摘要
目的：研究芪参还五胶囊联合穴位贴敷对中重度肘管综合征术后尺神经及手功能恢复的临床疗效。方法：选择2022年8月—2024年8月在河北省沧州中西医结合医院行尺神经松解术治疗的100例中重度肘管综合征患者，采用随机数字法分为观察组和对照组，每组各50例。对照组使用甲钴胺片治疗，观察组于术后给予甲钴胺片加用芪参还五胶囊联合穴位贴敷治疗。治疗3个月后，比较两组患者的尺神经运动传导速度、环小指两点辨别觉、拇示指正向捏力、拇示指侧方捏力和握力。结果：观察组患者尺神经运动传导速度高于对照组[（46.06±8.04）m/s vs （42.28±8.22）m/s]；环指、小指两点辨别觉数值低于对照组[（12.04±2.54）mm、（12.06±2.17）mm vs （13.24±2.82）mm、（13.14±3.15）mm]；拇示指正向捏力强于对照组[（5.33±2.07）N vs (4.56±1.66)N]；拇示指侧方捏力强于对照组[(6.18±2.10)N vs (5.29±1.69)N]；握力强于对照组[(28.15±6.02)N vs (25.09±7.56)N]，且观察组总体优良率高于对照组（96% vs 84%），差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：芪参还五胶囊联合穴位贴敷可促进肘管综合征患者术后手部感觉及运动功能恢复，具有较好的临床疗效。
Abstract
Objective To investigate the clinical efficacy of Qishen Huanwu Capsules combined with acupoint application in the recovery of ulnar nerve and hand function after surgery for moderate to severe cubital tunnel syndrome. Methods 100 patients with moderate to severe cubital tunnel syndrome who underwent ulnar nerve release surgery at Cangzhou Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine in Hebei Province from August 2022 to August 2024 were randomly divided into an observation group and a control group, with 50 patients in each group. The control group was treated with mecobalamin tablets, while the observation group was treated with mecobalamin tablets combined with Qishen Huanwu capsules and acupoint application after surgery. After 3 months of treatment, the ulnar nerve motor conduction velocity, two-point discrimination sensation of the ring little finger, positive pinch force of the thumb index finger, lateral pinch force of the thumb index finger, and grip force were compared between the two groups of patients. Results The ulnar nerve motor conduction velocity in the observation group was higher than that in the control group [(46.06±8.04)m/s vs (42.28±8.22)m/s]; The discrimination values of the ring finger and little finger were lower than those of the control group [(12.04±2.54)mm, (12.06±2.17)mm vs (13.24±2.82)mm, (13.14±3.15)mm]; The positive pinching force of the thumb index finger was stronger than that of the control group [(5.33±2.07)N vs (4.56±1.66)N]; The lateral pinching force of the thumb index finger was stronger than that of the control group [(6.18±2.10)N vs (5.29±1.69)N]; The grip strength was stronger than that of the control group [(28.15±6.02)N vs (25.09±7.56)N], and the overall excellent and good rate of the observation group was higher than that of the control group (96% vs 84%), with statistical significance (P<0.05). Conclusion The combination of Qishen Huanwu capsules and acupoint application can promote postoperative sensory and motor function recovery in patients with cubital tunnel syndrome, and has good clinical efficacy.
