摘要
目的：研究改良经肛括约肌间切开术（TROPIS）联合消炎止痛方（外洗1号方）坐浴在高位复杂性肛瘘中的应用效果。方法：纳入2021年1月—2022年12月就诊于于安庆市中医医院肛肠科的110例高位复杂性肛瘘患者，采用随机数字表法分为坐浴组和手术组，各55例。手术组给予改良TROPIS术治疗，坐浴组行改良TROPIS联合消炎止痛方坐浴治疗。比较两组患者临床疗效（创面愈合时间、痊愈率、复发率），于术前和术后3个月，记录并比较两组患者中医症状积分、肛肠动力学、肛门功能[大便失禁量表（Wexner评分）]及生活质量[排便失禁生活质量评分（FIQL）]差异，比较两组患者治疗期间不良反应（出血、感染、尿潴留、排便障碍）发生情况。结果：坐浴组的创面愈合时间短于手术组[（13.62±1.46）d vs （17.67±1.86）d]，复发率低于手术组（1.55% vs 1.82%）（P均<0.05），分泌物浸透纱布个数低于手术组[（16.80±2.15）个 vs （29.63±2.48）个]，分泌物pH值高于手术组[（8.40±0.68） vs （6.56±0.99）]，差异均有统计学意义；痊愈率与手术组无统计学差异(94.55% vs 90.91%, P>0.05）；术后3个月，两组RRP、MTV、RC水平升高，且坐浴组RRP（2.07±0.47）kPa、MTV（192.55±17.31）mL、RC（4.08±1.12）mL/mmHg均高于手术组（1.84±0.43）kPa、（168.94±15.77）mL、（3.27±1.02）mL/mmHg；术后3个月，两组患者ARP水平、瘙痒、肿痛及流脓评分、Wexner评分、FIQL评分均较治疗前降低，且坐浴组ARP（7.18±1.04）kPa、瘙痒（1.62±0.27）分、肿痛（1.41±0.25）分、流脓（1.37±0.21）分、Wexner评分（7.54±0.76）分、FIQL评分（6.11±0.65）分均低于手术组（79.42±1.13）kPa、（1.85±0.31）分、（1.59±0.22）分、（1.65±0.24）分、（8.93±0.91）分、（7.13±0.77）分，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者不良反应发生率无显著性差异（P>0.05）。结论：改良TROPIS联合消炎止痛方（外洗1号方）坐浴可有效促进高位复杂性肛瘘患者创面愈合，改善术后肛门功能及生活质量。
关键词
Abstract
Objective To explore the application of modified transanal opening of intersphincteric space (TROPIS) combined with Xiaoyan Zhitong prescription (external washing No.1 prescription) sitz bath in high complex anal fistula. Methods 110 patients with high complex anal fistula in our hospital were selected from January 2021 to December 2022, and the patients were randomized into sitting bath group (55 cases) and surgical group (55 cases) by random number table method. The surgical group was treated with modified TROPIS, while the sitting bath group was given modified TROPIS combined with Xiaoyan Zhitong prescription sitz bath. The clinical efficacy (wound healing time, cure rate and recurrence rate) was compared. The differences in TCM symptoms scores, anorectal dynamics and quality of life [Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL)] were recorded before surgery and at 3 months after surgery. The adverse reactions (bleeding, infection, urinary retention, defecation disorder) during treatment were statistically analyzed. Results The wound healing time in sitting bath group with (13.62±1.46)d was shorter than (17.67±1.86)d in surgical group, the number of gauze soaked with secretions (16.80±2.15)was lower than that in the surgical group (29.63±2.48), and the pH value of secretions (8.40±0.68)was higher than that in the surgical group (6.56±0.99), and the recurrence rate was lower compared to surgical group (1.55% vs 1.82%)(all P<0.05). There was no significant difference in cure rate between the two groups(94.55% vs 90.91%) (P>0.05). The RRP, MTV and RC were risen in both groups at 3 months after surgery, and the indicators with (2.07±0.47)kPa, (192.55±17.31)mL and (4.08±1.12)mL/mmHg in sitting bath group group were higher than (1.84±0.43)kPa, (168.94±15.77)mL and (3.27±1.02)mL/mmHg in surgical group. At 3 months after surgery, the ARP and scores of pruritus, swelling pain and pus, Wexner scores and FIQL scores in the two groups were declined compared with those before treatment, and the ARP and scores of pruritus, swelling and pain, and purulent discharge, Wexner score and FIQL score in sitting bath group with (7.18±1.04)kPa, (1.62±0.27)points, (1.41±0.25)points, (1.37±0.21)points, (7.54±0.76)points and (6.11±0.65)points were lower than (79.42±1.13)kPa, (1.85±0.31)points, (1.59±0.22)points, (1.65±0.24)points, (8.93±0.91)points and (7.13±0.77)points in surgical group (all P<0.05). There were no significant differences in the incidence rates of adverse reactions between groups (P>0.05). Conclusion Modified TROPIS combined with Xiaoyan Zhitong prescription (external washing No.1 prescription)sitz bath can effectively promote wound healing, and improve postoperative anal function and quality of life in patients with high complex anal fistula.
