摘要
目的：探究补虚健脾通络方对直肠前切除综合征（ARS）的疗效以及对炎症细胞因子的影响。方法：选取2020年1月—2023年4月我院收治的脾气亏虚型ARS患者116例，采用随机数字表法将患者分为对照组及观察组，每组各58例。对照组进行基础康复训练，观察组在对照组的基础上同时采用补虚健脾通络方进行治疗。评估并比较治疗前、治疗4周后两组患者的中医证候积分，评估临床疗效，检测两组患者治疗前后炎症细胞因子水平[肿瘤坏死因子ɑ（TNF-ɑ）、白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）]及排便相关指标（排便次数及大便失禁频次评分），采用QLQ-C30评分评估两组患者治疗前后的生活质量。结果：观察组治疗总有效率为91.38%，高于对照组的75.86%（P<0.05）；两组患者治疗后主症、次症及总积分均降低，且观察组各项积分均低于对照组（P<0.05）；两组患者治疗后TNF-ɑ、IL-6及CRP水平均降低，且观察组各水平更低（P<0.05）；两组患者治疗后排便次数、大便失禁频次评分均降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）；两组患者治疗后QLQ-C30评分均升高，且观察组评分高于对照组（P<0.05）。结论：补虚健脾通络方能够改善ARS患者临床症状，提高疗效，改善机体炎症水平及排便情况，提高患者生活质量，且安全性较高。
Abstract
Objective To explore the effect of tonifying deficiency and invigorating spleen Tongluo formula on anterior rectal resection syndrome (ARS) and the effect on inflammatory cytokines. Methods A total of 116 ARS patients with temper deficiency (January 2020 to April 2023) were selected. The patients were divided into two groups with 58 cases each by random number table method. The control group received basic rehabilitation training, and the observation group received basic rehabilitation training and was treated with tonifying deficiency and invigorating spleen Tongluo formula. The TCM syndrome scores of the patients were evaluated before treatment and 4 weeks after treatment, and the clinical efficacy was evaluated. The levels of inflammatory cytokines[tumor necrosis factor-ɑ (TNF-ɑ, interleukin-6 (IL-6) and C-reactive protein (CRP)] and defecation-related indicators (score of defecation frequency and fecal incontinence frequency) of the patients were detected before and after treatment. QLQ-C30 score was used to evaluate the quality of life of patients before and after treatment. Results The total effective rate of ARS patients in observation group was 91.38% (53/58), which was higher than that in control group [75.86% (44/58)] (P<0.05). The main, secondary and total scores of ARS patients in two groups were decreased after treatment, and the scores in observation group were lower than those in control group (P<0.05). The levels of TNF-alpha, IL-6 and CRP in ARS patients in the two groups were all reduced after treatment, and the levels in the observation group were lower (P<0.05). The frequency of defecation and the frequency of fecal incontinence were decreased in both groups after treatment(P<0.05), and the frequency of defecation and frequency of fecal incontinence in the observation group were lower than those in the control group (P<0.05). The QLQ-C30 score of ARS patients in both groups was higher after treatment, and that in the observation group was higher (P<0.05). Conclusion Tonifying deficiency and invigorating spleen Tongluo formula can improve the clinical symptoms of patients with ARS rectum, improve the therapeutic effect, improve the level of inflammation and defecation, and improve the quality of life of patients with high safety.