肘管综合征是由于尺神经于肘管处受到卡压而引起小指及环指尺侧半麻木不适、感觉异常甚至手内在肌萎缩的一种疾病，会对日常生活造成一定的影响。人们日常生活中对于肘管综合征认识及对疾病的重视度不足，导致就诊时往往处于中重度状态，需要手术治疗。临床实践表明，尺神经松解术对于解除肘管综合征患者尺神经卡压具有良好的效果[1]，但是部分患者行尺神经松解术后仍存在诸多问题，如神经外膜与周围组织形成瘢痕粘连、尺神经局部供血不足、尺神经半脱位等[2-3]。导致术后部分患者手部仍麻木不适、抓取无力，甚至出现肘部疼痛肿胀、屈伸活动受限、肌肉萎缩加重等并发症，严重影响患者的生活质量。本研究选取中重度肘管综合征患者，对其行尺神经松解术，并于术后口服芪参还五胶囊联合穴位贴敷治疗，取得较好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 样本量计算
根据顾玉东在《腕管综合征与肘管综合征的临床分型现状与建议》[4]中的肘管综合征功能评分，评估观察组与对照组，假设两种处理的标准差相等，设定显著性水平α＝0.05，第二类错误概率β=0.10，确保能够检测到的两组间增长差异达到其标准差的70%。采用以下公式计算总体样本量：A=（μα+μβ）2，B=δ/σ，N1=N2=2（A/B）2+1/4μα2。考虑到可能存在脱落病例，将样本量扩大10%，最终计算所得本研究的总样本量为100例。
1.2 一般资料
纳入2022年8月—2024年8月来自河北省沧州中西医结合医院手显微外科病区，符合中重度肘管综合征诊断标准且中医辨证为气血两虚夹瘀型的100例患者。采用随机数字法分为观察组和对照组两组，每组各50例，两组年龄、性别、病程、病位均无统计学差异（表1）。本研究符合《赫尔辛基宣言》并已通过本院伦理委员会审批通过（批件号：2020-KY-037.1）。
1.3 诊断及纳入排除标准
1.3.1 诊断标准
西医诊断符合《手外科学》[5]中肘管综合征诊断标准，且根据顾玉东院士在《腕管综合征与肘管综合征的临床分型现状与建议》[4]中的肘管综合征分级标准诊断为中重度肘管综合征，中医按照按《中医病证诊断疗效标准》[6]分型为气血两虚夹瘀型。
表1两组患者一般资料比较
1.3.2 纳入标准
1）临床表现符合“肘管综合征”中医及西医诊断标准。2）年龄30～70岁。3）中、重度患者同意手术治疗者。4）依从性良好，能够积极配合治疗及后续可随访者。
1.3.3 排除标准
1）合并除“肘管综合征”以外的其他可导致尺神经病变的疾病。2）正在接受其他相关手术治疗的患者。3）合并其他基础疾病，如心、肝、肾功能不全的患者。4）哺乳及妊娠期的妇女。5）怀疑有酒精或其他药物滥用病史的患者。
1.4 手术方法
两组患者均行尺神经松解术，手术方法为：患者臂丛麻醉满意后，仰卧于手术台上，上肢外展位，上臂绑缚充气型止血带，术区常规消毒，铺无菌单。上肢驱血后用止血带，压力为250 mmHg。于肘关节内侧肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间沿上臂长轴作切口，长约3～5 cm，依次切开皮肤及皮下组织，切开筋膜层、弓状韧带，肘管综合征患者一般可见弓状韧带处尺神经明显压痕，两端膨大，松解尺侧腕屈肌肱骨和尺骨头，向近端松解至Struthers弓近端。于神经外膜下注射地塞米松磷酸钠注射液，用解剖刀充分松解尺神经外膜。被动屈伸肘部，观察尺神经位置，若位置良好，松止血带，电刀充分止血，生理盐水冲洗切口，可吸收缝合线缝合切口，放置一枚负压引流管，无菌敷料包扎伤口，石膏外固定肘部于屈曲130°。
1.5 其他治疗
对照组患者术后口服甲钴胺片（国药准字：H20143107）0.5 mg/次，3次/d，术后第2天换药观察伤口，术后第3天拆除引流管，术后半个月拆除缝合线，石膏外固定持续1个月，然后逐步进行肘部功能锻炼。观察组在对照组基础上，于术后第2天加用口服芪参还五胶囊并外用穴位贴敷联合治疗。芪参还五胶囊：口服，2粒/次，3次/d。穴位贴敷治疗：分别贴敷于两侧合谷、曲池、肩髃、足三里、三阴交、血海诸穴，每次贴敷6～8 h，1次/d，每治疗6 d间隔1 d。
1.6 临床疗效评价标准
于术前及术后3个月测量两组患者的尺神经运动传导速度、环小指两点辨别觉、拇示指正向捏力、拇示指侧方捏力及握力，并根据Wilson-Krout评价标准进行疗效评价。
1.6.1 尺神经运动传导速度
使用丹迪肌电图检测仪进行检测，患者取仰卧位，于腕部、肘上、肘下进行针刺，于小指展肌记录尺神经运动传导速度。记录肘上、肘下传导速度时，嘱患者屈肘约90°。
