摘要
糖尿病性外周动脉疾病（T2DM-PAD）是糖尿病常见的大血管并发症之一，以下肢动脉硬化闭塞症最为多见。最新观点认为T2DM-PAD是高糖下靶向动脉壁的免疫相关性疾病。免疫细胞是免疫反应的主要参与者，其引发的动脉硬化斑块核心不断扩大是T2DM-PAD的病理基础。但目前关于T2DM与PAD的联合报道较少，免疫细胞在其中的作用尚不明确。本文就免疫细胞与T2DM-PAD的相关性及中药单体的干预作用做一综述，以期为疾病的免疫治疗提供参考。
关键词
2 型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）发病率逐年上升，相关的外周动脉病变（periphqeral vascular disease，PAD）也逐渐引起重视，且以下肢动脉硬化闭塞症为多[1]。目前认为T2DM与PAD同时诊断具有负面协同效应[2-3]。T2DM-PAD的中心病理机制是高糖与动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）相互作用，导致动脉管腔狭窄或闭塞，而这一过程与免疫细胞失常相关[4]。高糖高脂环境下白细胞介素家族、趋化因子、促炎因子、黏附分子等分泌增加，造成免疫细胞应激，机体过度炎症损伤、内皮细胞障碍、免疫应答异常，使得外周血管斑块核心扩大。本文梳理了固有免疫细胞、适应免疫细胞与T2DM-PAD的相关性（图1），并总结中药单体的干预作用，以期为疾病免疫治疗及研究提供参考。
图1免疫细胞在糖尿病性外周动脉疾病中的作用
1 固有免疫细胞与T2DM-PAD
1.1 单核细胞（monocytes，MO）与巨噬细胞（macrophage，Mø）
MO、Mø参与固有免疫应答，在免疫炎症控制、升级及组织修复等生物活动中发挥重要作用。组织中的MO可在数小时内分化为具有特殊功能的炎症Mø，并通过趋化因子、吞噬和抗原呈递等放大局部免疫反应[5]。
T2DM-PAD涉及糖代谢、脂代谢紊乱，由此引发过度炎症及内皮损伤，这一过程与MO、Mø的生物活动关系密切。据报道血糖失控可上调循环MO水平，募集更多的MO在动脉壁累积，内皮素-1（Endothelin 1）、e-选择素（E-selectin）、细胞间黏附分子1（ICAM-1）等表达上调，增强了对内皮细胞的黏附作用，导致内皮功能障碍；且低密度脂蛋白-血小板复合物激活MO并放大炎症，加速了T2DM血管并发症的进展[6]。有研究表明，与非T2DM患者相比，T2DM患者组织中被CD68标记的Mø含量增加，斑块病变坏死核心扩大，增加了AS负担[7]。其原因可能是Mø数量增多加速了早期脂肪条纹病变中糖胺聚糖的积累、低密度脂蛋白异常糖基化修饰、Mø脂质负荷过大等，促使形成泡沫细胞，加速AS进展[8-9]。故单核细胞、巨噬细胞在T2DM-PAD疾病进展中担任重要角色，这一观点为临床治疗及靶向免疫药物研发提供了参考。
1.2 中性粒细胞（neutrophils，NE）
NE是一种髓系白细胞，在人体循环白细胞中占50%~70%，NE是宿主防御的第一道防线，执行细菌、真菌及其他病原体刺激后的免疫应答[10]。与T2DM相关的高糖状态会改变NE的行为和功能。持续高糖下，葡萄糖转运体-1（GLUT-1）高表达，提高了NE的糖酵解代谢速率，导致活性氧（ROS）过量累积，激活DNA损伤修复机制，诱导中性粒细胞胞外陷阱（NETs）发生，募集更多免疫细胞到该部位，发出炎症持续增强信号，这一过程增加了AS的发生风险[11]。值得注意的是，血糖水平控制更好的患者暴露于短暂性间歇性高血糖（TIH）[12]，也可导致血浆S100A8/A9（最早发现的NE中具有免疫原性的蛋白）水平升高，使得NE维持在永久活跃状态[13]。一项横断面研究发现，T2DM-PAD患者中性粒细胞/高密度脂蛋白比率（NHR）、单核细胞/高密度脂蛋白比率（MHR）水平较高，且与临床严重程度独立相关[14]，这对T2DM-PAD疾病进展有一定的预测价值。
