group C, the rate of heart at T4 and T5 were lower in group D2 (P<0.05). The OAA/S scores in groups D1 and D2 at T3 and T4 were lower than those in group C (P<0.05). Patients in group study had a significantly lower VAS scores than control group, and that scores of group D2 was lower than group D1 (P<0.05). There was no statistical difference in NBNA scores among the three groups (P>0.05). The proportion of frequent postoperative analgesic pump presses in groups D1 and D2 was significantly lower than that in group C (P<0.05). Compared to the other groups, puerperas in group D2 had earlier first lactation and exhaust time, longer total sleep time, low EPDS score, and high maternal satisfaction (P<0.05). The incidence of nausea and vomiting was lower in Groups D1 and D2 than that in Group C (P<0.05), and the incidence of other adverse reactions was not significantly different among the three groups (P>0.05). Conclusion Dex can be safely used for sedation during spinal-epidural anesthesia, then provide satisfactory sedative effect. Dex 200 μg compound sufentanil 100 μg was used for postoperative analgesia after cesarean section, which can improve the analgesic effect, facilitate premature lactation and exhaust, increase sleep time, reduce the risk of postpartum depression, and improve the overall maternal satisfaction, and there were no bad effect of neonatal behavioral ability for infants.
Keywords
椎管内麻醉下实施剖宫产时，一般不建议常规给予镇静药物。然而，部分产妇术前存在紧张、焦虑情绪，且不能耐受手术牵拉和子宫收缩药带来的不良反应，此时适当的镇静有利于降低产妇的应激反应，使产妇感觉更舒适。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）具有镇痛、镇静、抗焦虑、减少血流动力学波动等优势，用于椎管内麻醉术中镇静时患者可自然安睡，是目前常用的静脉辅助药物[1-2]。术后疼痛会增加产妇抑郁等不良情绪的发生率，影响睡眠质量、乳汁分泌，不利于产妇恢复；阿片类药物自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous anglgesia，PCIA）是剖宫产患者常用的术后镇痛方法，但其恶心、呕吐、瘙痒、延迟排气等不良反应常会延缓患者的恢复[3-4]。研究表明Dex复合阿片类药物用于术后镇痛可降低不良反应发生率，提高镇痛效果和患者的满意度[5-6]。然而，Dex用于剖宫产术中如何实施镇静，以及其用于术后镇痛对产妇恢复和新生儿的影响，目前尚不十分明确。本研究拟观察不同剂量Dex静脉泵注在椎管内麻醉剖宫产中的镇静、镇痛效果，同时评价右美托咪定复合舒芬太尼用于PCIA时对产妇泌乳、排气、睡眠、抑郁以及对新生儿大脑功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2022年7月—2024年6月于天津市中心妇产科医院行腰硬联合麻醉下剖宫产的产妇90例，足月单胎、美国麻醉医师协会（ASA）分级为II级、年龄18~45岁，产妇签署知情同意书。排除标准：急重症高血压、心动过缓、合并其他严重系统性疾病；胎儿窘迫、胎儿心脏畸形；已知对Dex或本研究其他相关药物过敏。本研究经本院伦理委员会批准（批准号：2022KY046）。