1.6.2 环指、小指两点辨别觉
患者手平放于桌面，用Jamar两点辨别觉测量仪，先在健侧演示操作过程，后测量患侧，嘱患者闭眼，测试从20 mm开始，根据患者回答缩减距离，一点和两点随机交替检测。
1.6.3 拇示指正向捏力及侧方捏力比较
使用Jamar机械式捏力计进行测量，正向捏力即拇指指掌正对示指指掌进行捏压，侧方捏力测试即拇指指掌正对示指指侧进行捏压。正向与侧方分别测量3次，取平均值作为最终结果。
1.6.4 握力
使用Jamar数码式握力计进行测量，测量3次取平均值作为最终结果。
1.6.5 Wilson-Krout评价临床疗效
当患者患肢感觉和运动功能近乎正常时，可评为“优”等级；当患者患肢症状基本消失，仅局部遗留部分感觉异常时，可评为“良”等级；当患者患肢症状较术前改善，但遗留永久性的运动功能及感觉障碍时，可评为“可”等级；当患者患肢症状无改善或症状加重时，评为“差”等级。
1.7 统计学方法
运用SPSS 25.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（）表示，样本符合正态分布、方差齐者，组内比较采用自身配对t检验，组间比较采用两样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者尺神经运动传导速度比较
术前，两组患者尺神经运动传导速度比较无显著差异（P>0.05），术后3个月，两组患者尺神经传导速度均明显高于术前，且观察组患者尺神经传导速度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组患者尺神经运动传导速度比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.2 两组患者环指、小指两点辨别觉比较
术前，两组患者环指、小指两点辨别觉比较无显著差异（P>0.05），术后3个月，两组的两点辨别觉数据均低于术前，且观察组患者两点辨别觉数据明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组患者治疗前后环、小指两点辨别觉比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组患者拇示指正向捏力及侧方捏力比较
术前，两组患者拇指正向捏力及侧方捏力比较均无显著差异（P>0.05），术后3个月，两组患者拇指正向捏力及侧方捏力均高于术前，且观察组患者拇指正向捏力及侧方捏力明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组患者治疗前后拇示指正向捏力及侧方捏力比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.4 两组患者握力比较
术前，两组患者握力比较无显著差异（P>0.05），术后3个月，两组握力均明显大于术前，且观察组患者握力明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组患者治疗前后握力比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.5 两组疗效比较
根据Wilson-Krout评价标准，观察组患者优良率（96%）大于对照组患者（84%），差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
表6两组疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05
3 讨论
肘管综合征是肘部尺神经由于各种因素受到卡压而引起手部感觉及运动功能障碍的一种疾病[7]。患者临床主要表现为环指尺侧半、小指和手背尺侧皮肤感觉异常，小指对掌无力和手指内收、外展不灵活。出现小鱼际肌、骨间肌萎缩、“爪形手”畸形、Tinel征、Froment征、Wartenberg征、屈肘试验、夹纸试验等阳性体征。有时可严重影响患者的日常工作与生活，急需寻求相应治疗以缓解不适感。该疾病的病因与肘管局部解剖特点、肘关节的反复屈伸活动、肘关节外伤骨折后的创伤反应、畸形愈合、骨质增生、骨关节炎、肘管内肿物及其他全身性疾病有关[8-9]。