1.3 自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）
根据CD16和CD56差异表达，NK细胞分为两个亚组，产生差异效应功能。未成熟的NK细胞亚群中CD56高表达而CD16低表达，这类NK细胞具有炎症或免疫调节特性，产生一系列与CD4+ T辅助细胞亚群相当的细胞因子。而成熟NK细胞亚群中CD56低表达而CD16高表达，具有高细胞毒性，与病毒感染细胞的清除有关[15]。
NK可在硬化斑块的脂质核和纤维帽附近聚集，活化后识别细胞表面受体进行“锁定”，通过胞吐作用释放穿孔素，插入靶细胞的胞膜，导致穿孔，使颗粒酶进入细胞内，诱发凋亡[16]。另，NK与T2DM-PAD的炎症反应相关：肥胖时内脏脂肪组织中NK被过度活化，晚期糖基化终末产物（AGEs）可与活化的NK表面受体结合，进一步释放IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α及γ-干扰素（Interferon-γ，IFN-γ）等因子，强化促炎环境，加重T2DM血管病变[17]。此外，在外界机械刺激下，NK激活JNK、ERK通路及整合素信号等炎症信号，重塑肌动蛋白细胞骨架，并发出微管组织中心极化信号，影响NK细胞在靶部位的积累[18]。故NK细胞的毒性及炎症调节特性，使其成为新一代免疫疗法独特的“现成”候选者。NK杀伤靶细胞、机械传导等机制为NK免疫调节在T2DM-PAD中的研究提供了思路。
2 适应免疫细胞与T2DM-PAD
2.1 T细胞
T细胞识别抗原提呈细胞呈现的相关抗原，分化为CD4+或CD8+等不同亚群，CD4+T细胞可进一步分化为Th1、Th2、Th17等细胞。T细胞在炎症反应、血管生成等多个表型中扮演重要角色，是AS的关键驱动因素和修饰因子，参与斑块起始、进展、消退和最终破裂[19]。
T细胞不同亚群在斑块病变区域积累，促炎因子分泌增加[20]。其中CD4+T细胞激活受到钙黏蛋白-11（CDH11）调控，CDH11缺失导致细胞表面主要组织相容性复合体II类分子（MHCII）表达上调，协调激活CD4+T细胞，增加辅助T细胞群，释放AS相关的炎症强化信号，加快动脉病变进程[21-22]。此外，诱导性T细胞共刺激因子（ICOSL）是一种在活化T细胞中表达的二聚体蛋白，ICOSL及其受体ICOSL在高糖和AGEs刺激下上调，引起炎症反应和血管内皮功能障碍[23]。同时，T细胞亚群CD8+可调节内皮血管新生，可通过识别自身抗原被激活，分泌血管内皮生长因子（VEGF）等，促进血管再生[24]。
2.2 B淋巴细胞
目前已被鉴定的B细胞亚群可分为B1型、B2型及调节性B细胞（Bregs）。B1型和Breg细胞通过产生天然免疫球蛋白（IgM）、抗炎因子IL-10抑制炎症，Breg细胞还可抑制T淋巴细胞介导的过度炎症[25]。而多数B2型细胞通过产生炎症细胞因子和免疫球蛋白G（IgG），促进T细胞炎症反应。
B细胞具有促AS和抗AS的双重特性，T2DM患者胰岛β细胞功能缺陷，引发B细胞数量及功能异常，其中亚群决定了对动脉壁的影响。B淋巴细胞刺激因子（BAFF）及其驱动产生的IL-17可升高糖化血红蛋白（HbAlc）[26]。在AS中，B细胞免疫调节受到高同型半胱氨酸血症（HHcy）的影响，HHcy模型小鼠可诱导炎症细胞浸润，B细胞在抗原呈递过程中起了主导作用，并加重动脉斑块的形成；且HHcy增加B细胞中丙酮酸激酶M2（PKM2）的表达，上调MHC II，参与B细胞介导的CD4+T细胞激活[27]。另外，正性共刺激分子ICOS与其配体（ICOS-L）、肿瘤坏死因子受体超家族成员4（OX40）及其配体（OX40L）、CD40蛋白及其配体（CD40L）是T细胞、B细胞活化的协同刺激信号[28]，这一结论提示T2DM-PAD可能存在T细胞、B细胞免疫稳态失衡。