1.2 样本量估算
使用PASS 15.0软件估算样本量，根据预试验结果，产妇术后12 h的VAS评分均数三组分别为（5.2±1.4）分、（4.5±0.8）分、（3.8±1.0）分，三组样本量按1∶1∶1平行设计，设定检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.9，计算样本总量为81例，考虑到10％的失访率，最终纳入样本总量为90例。按随机数字表法分为三组：对照组（C组）、Dex 0.4 μg/kg组（D1组）和Dex 0.6 μg/kg 组（D2组），每组各30例。
1.3 麻醉方法
产妇入室后监测生命体征，常规吸氧。所有产妇于L2-3或L3-4椎间隙行腰硬联合麻醉，予以0.5%罗哌卡因2～3 mL，硬膜外置管3～5 cm，调节麻醉平面至T6。缝皮时连接静脉自控镇痛泵，术毕所有产妇拔除硬膜外导管。
1.4 手术后处理
胎儿娩出后，母体静脉泵注Dex（D1组0.4 μg/kg、D2组0.6 μg/kg，5 min泵注完毕），继而D1组和D2组分别以0.4 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）速率持续泵入Dex至缝合脂肪层，C组以同样方法泵入生理盐水。缝皮时连接PCIA（D1组为Dex 100 μg+舒芬太尼100 μg，D2组为Dex 200 μg+舒芬太尼100 μg、C组为舒芬太尼100 μg，均以生理盐水稀释至100 mL），自控容量4 mL/次、泵速4 mL/h，锁定时间15 min。
1.5 观察指标
1）记录产妇入室时（T1）、胎儿娩出后（T2）、手术结束时（T3）、产后12 h（T4）、产后36 h（T5）的血压、心率。2）记录产妇T3、T4、T5时的视觉模拟疼痛（VAS）评分（0分表示完全无痛，10分表示剧烈且难以忍受的疼痛）、警觉/镇静观察（OAA/S）评分（5分：对正常语调的呼名反应迅速；4分：对正常语调的呼名反应迟钝；3分：仅对大声呼名有反应；2分：仅对轻推或推动有反应；1分：深度睡眠）、频繁按压自控镇痛泵率（偶尔：<5次；常常：5~10次；频繁>10次）。3）记录产妇第一次泌乳、排气时间，36 h总睡眠时间，采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估产妇术后6周内的抑郁情况（EPDS总分为30分，分越高表明产妇抑郁风险越高）。4）记录产妇恶心、呕吐、寒战、瘙痒等不良反应发生率及产妇对麻醉的满意度（包括麻醉效果、产妇舒适性、睡眠情况、术后疼痛级别、不良反应程度五项，分为不满意、尚可、很满意共3个等级，每项2分，满分10分，<3分为不满意，3～6分为尚可，>6分为很满意）。5）记录新生儿1 min及5 min的阿普加（Apgar）评分（呼吸、肌张力、肤色、心率、反射每项各2分，总分10分）、T4和T5时的新生儿行为神经测定（NBNA）评分（反映新生儿的大脑功能状态，总分40分，>35分为正常）。
1.6 统计学分析
运用SPSS 23.0进行统计学分析，计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料以例（%）表示，比较采用Fisher精确检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组产妇一般资料比较
三组产妇年龄、体质量指数（BMI），孕周，瘢痕子宫、妊娠期高血压及糖尿病患者额比例、手术时间无统计学差异（P>0.05），见表1。
表1三组产妇一般情况比较
2.2 三组产妇血压、心率比较
三组产妇各时点血压相比无统计学差异（P>0.05），T4、T5时D2组心率低于C组，有统计学差异（P<0.05），见表2。
表2三组产妇各时点血压、心率变化
注：a与C组相比，P<0.05
2.3 三组产妇镇痛、镇静评分比较
T4、T5时D1及D2组产妇VAS评分低于C组，且D2组低于D1组（P<0.05）；T3、T4时D1及D2组产妇OAA/S评分低于C组（P<0.05）；D1、D2组频繁按压自控镇痛泵率明显低于C组（P<0.05），见表3。
表3三组产妇术后VAS评分、OAA/S评分、频繁按压自控镇痛泵率比较
注：a与C组比较，P<0.05；b与D1组比较，P<0.05
2.4 三组产妇不良反应发生率比较