《肘管综合征中西医诊疗专家共识》中指出[10]：病程3个月以内的轻度肘管综合征患者，可采用保守治疗。对中、重度肘管综合征患者，在采用手术治疗时可联合应用中药、西药、针灸及推拿等非手术疗法。保守治疗方式包括：口服营养神经药物、支具固定、脉冲电磁场、经皮神经肌肉电刺激、分米波辐射治疗等。同时可联合口服中药如黄芪桂枝五物汤、复荣通脉胶囊等、针刺相关穴位、推拿等中医药治法协助治疗。手术治疗方式主要有：尺神经松解术、尺神经松解前置术及肱骨内上髁切除术三大类，但对于手术方式的选择尚未统一[11]。其中，尺神经松解术是被采用较多的术式[12]。术中作小切口切开肘管后，可见尺神经于肘管处明显受压，卡压最严重部位明显凹陷变细，两端梭形膨大。患者尺神经受压程度不同，临床表现也各有差异。行尺神经松解术后，物理解除尺神经于肘管部位的卡压，大部分患者手部感觉功能明显改善，但有部分患者已经出现肌肉萎缩，后期如何恢复尺神经支配区的手部肌肉力量及精细感觉、运动功能仍是当前治疗的瓶颈，尚无更好的方法。张晓丽等[13]收治100例肘管综合征患者，行尺神经筋膜前置术后，给予复荣通脉胶囊联合甲钴胺治疗，结果显示对患者手部感觉及功能恢复具有较好的临床疗效；吴青等[14]采用针刺联合口服甲钴胺的方法对肘管综合征术后患者进行治疗，结果示尺神经功能恢复效果较好；王萍等[15]对肘管扩大成形术后患者应用甲钴胺联合黄芪桂枝五物汤治疗，结果示上肢功能改善明显。
肘管综合征患者肢体筋脉迟缓、肌肉弛纵瘫痪、脉涩而紧，病因病机实为内虚血亏、血痹、脉络阻滞[16]，在中医学归属于“痿痹病”的范畴。患者病久，正气耗伤、气血亏损、肝肾不足，气机运行不利、气血失和导致经脉痹阻，脏腑经络失荣，“不通则痛”亦“不荣则痛”。患者行尺神经松解术后，手术创伤加重气血亏耗，同时伤于营血，血液溢于脉外，散于筋骨关节，而成血瘀。故“肘管综合征”患者术后以气血两虚夹瘀型最为多见。结合上述病机，“肘管综合征”的治疗应以补益正气、益气养血、活血化瘀为主，可辅以行滞通络、濡养脏腑，共奏补益气血，化瘀行滞，推动气血运行之功。补阳还五汤由黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归尾、地龙组成，具有补气活血、通经活络的作用，现代研究表明，补阳还五汤能有效营养神经、促进神经元生长发育及受损神经恢复[17]。其君药黄芪养血活血、行滞通络，具有抗炎、抗菌、抗肿瘤、增强免疫力、调节机体代谢与血糖、保护内脏及神经系统的作用[18]。芪参还五胶囊为河北省沧州中西医结合医院的院内制剂，由补阳还五汤加蜈蚣、全蝎、冰片、丹参等药物组成，黄芪、丹参、当归尾加川芎、赤芍、桃仁、红花共同补气生血，使血脉充盈、气旺血行、瘀去络通、气机通畅，再加冰片、地龙、水蛭、全蝎增其通经活络之功，诸药合用，可缓解患者因气虚、血虚、血滞而导致的肢体麻木不适、皮肉筋骨疼痛、关节活动不利等症状。相关研究说明，芪参还五胶囊对于尺神经术后手内部肌肉的功能恢复具有较好效果，疗效确切[19]。穴位贴敷同样为院内制剂，取肉桂、当归、丹参、川芎、赤芍、桃仁、地龙、红花、冰片、小茴香等药研粉加姜汁调配而成，贴敷至合谷、曲池、肩髃、足三里、三阴交、血海等穴位。当归、丹参、川芎、桃仁、红花共同行气通络、活血化瘀，肉桂、小茴香温经通脉、散寒止痛；地龙、冰片药性走窜，可增其通经活络之功。研究表明，穴位贴敷通过刺激穴位对机体进行调节，使机体阴阳趋于平衡；药物的有效成分进入体循环，也可对机体产生一定强度的药理效应，并激活免疫细胞、调节炎症因子等[20-21]。《素问·痿论》曰：“······论言治痿者独取阳明······” 所以，穴位贴敷治疗中，选穴以阳明经穴位为主。选取手阳明大肠经上合谷、曲池、肩髃，以及足阳明胃经上足三里穴。且阳明经为多气多血之经，诸穴合用，可调气活血、通经活络、舒筋利节。加足太阴脾经之三阴交、血海，共奏补益脾胃之气、化生气血、补益肝肾、益精养血、濡养筋脉之功。芪参还五胶囊加穴位贴敷联合应用，内外兼施，在内益气养血、濡养脏腑；在外活血化瘀、通经活络，使瘀血去则新血生，气血充足，脏腑得以濡养，水精四布，五经并行，则筋脉肌肉得以恢复。但本研究仍存在许多不足之处：1）随访时间相对较短，缺乏对试验者的长期随访与数据测量，无法反映其长期疗效；2）缺乏对肘管综合征患者尺神经病理情况的直接研究，缺乏更多反映尺神经变化的客观指标；3）本研究要求患者口服中药并进行穴位贴敷时间长达3个月，在无明确监督情况下，患者自身可能难以坚持完成。
综上所述，口服芪参还五胶囊联合穴位贴敷可提高尺神经运动传导速度，对患者术后尺神经及手部感觉及运动功能恢复具有较好的临床疗效。