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，手术是临床治疗直肠癌的重要方式，由于直肠的特殊结构及位置，患者通常选择进行保肛手术[1]。这种术式虽避免了肛门永久性切除，但术后患者会出现不同程度的肠道功能改变，临床将术后排便频率增加、大便失禁、肠道排空困难等症状统称为直肠前切除综合征（anterior rectal resection syndrome，ARS）[2-3]。由于ARS患者近期接受过大型手术，耐受力较差，因此临床治疗多以对症治疗、康复训练为主。近年来中医在各种肠道疾病的治疗中均取得良好的效果[4-5]。ARS在中医中属于“泄泻”“腹痛”等范畴，中医认为该病的发病机制与脾气亏虚有关[6]。脾主运化，脾功能正常，水谷精微能够正常输布及吸收，结肠癌患者久病不愈导致脾虚不化水谷，水谷之津液积聚成水，而手术导致患者术后正气受损，肠络受阻，湿邪蕴结后下注于大肠，清浊不分，混杂而下，引发泄泻，因此治疗脾气亏虚型ARS应从“健脾补虚”入手，以清热利湿、通经活络为治疗原则[7-8]。既往研究多将此法用于腹泻型肠易激综合征的相关治疗，获得良好效果[9]。用于ARS患者较少。本研究自拟补虚健脾通络方具有健脾止泻、化湿行气、利湿通络、祛淤排浊的功效，将其用于脾气亏虚型ARS，分析其疗效及安全性，以期为ARS患者提供新的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2023年4月我院收治的脾气亏虚型ARS患者116例。纳入标准：1）患者符合保肛术的相关指征并进行经保留括约肌直肠癌切除术者；2）参考文献[10]，患者确诊为ARS，临床表现为术后排便频率增加、大便失禁等症状；3）参考《中医病证诊断疗效标准》[11]，患者确诊为脾气亏虚证；4）年龄＞18岁；5）预计生存时间＞6个月；6）患者均签署知情同意书。排除标准：1）患者存在长期便秘史；2）患有其他胃肠道疾病；3）因药物、感染等原因导致的排便异常；4）术前有放疗和化疗史；5）发生淋巴转移者；6）局部肿瘤复发者；7）患者认知功能障碍者。采用随机数字表法将116例患者分为对照组及观察组，每组各58例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究已获得本医院伦理委员会批准。
表1两组患者一般资料比较
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
患者取仰卧位、坐位或站立位进行盆底肌训练，要求患者依次放松腹部、大腿及臀部的肌肉，同时收紧肛门及尿道周围的肌肉，使盆底肌向内收紧，每次持续收紧10 s、放松10 s，收紧、放松为1次，10次为1组，注意训练过程中不要屏气，保持正常的呼吸。患者掌握训练方法后，每天自行训练3组，连续训练4周。
1.2.2 观察组
在对照组的基础上服用补虚健脾通络方：山药、茯苓、党参、生黄芪各20 g，藿香、砂仁、僵蚕各15 g，白芍、白术、陈皮、防风各10 g；全虫6 g，大便失禁者加熟附片、赤石脂、禹余粮各6 g，所有药材浸泡后加入清水没过药材，大火煮沸后小火浓缩至300 mL，分早晚两次饭后30 min后服用，连续服用4周。
1.3 观察指标
1.3.1 排便相关指标
统计患者治疗前后每日排便次数，采用大便失禁频次评分[12]评估治疗前后1周患者大便失禁情况：根据患者大便失禁频率及大便性状进行计分，未发生大便失禁记0分；失禁频率≤1次/周，气体大便记1分，液体记4分，固体记5分；1次/周＜失禁频率＜1次/d，气体大便记2分，液体记5分，固体记7分；失禁频率≥1次/d，气体大便记3分，液体记6分，固体记9分，分值越高，表示患者大便失禁情况越严重。
1.3.2 中医证候积分评估
分别于治疗前、治疗4周后根据患者症状的严重程度进行评分，主症：大便次数增多、时溏时泄、饮食不慎即发或加重，每项根据症候严重程度无、轻度、中度、重度分别记0、2、4、6分。次症：食欲不振、食后腹胀、倦怠乏力、神疲懒言，每项根据症候严重程度无、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分，苔薄白、脉细弱（舌脉象纳入次症，根据有无记1/0分），患者症状越严重评分越高，计算主症、次症及总积分。
1.3.3 临床疗效评估
治疗4周后，根据直肠癌低位前切除综合征（LARS）评价量表[13]对ARS患者排便频率、大便失禁情况进行计分，量表包括5项内容，总分42分，分值越高表示患者LARS越严重。无LARS：0~20分，轻度ARS：21~29分，重度ARS：30~42分。痊愈：胃痛、腹胀等症状基本消失，中医证候积分减少≥95%；由重度ARS、轻度ARS降为无ARS；显效：由重度ARS降为轻度视为；有效：ARS程度不变，评分降低；无效：评分无变化甚至增加。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.3.4 炎症细胞因子水平检测
治疗前和治疗4周后，抽取患者外周静脉血，离心取上清，采用酶联免疫试剂盒检测肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平，试剂盒购于上海盖宁生物科技有限公司（TNF-ɑ货号：GN-H12145，IL-6货号：GN-H10352，CRP货号：GN-H10077），并采用美国Molecular Devices公司的SpectraMax M5e型酶标仪测量各孔450 nm处的吸光度，根据标准品曲线分析TNF-ɑ、IL-6及CRP浓度。
1.3.5 生活质量评估
采用生活质量量表（QLQ-C30）[14]评估患者生活质量，该量表包括躯体、认知、角色等5个维度，疲劳、疼痛、恶心呕吐3个症状领域，共30项内容，总分100分，分数越高表示患者生活质量越好。
1.3.6 安全性评价
观察患者治疗期间出现的不良反应。
1.4 统计学分析