2.3 树突状细胞（dendritic cells，DCs）
DCs是体内专职的抗原提呈细胞，调节炎症和组织修复。基于其转录编程、功能和发育的差异将DC细胞分为多个亚群，主要包括经典树突状细胞（cDC）和浆细胞样树突状细胞（pDC），cDC又分为1型树突状细胞（cDC1）、2型树突状细胞（cDC2）[29]。
cDC对于AS的疾病发展、糖尿病脂肪组织代谢具有重要调节作用，涉及调节脂质摄取，细胞增生和抗原呈递、抗炎细胞因子或趋化因子分泌等[30]。在T2DM小鼠模型中，cDC主要积聚在脂肪组织的间质血管部分并不断积累，激活初始T细胞并引起辅助T细胞Th17/Th1表达；cDC耗竭显著降低了糖尿病小鼠脂肪组织中促炎因子TNF-α、IL-6的产生，减少慢性炎症[31]。近年来，DCs机械转导维持炎症成为研究的新兴领域。DCs可能通过介导YAP/TAZ上调激活Hippo信号通路，将来自组织刚度的细胞外物理信号转化为细胞反应[32]；同时物理力改变细胞质膜的张力，导致DC中机械敏感离子通道打开，细胞外Ca2+离子进入，激活蛋白激酶C（PKC）/丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）途径或钙调磷酸酶/NF-κb途径，从而增强炎症反应[33-34]。
综上，DCs在T2DM-PAD中的作用涉及炎症启动、脂代谢重塑、机械转导增强炎症信号等，提示DCs免疫调控治疗T2DM-PAD是重要研究方向。
3 中药单体调控免疫细胞治疗T2DM-PAD
3.1 黄芪甲苷
它是一种四环三萜皂苷，主要来源于中药黄芪，可抗炎、抗氧化，调控NE、Mø的生物活动[35]。AS-IV可下调NE表面的整合素CD11b/CD18及其受体ICAM-1表达；阻断NE中Toll样受体4（TLR4）的激活，下调LPS诱导的趋化因子受体CXCR2表达，减少NE向损伤感染部位的迁移；下调IL-1β、TNF-α等炎症因子水平缓解巨噬细胞炎症反应，从而减少糖尿病及其并发症造成的机体损伤[36]。
3.2 牡丹酚
它是一种酚类化合物，主要来源于牡丹皮、徐长卿等中药[37]，可上调SOCS1蛋白表达，调控Mø的炎症反应；还可改善内皮细胞黏附功能；抑制NE浸润，下调ROS和NE脱颗粒水平，减少NETs形成，发挥抗AS的作用[38]。
3.3 葛根素
3.4 姜黄素
它是一种从姜黄根茎中提取色素，可抗炎、抗氧化[41]。姜黄醇提物可显著降低T2DM患者的HbA1C水平和其他代谢参数[42]；腹腔注射姜黄素脂质体缓解了糖尿病大鼠氧化损伤[43]；含有姜黄素的新型敷料可减轻炎症，缓解高糖引发的血管功能障碍，促进糖尿病大鼠溃疡愈合[44]。
3.5 丹参酮IIA
它是一种二萜醌类化合物，来自丹参[45]。TanII.A可抑制糖尿病AS模型大鼠动脉平滑肌细胞凋亡；通过抑制TLR4/NF-κB炎症信号通路，调控TLR4及NF-κB mRNA表达，有效降低炎症因子水平[46]。
3.6 黄芩素
BE主要提取于唇形科植物高黄芩的根部，属于黄酮类化合物，具有抗炎、抗氧化、抗AS的作用[47]。BE可抑制与内皮一氧化氮合酶（eNOS）相关氧化应激，抑制人血管内皮细胞中凝集素样氧化LDL受体1（LOX-1）蛋白的表达，缓解机体氧化损伤；缓解血管紧张素II/氧化低密度脂蛋白引发的炎症，减缓AS进展，展现出对动脉粥样硬化的治疗潜力[48]。
4 小结
免疫稳态失衡是导致T2DM-PAD的重要原因。免疫细胞通过调控炎症反应、免疫应答、内皮功能等发挥作用。探讨T2DM-PAD的免疫相关机制并进行干预，或能成为免疫治疗的热点问题。中医药具有调控免疫细胞治疗T2DM-PAD的巨大潜力，目前单体的研究已逐渐引起重视，但中药复方的探讨仍待加强。