肛瘘是指肛门周围的皮肤与直肠之间的上皮性疾病[1]。高位复杂性肛瘘是指患者存在两个及以上管道，其中主管道的行走在外括约肌深部以上，且与外口多条管道相通，解剖结构较为复杂，伴有肛门括约肌明显损伤，具有治疗难度大、治疗时间长、复发率高等特点[2]。高位复杂性肛瘘发病因素较多，主要包括肛门周围损伤、炎症、炎性肠病等，临床表现为肛门周围疼痛、肿胀、瘙痒、流脓、排便困难等，严重影响患者身心健康及生活质量[3]。临床上，高位复杂性肛瘘常采用保守治疗和手术治疗，其中手术治疗的主要目的是切除异常通道，修复直肠周围的组织，恢复正常的排便功能[4]。基于治疗复杂性肛瘘三原则，保留括约肌手术是治疗复杂性肛瘘的一线选择，改良经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）从括约肌间入路最大限度地清除括约肌间的瘘管，达到治疗高位复杂性肛瘘的目的，该手术方法不离断外括约肌，操作简单，可减少手术对肛门功能的损伤[5]。中药外洗坐浴是临床常用中医外治方法之一，其利用煎煮后的中药液洗涤患处，并通过坐浴使热力和药力直接作用于患处，促进血液循环和水肿消散[6]。目前，消炎止痛方坐浴主要用于痔疮治疗，有关消炎止痛方坐浴治疗高位复杂性肛瘘的研究报道尚少，因此，本研究对此展开分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2021年1月—2022年12月就诊于安庆市中医医院肛肠科的110例高位复杂性肛瘘患者。纳入标准：1）符合高位复杂性肛瘘标准[7]，且经MRI、彩超等确诊；2）年龄≥18岁；3）体质良好可耐受手术；4）拟行改良TROPIS治疗；5）患者知情同意。排除标准：1）合并严重心血管疾病者；2）既往肛瘘手术史者；3）恶性肿瘤者；4）合并肛门其他疾病者；5）严重器官功能障碍者；6）对所用药物过敏者；7）血液、免疫系统疾病者；8）精神异常或沟通障碍者；9）怀孕或哺乳期女性。根据随机数字表法将所有患者分为坐浴组和手术组，各55例，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1两组患者一般资料比较
1.2 方法
术前准备：两组患者术前均行MRI检查，明确肛瘘情况及瘘管位置和走向，术前24 h采用0.9%生理盐水清洁灌肠，并清洗肛周，术前6 h禁食、禁水，术前30 min静脉滴注抗生素。
改良TROPIS术：两组患者腰硬联合麻醉后取截石位，常规消毒、铺巾。采用外科牵开器暴露肛管及末端直肠，于内口下方括约肌间沟作弧形切口，充分去顶毁损后，适当扩大切口或在主切口处置入引流管至病变顶端以便引流。将探针伸入括约肌切口，根据瘘管走向沿探针逐层切开内口、肛管黏膜及内括约肌，暴露病灶，结扎两侧黏膜，扩大毁损内口，处理经括约肌或括约肌外的痿管或脓腔，并充分引流，碘伏冲洗创面、缝合创口，确保无活动性出血。
术后处理：术后常规抗感染，叮嘱患者饮食清淡、保持排便顺畅。手术组术后常规换药，换药前采用1∶5000高锰酸钾坐浴治疗，配置比例为0.4 g高锰酸钾加入2000 mL约43℃温开水中充分混匀溶解后，坐浴10~15 min，然后用聚维酮碘纱布填塞，早晚各1次。坐浴组换药方法同手术组，换药前采用消炎止痛方（外洗1号方）坐浴。该方为我院自制方，方剂组成为黄连50 g，艾叶和蒲公英各30 g，玄明粉和苦参各20 g，生甘草15 g，水煎后倒入熏蒸盆，加入1500 mL左右开水，患者暴露臀部熏蒸，待温度合适后坐浴10 min左右，2次/d。1个月为1疗程，治疗持续3个疗程。
1.3 观察指标