数据处理采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料以表示，两两比较用t检验，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组ARS患者排便相关指标比较
治疗前，两组患者的排便次数、大便失禁频次评分差异无统计学意义；治疗后，两组患者的排便次数、大便失禁频次评分均降低，且观察组排便次数、大便失禁频次评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组ARS患者排便相关指标比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.2 两组ARS患者中医证候积分比较
治疗前，两组患者的中医证候主症、次症及总积分差异无统计学意义；治疗后，两组患者的主症、次症及总积分均降低，且观察组各项积分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组ARS患者临床疗效比较
观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 两组ARS患者炎症细胞因子水平比较
治疗前，两组患者的TNF-ɑ、IL-6及CRP水平差异无统计学意义；治疗后，两组患者TNF-ɑ、IL-6及CRP水平均降低，且观察组的上述炎症细胞因子水平更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
2.5 两组ARS患者生活质量比较
治疗前，两组患者的QLQ-C30评分差异无统计学意义；治疗后，两组患者的QLQ-C30评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
2.6 两组ARS患者药物不良反应比较
两组患者治疗期间均未见明显的不良反应。
3 讨论
ARS是直肠癌术后常见的并发症，临床认为ARS是因为手术导致胃肠动力异常、肛门括约肌功能受损、直肠容积和顺应性降低、传出神经受损等多种因素引起直肠敏感度降低，从而引起排便次数增多[15-16]。目前临床缺乏治疗ARS的有效手段，多以功能训练、保持清洁为主[17]。中医认为ARS因直肠癌久病入络，脾胃虚损，导致水谷不化，湿浊互结，水走肠间引发泄泻。《景岳全书·泄泻》中记载“泄泻之本，无不由于脾肾······”，《医宗必读·泄泻》中有云：“故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚”，由此可知ARS的基本病机为正气亏损，肠络受阻，脾胃虚损，基于此治疗应以调补脾肾、祛湿化浊、益气通络为主。本研究自拟补虚健脾通络方治疗脾气亏虚型ARS，以期探究该方的有效性及安全性。
表3两组ARS患者中医证候积分比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
表4两组ARS患者临床疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05
表5两组ARS患者炎症细胞因子水平比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
表6两组ARS患者QLQ-C30评分比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
本研究结果显示，观察组治疗总有效率更高，各项中医症状评分均较对照组降低，提示补虚健脾通络方能够改善ARS患者症状，提高治疗效果。分析原因为，补虚健脾通络方中生黄芪归脾经，可补气升阳、益卫固表、利水消肿；茯苓能利水消肿、健脾止泻、养心安神；二者共为君药，共同作用可补益中焦土壤之气，调和气机，增强机体的正气。山药补中益气、健脾补肾，同时还兼有收涩的作用；党参具有补益脾气、补肺生精的功效；白术补气健脾、燥湿利水；陈皮理气健脾、燥湿化痰；僵蚕祛风止痛和化痰散结；以上共为臣药，强化方中补气健脾之功效。藿香祛风散寒、祛湿，可改善呕吐、腹泻、胃痛等症状；砂仁温脾开胃、止呕止泻、化湿行气，可改善脘腹胀满，肠鸣泄泻，宿食不化等症状；白芍养血敛阴、平抑肝阳，可改善泻痢腹痛；防风祛风解表，胜湿止痛，上述药物于本方中为佐药，辅助君臣药物，助益气血运行。本方综合用药具有健脾止泻、化湿行气、利湿通络、祛淤排浊的功效，与ARS病机相符，因此患者临床症状及临床疗效得以明显改善。
ARS患者因肠道稳态紊乱从而影响正常的排便，有研究表明，术后肠道微生物紊乱与全身和肠道炎症密切相关[18]。另外吻合口瘘同样会导致吻合口周围炎症反应发生，继而刺激肠道，加重肠道菌群紊乱，导致大便次数增加，甚至大便失禁。因此，炎症反应与ARS病情发展密切相关。本研究对两组炎症细胞因子水平进行分析，结果显示，观察组炎症因子水平均低于对照组，排便次数、大便失禁频次评分低于对照组，提示补虚健脾通络方能够改善机体炎症及患者排便情况，明显减少大便失禁频次。现代药理学表明，白芍中的有效成分芍药苷、牡丹酚、三萜类化合物等及防风挥发油及防风多糖具有明显的抗炎作用，对于多种慢性、急性及免疫炎症均有明显的抑制作用；另外茯苓、防风的有效成分多糖能够通过抑制炎症介质释放，同样发挥抗炎作用[19-20]。Zahid等[21]研究显示，褪黑素通过增加结肠通过时间、抑制肠道炎症反应，从而减少低位ARS患者的排便异常相关症状。本研究对大便失禁患者加用的熟附片可温补脾肾、活血化瘀；赤石脂、禹余粮均有涩肠止泻、收敛止血的功效。此外，山药含有淀粉酶、多酚氧化酶等物质，有利于脾胃消化吸收功能，临床上常用治脾胃虚弱、食少体倦、泄泻等病症[22]。砂仁中度乙酸龙脑酯及砂仁挥发油等有效成分具有止泻、镇痛的作用，党参中含有的党参皂甙对肠道具调节作用，二者均能促进肠道分泌P物质及胃动素，促进肠道蠕动，改善肠道功能[23-24]。基于上述功效观察组炎症水平、排便次数、大便失禁频次均低于对照组，表明补虚健脾通络方能够通过增加肠道通过时间减轻肠道炎症，从而调节肠道稳态平衡，减少排便次数，患者腹泻时大便失禁的情况也会得到明显的改善，故患者的生活质量会得到明显的提高。另外本研究对两组患者治疗方案的安全性进行评价，结果显示两组患者治疗期间均未发生明显的不良反应，提示补虚健脾通络方的安全性较好。
综上所述，补虚健脾通络方能够改善ARS患者的临床症状，提高疗效，改善机体炎症水平及排便情况，提高患者生活质量，且安全性较高。本研究受到时间的限制，未对患者的长期疗效进行评估，未来可延长随访时间以探究补虚健脾通络方的长期疗效。