摘要
下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是最常见的外周动脉疾病，其发病率逐年上升，并面临截肢甚至死亡的风险。络病是指多种治病因素导致络脉损伤、气血运行不畅的一类病变，是广泛存在于疾病发生发展中的一种病理状态。ASO的发生发展及治疗原则与络病相似，在ASO的临床诊疗中，络病学理论得到了广泛应用。虫类药物因擅于破血逐瘀通络、搜风通络止痛、补益培本、荣养络脉，被广泛运用于ASO的治疗。现代药理研究表明，虫类药物可从调节血脂代谢、抑制血小板聚集、改善内皮功能、抑制炎症反应、改善凝血酶活性等多角度治疗ASO。本文基于络病理论探讨虫类药物在ASO中的应用，以期为中医药治疗ASO提供更充分的理论依据。
下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，造成下肢供血动脉管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起间歇性跛行、皮温降低、疼痛甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病[1]。我国ASO患病人数呈逐年上升趋势，70岁以上人群的发病率大于15%，ASO给社会造成了巨大的经济压力[2-3]。西医治疗ASO主要通过药物治疗和血管重建[4]。尽管介入手术在该病的治疗方案中已日趋成熟，但存在费用过高、治疗后再狭窄等问题。因此，寻找安全有效的临床治疗手段具有重要意义。
中医药对于治疗ASO独具优势，其中虫类药有破血逐瘀通络、搜风止痛通络、通补络脉之功，大量研究表明虫类药物治疗ASO具有良好的疗效[5-6]。络病是邪气侵扰络脉导致气血运行失调，不能濡养经络、四肢和脏腑，进而影响其正常生理功能的一类疾病[7]。络病理论不仅可用于解释ASO发病，也可以指导虫类中药治疗本病。因此，本文基于“络病理论”探讨虫类药在ASO治疗中的应用，以期为中医药治疗ASO提供更充分的理论依据。
1 络病理论概述
络病理论体系是中医理论体系的重要组成部分。《黄帝内经》是络病学说的理论来源，首次提出经脉、络脉等概念，论述了诊断及治疗方法，奠定了络病学说的基础。《灵枢·经脉》曰：“经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。” 指出经脉是直行，于分肉的主干，络脉是经脉的分支，直接从经脉分支的大络称作“十五别络”，从别络逐层细分直至孙络，形成布散于全身的络脉系统。络脉从大到小，分成无数细支遍布全身。络脉既是气血运行的通路，也是病邪侵袭人体的通道，具有渗濡灌注、沟通表里经脉、贯通营卫及互渗津血等生理功能。
东汉张仲景《伤寒杂病论》论述了络病证治在内伤杂病中的应用，开创络病治疗用药的先河，尤其是虫类通络药物的应用，为后世医家所推崇。清代叶天士《临证指南医案》描述了内伤外感诸病进展中会经历病邪由经入络、由气到血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程，提出“久病入络”“久痛入络”的思想，以及“络以辛为泄”的治则和辛味通络的治法。吴以岭教授将络病病机的特点概括为易滞易瘀、易入难出、易积成形，并独创“络病辨证六要诀”“以通为用”的治法。
综上，络病是指多种致病因素伤及络脉，致使络脉渗濡灌注、互渗津血等生理功能出现障碍，它不是一个独立的疾病，而是多种内伤、外感病症进展过程中存在的病理状态。因此络病理论对治疗疾病具有重要指导作用。
2 从络病论治探讨ASO的发病与治则
2.1 ASO的病理演变过程
ASO属于中医“脱疽”“脉痹”等疾病范畴。《灵枢·营卫生会篇》谓：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。《素问·生气通天论》曰：“膏梁之变，足生大疔。”表明年老气血亏虚，加之平素饮食不当是本病发病重要原因：一则气血生化不足，四肢肌肉失于温养，出现肢体发凉，怕冷、肤色苍白等ASO早期表现；二则脾虚则运化失司，精微失布，水湿内生，出现痰浊、湿邪、血瘀等病理产物导致络脉瘀阻，可见麻木疼痛等ASO中期表现。疾病后期，脾虚日久致阳虚，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛；寒湿日久化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓；或因脾虚四肢气血不充，或因痰、瘀、湿日久化热，热邪伤阴，阴虚火旺，致皮肉枯槁，肢节失养，坏疽脱落。
因此，ASO的发病为内外因合而致病。内因责之脾气不健，气血化生不足，外因为外受寒湿之邪入侵而发病。以血脉瘀闭为其基本病机。