1）临床疗效：统计两组患者创面愈合时间、痊愈率、复发率、分泌物量以及分泌物pH值，其中创面愈合时间：首次治疗至创面完全闭合时间；痊愈率：痊愈（创面完全上皮化）病例数与总病例数比值；复发率：复发病例数与总病例数比值；分泌物量根据分泌物浸透纱布个数统计；分泌物pH值采用精密pH试纸（6.4~8.0）进行比色。2）中医证候积分[8]：术前和术后3个月，对患者瘙痒、肿痛及流脓进行评分，以0~3分计，分值与严重程度呈反比。3）肛肠动力学：术前和术后3个月，采用ZGJ-D3型肛肠压力检测仪（合肥凯利光）检测患者直肠最大耐受容量（MTV）、直肠静息压（RRP）、直肠顺应性（RC）、肛管静息压（ARP）。4）肛门功能：术前和术后3个月，采用大便失禁量表（Wexner）评分[9]进行评估，评分含生活方式改变、固体失禁、卫生垫使用、气体、液体5项，每项以0~4分计，总分20分，分值与肛门功能呈反比。5）生活质量：术前和术后3个月，采用排便失禁生活质量（FIQL）评分[10]评估，评分包含生活方式（10条）、心理应付/行为（9条）、抑郁/自我感受（7条）、窘迫尴尬（3条），每条分值1~4分，分值与生活质量呈反比。6）不良反应：统计治疗期间出血、感染、尿潴留、排便障碍的发生情况。
1.4 统计学分析
通过SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，两组比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术组与坐浴组患者临床疗效比较
坐浴组创面愈合时间短于手术组，复发率、分泌物浸透纱布数低于手术组；分泌物pH值高于手术组（P<0.05），手术组与坐浴组痊愈率无统计学差异（P>0.05）。见表2。
表2手术组与坐浴组患者临床疗效比较
注：a与手术组比较，P<0.05
2.2 手术组与坐浴组患者中医证候积分比较
术前，两组瘙痒、肿痛及流脓的中医证候积分差异无统计学意义；术后3个月，两组中医证候积分均降低，且坐浴组低于手术组（P<0.05）。见表3。
2.3 手术组与坐浴组患者肛肠动力学指标比较
术前，两组患者肛肠动力学指标差异无统计学意义；术后3个月，两组RRP、MTV、RC升高，且坐浴组高于手术组，两组ARP降低，且坐浴组低于手术组（P<0.05）。见表4。
2.4 手术组与坐浴组患者肛门功能比较
术前，两组患者肛门功能指标差异无统计学意义；术后3个月，两组生活方式改变、固体失禁、卫生垫使用、气体、液体评分均降低，且坐浴组低于手术组（P<0.05）。见表5。
2.5 手术组与坐浴组患者生活质量比较
术前，两组患者生活质量指标差异无统计学意义；术后3个月，两组FIQL评分均降低，且坐浴组低于手术组（P<0.05）。见表6。
2.6 手术组与坐浴组不良反应比较
手术组与坐浴组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。
表3手术组与坐浴组患者中医证候积分比较
注：a与同组术前比较，P<0.05；b与手术组比较，P<0.05
表4手术组与坐浴组患者肛肠动力学指标比较
注：a与同组术前比较，P<0.05；b与手术组比较，P<0.05
表5手术组与坐浴组患者肛门功能比较
注：a与同组术前比较，P<0.05；b与手术组比较，P<0.05
表6手术组与坐浴组患者生活质量比较
注：a与同组术前比较，P<0.05；b与手术组比较，P<0.05
表7手术组与坐浴组患者不良反应比较
3 讨论
