混合痔外剥内扎术即开放式痔切除术，1919年由Miles提出，并于1937年由Milligan和Morgan进行改良，被称为Milligan-Morgan术式，至今为止该术式仍为混合痔的经典术式[1-2]。近年来，随着肛垫学说的提出，手术的目的已由多切除痔组织转变为将脱垂的肛垫组织复位，从而尽可能保留肛垫结构[3]。外剥内扎术存在术后创面开放、愈合缓慢、肛门疼痛剧烈、肛门坠胀及肛缘水肿明显等并发症[4]。为了减少术后并发症，临床学者持续针对外剥内扎术进行优化改良，经总结可分为术式优化、器械或材料优化以及术式联合优化这三类。
1 术式优化
1.1 保留齿线
齿线区是高度特异化的感觉神经终末组织带，是肛门神经反射及肛门自制功能的重要组成部分，保留齿线区组织对于排便生理有着重要意义。柳青等[5]、李刚等[6]、贺平等[7]提出“保留齿线外剥内扎术”，操作时内痔结扎与外痔剥离相互独立。贾小强等[3]、徐春艳等[8]、李佳兴等[9]提出“高悬低切术”，将混合痔分为内痔、外痔及中痔，缝扎内痔时将痔核及上方1 cm处痔上黏膜一起结扎，外痔仅切除肛缘以外的部分，保留内外痔之间的中痔，以环状保留肛管皮肤。此类改良术式可缩短创面愈合时间及术后疼痛持续时间，降低术后肛门失禁及便秘风险。
1.2 悬吊肛垫
1975年Thomson提出肛垫学说，认为痔区组织在肛门自制功能中具有重要作用[10]。1994年Loder在此基础上提出肛垫下移学说，更全面地解释了痔的发病机制，并认为恢复肛垫正常生理位置是其治疗关键[11]。众多学者据此引入悬吊肛垫复位理念进行术式优化[12]。贾小强等[3]提出的“高悬低切术”通过结扎痔核及其上方1 cm处痔上黏膜从而上提肛垫。杜川林等[13]、胡鹏等[14]提出“小V形切口Treitz肌保存术”，保留更多肛垫组织内正常Treitz肌，在恢复肛垫正常形态及降低术后复发率方面有明显优势。同时因为保留更多Treitz肌层中微血管，创面血供及静脉回流影响较小，可有效减轻术后水肿及疼痛。
1.3 分段处理
Ⅲ、Ⅳ度混合痔痔核体积较大、分界不清，严重时可呈环状，如彻底切除痔组织，易引起剧烈疼痛及肛门狭窄。若为保护肛门功能而过多保留皮桥，则可能导致痔体残留，且术后水肿明显。因此彻底切除痔组织与保护肛门功能常难以权衡。李昕等[15]提出“横分纵扎术”，将较大外痔（超过3个点位相连）从中间切开横分，向上游离至齿状线上0.5 cm后连同对应内痔基底分别行结扎切除，对于纵向轴长≥2 cm的较大内痔痔核，作纵“8”字结扎，术后痔体残留及术后疼痛均能得到有效改善。周丽等[16]提出“分段结扎”理念，将较大痔核分成4~6段于不同平面结扎，同时保留3条宽度≥0.5 cm的黏膜，在减少术后并发症等方面有明显优势。
1.4 切口改良
张兆明等[17]将切口优化为“∝”形，剥离外痔达齿线时收口最小，过齿线后再展开至平行呈“U”形，在术后便血、疼痛、创缘水肿、肛门溢液、肛周皮赘及治愈率等方面均有改善。姚健等[18]做外痔切口时根据外痔形状向肛管作“V”、“W”、“∧”或梯形皮肤切口，术后肛门光滑度明显优于传统切口。谢亚锋等[19]选择菱形切口，外痔切口稍大，肛缘内切口迅速缩小，最大限度保留肛管皮肤，预防了肛门狭窄，从而保护了肛门功能。
1.5 皮桥整形缝合
混合痔术后开放性创面易受到粪便和换药刺激，引起疼痛、出血及创缘水肿等并发症，也可能出现愈后肛缘不平整、肛门外观形态改变等问题。陈龑等[20]用“3-0”号可吸收线弧形对位连续缝合皮肤，可有效预防肛门狭窄，同时利用可吸收材料的无抗原性及无致热性等优势，减少肛门瘢痕或硬结的形成，使外表更为美观，缩短了切口愈合时间。姚健等[18]、陈旭渊等[21]将皮瓣转移修补、悬吊固定或线性对位缝合，保留足够黏膜和皮桥，术后肛管光滑，也可有效预防肛门狭窄。
2 手术器械或材料优化
2.1 器械优化
超声刀具有良好的止血和切割作用，能对组织血管和器官进行精准切割，不仅能减少对周围组织的损伤，而且避免了使用电刀产生烟雾以及焦痂对手术视野和操作产生的影响[22-23]。何涛宏等[24]使用等离子刀进行手术，等离子刀切割准确、速度快、时间短，可边切边凝，术中出血量较少，能缩短手术时间，减小创伤面积，术后残端皮肤对合整齐，可减轻水肿及疼痛。姜鹏君等[25]发现将等离子刀温度控制在70℃以下进行低温切割可减少对周围黏膜的牵拉，不仅能减轻疼痛，还能使创面尽量保持平整，预防肛缘水肿。
2.2 材料优化