与C组比较，D1、D2组的产妇恶心及呕吐发生率低（P<0.05），见表4。
表4三组产妇术后不良反应发生率比较
注：a与C组比较，P<0.05
2.5 三组产妇术后泌乳、排气、睡眠时间及抑郁评分比较
与D1组和C组比较，D2组产妇产后第一次泌乳时间、排气时间较早，总睡眠时间长，EPDS评分低，产妇满意度高（P<0.05），见表5。
表5三组产妇产后第一次泌乳、排气、睡眠时间及抑郁评分和产妇满意度比较
注：a与C组比较，P<0.05；b与D1组比较，P<0.05
2.6 三组新生儿评分比较
三组新生儿1 min及5 min的Apgar评分无统计学差异、产后12 h及36 h的NBNA评分无统计学差异（P>0.05），见表6。
表6三组新生儿指标比较
3 讨论
如何减轻产后疼痛、加速术后康复一直是临床医生关注的热点。Dex特异性作用于肾上腺素α2 受体，发挥镇静、镇痛、抗交感、抗焦虑等作用。本研究发现，右美托咪定可以安全用于剖宫产术中及术后镇静镇痛，并且能够提供满意的效果，对新生儿无不良影响。
椎管内麻醉是剖宫产术最常用的麻醉方式，当产妇紧张、焦虑时应激反应增加，诱导炎性物质的分泌，导致产妇对疼痛的敏感阈值下降，增加不愉快体验。因此，给予此类患者术中辅助镇静、镇痛是必要的。有研究表明椎管内麻醉辅以应用镇静药物对稳定麻醉期间患者血流动力学稳态以及术后镇痛管理具有积极的临床意义[7]，然而，如何选择合适的药物尚无统一定论。Dex对呼吸抑制轻微，镇静状态下脑电图与非快速动眼睡眠期类似，可随时唤醒。本研究中，胎儿娩出后，观察组母体分别静脉泵注Dex 0.4 μg/kg、0.6 μg/kg，随后分别以0.4 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）速率持续泵入，术中两组均可提供满意的镇静效果，且对血压、心率无显著影响。
剖宫产术后镇痛方法包括口服非甾体类镇痛药、鞘内注射吗啡、腹横筋膜阻滞、PCIA等。腹横筋膜阻滞在剖宫产术后镇痛方面的效果虽确切，但是其并不优于鞘内吗啡注射[8]；同时，虽然硬膜外持续镇痛效果优于静脉镇痛，但其硬膜外使用阿片类药物皮肤瘙痒发生率要高于静脉应用。已有研究报道Dex复合硬膜外镇痛可以获得良好的镇痛效果，并降低术后恶心、呕吐、瘙痒的发生率，其用于辅助硬膜外分娩镇痛时可以降低产妇产后抑郁发生的风险；然而，椎管内使用Dex是否具有神经毒性尚无定论，且硬膜外镇痛仍存在导管脱位或滑脱的风险；相较而言，PCIA操作简便、起效快，适用范围较广，更便于产妇早期下床活动和照顾婴儿，兼顾了患者舒适度及安全性，临床应用广泛[9]。Dex具有中度镇痛作用、且呈非剂量依赖性[10]，有研究表明Dex用于术后镇痛可提高痛阈[11]；同时，通过持续泵注获得稳定的镇痛效果。本研究中，观察组母体术中分别泵入相应剂量的Dex，而后使用PCIA；结果显示，Dex复合舒芬太尼可以降低患者术后VAS评分及自控镇痛频率，且D2组优于D1组；这表明Dex给予负荷剂量后持续泵注，而后复合舒芬太尼术后静脉自控镇痛，能够提供良好的镇痛效果，并且Dex 200 μg复合舒芬太尼镇痛效果更优。
剖宫产术中牵拉刺激、子宫收缩药物及阿片类药物的应用都可能导致产妇恶心、呕吐的发生[12]；同时，产妇紧张、疼痛等会减少多巴胺及泌乳素的分泌，从而影响乳汁分泌[13]，延缓术后恢复。多数研究显示剖宫产术中椎管内麻醉辅以Dex镇静，同时使用Dex PCIA可以降低不良反应发生率、缩短第一次泌乳时间，术后6周转为纯母乳喂养的时间更短，可以改善睡眠质量，降低抑郁情绪的发生[14-17]。本研究中Dex组术后恶心、呕吐的发生率低于对照组；且D2组与其他组比较，产妇第一次泌乳及排气时间较早、总睡眠时间长、抑郁评分低，同时产妇满意度高；这表明Dex 0.6 µg/kg用于剖宫产术中镇静，及Dex 200 μg复合舒芬太尼100 μg用于PCIA可以促进哺乳、早期胃肠道恢复，提高睡眠质量，且可以降低产妇产后抑郁发生的风险，体验感更好。
NBNA评分是从行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射及一般估价五个部分全面反应新生儿大脑的功能状态[18]，本研究中Dex组新生儿术后12 h及36 h的NBNA均在正常范围内，说明Dex可安全用于剖宫产，通过乳汁对新生儿的早期智力、行为能力影响很小。但本研究也存在一定的局限性：EPDS评分具有主观性，还需更完善的抑郁评价表；Dex乳汁中含量如何，需要进一步的明确及分析。
综上所述，Dex可安全用于腰硬联合麻醉下剖宫产术中镇静，并达到满意的镇静程度。Dex 200 μg复合舒芬太尼100 μg用于剖宫产术后镇痛，可提升镇痛效果，有利于产妇提前泌乳及排气，增加睡眠时间，降低产后抑郁发生风险，提高产妇总体满意度，对新生儿早期行为神经能力无不良影响。