括约肌间隙关系着肛瘘的发病过程[11]。高位复杂性肛瘘易复发且病灶解剖结构复杂，传统手术虽可改善临床症状，但患者术后病灶部位局部易持续疼痛，且会影响肛门括约肌功能[12-13]。肛瘘手术的成功关键在于准确定位内口，高位复杂性肛瘘的瘘管多且深，部分管道内弯曲复杂，导致手术难度大，术后疼痛明显、易复发、失禁等问题[14]。近年来，各种“保留括约肌”的微创手术方法不断涌现，这些方法旨在通过最小创伤的方式进行手术，以减少对括约肌的损伤，从而保护肛门功能[15]。改良TROPIS常用于治疗高位复杂性肛瘘，但改良TROPIS联合消炎止痛方坐浴治疗高位复杂性肛瘘的研究较少。
本研究发现，坐浴组创面愈合时间短于手术组，复发率、分泌物量中医证候积分小于手术组，分泌物pH值高于手术组，但两组痊愈率无显著性差异，表明改良TROPIS联合消炎止痛方坐浴可有效促进高位复杂性肛瘘患者的创面愈合，改善临床症状，减少复发率。分析原因可能是改良TROPIS从肛门括约肌间切开，至内口，可有效暴露括约肌间隙，有利于病灶的清除及引流，且术中无需离断外括约肌，有利于术后创面愈合，促进术后恢复[16]。中药坐浴时药物有效成分可在热力作用下更快、更充分地作用于创面组织及皮肤周围组织，此外，热力和药力还可促进血液和淋巴循环，促进创面及周围组织对中药的吸收，进而促进创面愈合，改善临床症状，减少术后复发[17]。二者联合效果更佳。两组痊愈率无显著性差异可能是因为TROPIS单独治疗高位复杂性肛瘘的疗效和痊愈率较高，且本研纳入样本量较少，可能无法展示出两组在痊愈率上的差异。
本研究显示，术后3个月坐浴组的ARP、Wexner评分及FIQL评分均低于手术组，RRP、MTV、RC高于手术组，但两组不良反应发生率差异不显著，提示改良TROPIS联合消炎止痛方坐浴能改善高位复杂性肛瘘患者肛肠动力学及肛门功能，提高患者术后生活质量，但不增加不良反应。究其原因可能是改良TROPIS是一种括约肌保留术，术中最大程度地保留外括约肌，减少手术对机体及肛门的损伤，有利于机体功能恢复，改善患者生活质量[18]。此外，消炎止痛方（外洗1号方）为我院协定方，组方由玄明粉、苦参、黄连、艾叶、蒲公英和生甘草构成，具有抗菌消炎、消肿止痛之功效。其中玄明粉可泻热通便、润燥软坚，通过通便使内毒素排出体外，抑制内毒素引发的氧化损伤，进而缓解炎症反应[19]。苦参可清热燥湿、祛风杀虫，研究表明，苦参含有槲皮素、木犀草素、刺芒柄花素等主要成分，可通过丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶1、肿瘤坏死因子、白细胞介素-1β等关键靶点发挥抑菌、抗炎等多种药理作用[20]。黄连可清热燥湿、泻火解毒，其主要活性成分为黄连碱、小檗碱、药根碱等生物碱，具有抗氧化、抗菌、抗炎等药理作用[21]。艾叶可温经止血、散寒止痛，其主要活性成分有挥发油、黄酮类、鞣质类等，具有抗炎、抗菌、抗虫等效果，其中挥发油具有广谱抗菌性、抗氧化和抗炎作用[22]。蒲公英可清热解毒、消肿散结、利尿通淋，有研究报道，蒲公英中的有效成分菊苣酸具有抗炎、抗氧化、抗病毒等作用，其通过影响白细胞介素-6、白细胞介素-1β等炎症因子水平发挥抗炎作用，且可通过激活腺苷酸活化激酶相关通路发挥抗氧化作用[23]。生甘草可补脾益气、清热解毒，生甘草含有甘草查尔酮C、异甘草素、甘草酸等有效成分，可参与调控肿瘤坏死因子、白细胞介素-6等信号通路发挥抗炎作用[24-25]。我院采用改良TROPIS术结合消炎止痛方术后坐浴治疗高位复杂性肛瘘不仅治愈率高，且患者复发率低，有利于患者肛门括约肌功能恢复，提高创面愈合效率，提升患者生活质量，显著提高安庆市中医院在肛瘘治疗领域的技术水平。
综上所述，改良TROPIS联合消炎止痛方（外洗1号方）坐浴可有效促进高位复杂性肛瘘患者创面愈合，改善术后肛门功能及生活质量。