胡立强等[26]用胶圈代替传统丝线，借助弹力将痔动静脉与直肠黏膜下血管阻断，可加快痔核缺血、萎缩、脱落的过程，对于减轻术后疼痛及创面水肿有显著效果。姜亚欣等[22]以弹力线替代胶圈，套扎更为牢固，不仅避免了胶圈老化变质的风险，而且有助于提高套扎效果，降低术后复发率。汪志强等[27]发现弹力线可对痔核起到持续收缩作用，能将内孔径缩小到接近为“0”，脱落后创面较小。
3 术式联合优化
3.1 痔自动套扎术
痔自动套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）可分为痔上黏膜套扎法和痔核直接套扎法。前者套扎痔上黏膜，使黏膜皱缩，肛垫上提；后者套扎痔核基底部可阻断血供而使痔核逐渐萎缩脱落[28]。岑建群等[29]发现联合RPH可对肛垫组织进行有效上提，减少齿线区组织损伤，保护肛门精细感觉和功能。有研究表明联合RPH能降低混合痔术后复发率，减少术后并发症，缩短恢复周期[30-31]。而RPH的适应证是各期内痔和混合痔的内痔部分，还需联合外剥内扎术处理外痔部分，以拓展其适用范围。
3.2 注射疗法
注射疗法可以分为硬化萎缩法和软化萎缩法[32]。硬化萎缩法通过注射硬化剂产生无菌性炎症，引起局部组织纤维化。c直肠黏膜注射可使其与肌层及周围组织发生粘连固定，从而悬吊肛垫，痔体注射可使血管收缩、栓塞，痔核萎缩[33]。硬化萎缩法代表药物有消痔灵注射液、聚多卡醇及泡沫硬化剂等。软化萎缩法常用的芍倍注射液使血管由扩张状态变为收缩状态。研究表明软化萎缩法能预防血栓形成[34]，同时可避免硬化剂产生的肛门硬结或狭窄问题[35]。虽然注射疗法在治疗内痔方面有较好的临床效果，但对于外痔及齿线部位混合痔处理也需要联合外剥内扎术。刘安等[36]将外剥内扎术、弹力线套扎及硬化剂注射相结合，可缩短创面愈合及住院时间，降低术后大出血、肛门坠胀及皮赘发生率。曾庆阳等[37]、刘国强等[38]、龚立刚等[39]发现采用消痔灵注射联合外剥内扎术能显著减少并发症。丁喜坤等[35]发现联合芍倍注射液注射能够改善外剥内扎术术后出血及水肿等情况。还有研究显示联合注射肉毒杆菌毒素可减轻疼痛并改善伤口愈合[40]。
3.3 肛门括约肌侧切术
肛门创面周围的炎性物质常诱发肛门括约肌痉挛疼痛，使肛缘静脉与淋巴循环回流受阻而引起水肿，从而导致排便困难[41]。肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同脊髓神经段，括约肌痉挛可引起反射性尿道括约肌痉挛从而导致排尿障碍[42]。据此有学者提出外剥内扎术联合肛门括约肌侧切术，切断部分内括约肌下缘，从而减轻括约肌痉挛所致疼痛[43]，促进淋巴、静脉回流，减轻肛缘水肿，抑制尿道肌与膀胱的反射性收缩，最终降低尿潴留风险[44]。而合理的肛门括约肌侧切术并无肛门失禁风险[45]。陈显韬等[41]、张海彬等[46]通过切断部分内括约肌下缘做减压切口，有效预防了肛门括约肌痉挛。杭春平等[42]在5点位或7点位挑出切断部分括约肌，相较6点位可进一步减轻疼痛。大量研究表明外剥内扎术联合部分内括约肌切除术是治疗环状混合痔的合适方法[47]。
3.4 痔动脉结扎术
痔动脉结扎术（hemorrhoid artery ligatoion，HAL） HAL是一种结扎痔动脉以阻断痔核血供使痔萎缩的微创外科治疗方式，同时通过将直肠黏膜及痔上动脉直接缝合并固定在肌层，从而悬吊复位脱垂的肛垫[32]。研究表明在以疼痛、瘙痒不适为主要症状的痔患者中，外剥内扎术的复发率更低，患者满意度更高，而在以出血为主要症状的痔患者中，HAL的患者满意度更高[48-49]。HAL主要用于治疗老年Ⅰ-Ⅱ度或者Ⅲ-Ⅳ度混合痔患者，但不适合处理外痔。因此临床上多使用HAL联合外剥内扎术对外痔进行剥离处理，优势互补，提升治疗效果[50]。也有研究表明单纯外剥内扎术联合HAL在预防出血、疼痛、水肿、尿潴留及术后复发率等方面均优于单纯外剥内扎术[51]。
3.5 铜离子电化学疗法
铜离子电化学疗法通过将铜针刺入痔体释放电流，在电场作用下促使铜离子大量释放，形成大分子物质对痔体长时间进行刺激，导致痔体内微血管壁组织间质纤维化，引起痔内血管闭塞，导致痔体萎缩[52]。内痔发生缺血性坏死，还可促使Treitz肌断裂处发生纤维化，固定松弛的痔黏膜。外剥内扎术联合铜离子电化学疗法能显著减少创面分泌物，缩短创面愈合时间，减轻疼痛、瘙痒及水肿[53-54]。
综上所述，为减少混合痔外剥内扎术术后并发症，临床学者不断进行术式的优化改良，本文从术式优化、器械或材料优化及术式联合角度进行系统归纳总结（表1），以期为提高手术操作水平、降低术后并发症发生率、提升患者术后生活质量提供理论支持。
表1三种优化改良术式的优势