2.2 络脉病理变化贯穿ASO发病始终
2.2.1 络脉是ASO核心病变部位
络脉在ASO发生、发展过程中具有重要地位。《黄帝内经》云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。不通则卫气归之，不得复反故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻。血枯空虚则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏···发于足指名脱痈，其状赤黑。”表明ASO的致病因素为寒邪，病变部位在络脉。在内外病因的相互作用下，致络脉受损，而引发ASO。因此，络脉是ASO的核心病变部位。
2.2.2 络脉病理变化贯穿ASO发病始终
ASO在络病学中属“脉络-血管系统病”的范畴，早期以络虚为主，随疾病进展出现实邪阻滞络脉或毒邪损伤络脉。
疾病早期--络气虚滞：《内经》云“年四十而阴气自半”，表明随着年龄的增长，人体正气逐渐亏虚。络脉为气血运行的通路，气虚易致络气输布运行障碍，络气因虚留滞，络脉空虚；久病阳虚则络脉失于温煦，肢体出现发凉、怕冷、皮肤苍白等症。疾病中期—络脉瘀阻：由于络气虚滞，气血津液输布障碍，凝为痰浊，血滞为瘀，痰瘀阻滞络脉导致络脉瘀阻，肢体络脉瘀阻则见麻木疼痛、间歇性跛行甚至肌肉萎缩等症。疾病中期—络脉绌急：络脉气虚日久导致阳虚，复感寒湿之邪，导致络脉呈收引、痉挛状态，肢体出现肢端青紫、麻木疼痛或苍白发绀等症。疾病后期—毒损络脉：络脉瘀阻日久致络脉完全闭塞，络脉毒邪侵袭逐渐产生。浊毒瘀血进一步损伤络脉，肌肤失养则出现皮肤营养障碍；浊毒瘀阻于筋脉皮肤，瘀积久而化热则见发热灼痛，以致肢体溃烂，血行闭塞，最终导致脱疽。
由此可见，ASO发生发展的基本病理环节为：人体正气亏虚而致络气虚滞，气虚津血互换障碍，继发痰瘀、湿浊等病理产物；痰瘀阻滞络脉而致络脉瘀阻，或寒湿之邪收引拘急络脉而致络脉绌急，络脉瘀阻或绌急日久可致络脉闭塞；痰、瘀、热等久蕴则酿生毒损络脉。因此，ASO的发生发展与络病内涵一致，表明ASO从络病论治具有合理性。
2.3 络病与ASO治则一致
ASO发病以血脉瘀闭为主，与络病内涵一致。基于络病理论，各种致病因素伤及络脉而导致络脉病变，出现络气虚滞、络脉瘀阻、络脉绌急、毒损络脉等病理变化，其病理实质则为“不通”。ASO的治则与络病治疗一致，均可遵循“络以通为用”的原则。然通络之法各异，高士宗《医学真传》曰：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也······虚者助之使通，无非通之之法也。”故络病通络之法包括益气养荣、祛风散寒、除湿、化痰、活血逐瘀、解毒等。ASO通络治法应根据病情所处的阶段不同而进行适当的选择，如络气虚滞者理当补益培本，荣养络脉；络脉瘀阻者当破血逐瘀通络；出现毒损络脉者当解毒通络止痛，皆旨在“通法”这一治疗方法的运用。
3 虫类药物治疗ASO的中医理论依据及现代药理学研究
虫类药物包括动物的干燥全体，或除去内脏的动物体，动物的皮肤、骨骼，或分泌物、排泄物、生理或病理产物，以及虫类加工品[8]。张仲景在《金匮要略》方剂中广泛运用虫类药物活血化瘀通络。清代叶天士《临证指南医案》云：“考张仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”[9]。叶氏创辛味通络法治疗络病，多选择具有入络专长之虫类、辛味药物发挥通络功效。清代医家唐容川《本草问答》云：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动之性本能行，而又具有攻性”[10]，指出虫类药行走攻窜，其疏通经络、破血逐瘀、引药入经的特性，远非草本植物所能及[8]。因此，虫类药物应用于ASO的治疗中，可借助攻逐走窜，通经达络之特性发挥其破积消癥、活血祛瘀、搜风剔络之效。
3.1 虫类药物补益培本，荣养络脉
清代叶天士《临证指南医案》云：“大凡络虚，通补最宜。”ASO发病内因多责之气血衰竭，叶氏倡用“络虚通补”治法，认为血肉有情之品能补益人体正气，荣养络脉，常用鹿茸、阿胶等。鹿茸味咸、甘，性温，可温阳煦络，益精填髓，强筋健骨，对ASO后期由气血亏虚所致的肢体麻木、萎缩、疼痛为宜。阿胶味甘，性平，可补血滋阴、润燥止血，适用于ASO后期肢体枯槁、肢体溃疡坏死者。
3.2 虫类药物破血逐瘀通络
《灵枢·经脉》云：“经脉者所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。说明络病当以通为治，ASO治疗当以破血逐瘀通络为主，常用水蛭、土鳖虫、虻虫等。水蛭性平，味咸、苦，可化瘀通络、破血逐瘀。水蛭善入血分，逐瘀而不伤血，可应用于治疗全程。研究表明，水蛭粉可减少体内脂质沉积、调节机体代谢紊乱、减轻氧化损伤等，预防动脉粥样硬化形成[11]。水蛭素可阻断凝血酶造成的血管内皮损伤[12]，抑制血小板聚集，从而抑制血栓形成[13]。土鳖虫味咸、性寒，化瘀通络、逐瘀破积。土鳖虫对于络脉瘀闭者尤宜，胃虚者慎用。研究表明，土鳖虫活性成分具有显著抗凝活性[14]，具有抗血小板聚集和抗血栓形成[15]等作用。虻虫味苦，微咸，可破血逐瘀，通经消癥。虻虫通利血脉效佳，但因其有毒，临床应用当注意剂量，谨慎用药。
3.3 虫类药物搜风通络止痛
《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。ASO外因为外受寒湿之邪入侵而发病。治疗当以搜风通络，解痉缓急止痛为主。代表性药物有僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙。
僵蚕味咸辛，平，善息风止痛，化痰通络。对本病中痰浊阻滞经脉之证的患者尤佳。全蝎味辛，平，善息风镇痉，通络止痛。对本病日久不愈，风寒湿盛致筋脉拘挛者效佳。蜈蚣辛温，善走窜通达，内达脏腑，外抵经络，搜风通络力最强。常与全蝎相须为用，协同增效。地龙味咸，性寒，性善走窜，可息风止痉。对本病由痰瘀阻络导致经络阻滞、血脉不畅见肢体麻木者效佳。
研究表明，全蝎及地龙多肽可降低血清中的总胆固醇、甘油三酯含量，降低血液黏稠度，调节血脂代谢[16-17]。全蝎提取液、蜈蚣提取液、酒制地龙均可通过抑制血小板的聚集，从而抑制血栓形成[18-20]。此外，全蝎[21-22]、蜈蚣提取液[23]、地龙醇提物[24]等具有显著的抗炎作用，蜈蚣还可促进机体恢复或重建免疫功能，地龙醇提取物还具有较好的镇痛效果。全蝎中的蛋白质和多肽类物质及僵蚕注射液均有明显的抗凝活性，可延长血浆活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间[25-26]。蜈蚣提取液中高剂量纤溶活性蛋白能抑制动静脉血栓形成，抗凝活性显著[27]。地龙水提液能使机体内的血小板和纤维蛋白血栓的形成时间明显延长、降低血栓的长度和干重[28]。张鹤等[6]发现地龙、蜈蚣、土鳖虫、全蝎等可改善血管内皮功能，降低内皮素-1、内皮脂酶水平，增大间歇性跛行距离。
综上，虫类药主要从调节血脂代谢、抑制血小板聚集、改善内皮功能、抑制炎症反应、调节凝血酶活性等方面发挥抗凝血、抗血栓形成、维持斑块稳定的作用，从而治疗ASO。
4 验案举隅
患者男，67岁。2024年6月17日初诊。主诉：双下肢发凉麻木伴间歇性跛行1年余。现病史：患者1年前无明显诱因出现双下肢发凉麻木，伴间歇性跛行，跛行距离600 m，行走后双下肢疼痛，休息后缓解。未予重视。此后病情逐渐加重，跛行距离300 m。于当地医院就诊，查B超提示：双侧下肢动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块（多发），右侧胫前动脉闭塞。左侧胫前动脉中段及远段闭塞。诊断为“下肢动脉硬化闭塞症”。行保守治疗后出院。现患者为求中医治疗遂至我门诊。刻下症：双下肢发凉麻木、间歇性跛行。纳眠可，二便调。既往史：高血压10年余。无外伤、手术及过敏史。中医四诊：神清，精神可，声音洪亮，舌质黯红，少苔，中有裂纹，脉沉弦。西医诊断：下肢动脉硬化闭塞症高血压。中医诊断：脱疽（痰凝血瘀，气阴两虚证）。治法：益气养阴，破血逐瘀，通络止痛。处方：生黄芪50 g，桑枝12 g，丹参15 g，川芎12 g，制水蛭3 g，地龙10 g，葛根15 g，羌活10 g，独活12 g，醋延胡索20 g，川牛膝15 g，秦艽10 g，瓜蒌20 g，法半夏5 g，泽泻15 g，盐车前子15 g，鸡血藤15 g，威灵仙15 g，全蝎3 g。14剂，水煎服，早晚饭后服。
二诊：服药14剂后，患者双下肢发凉麻木较前缓解，间歇性跛行，跛行距离1000 m。遇寒冷刺激加重。纳眠可，大便干，小便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。处方：上方加炒栀子12 g，酒大黄6 g，鬼箭羽9 g，桃仁9 g。30剂，水煎服。
三诊：服药30剂后。患者自觉症状消失，行走无明显不适。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉滑。处方：守二诊方14剂。嘱患者减少吸烟及寒冷刺激。
按：下肢动脉硬化闭塞症属中医“脱疽”“脉痹”的范畴，其形成多于年老气血亏虚，脏腑功能失调，或感受寒湿邪气，寒湿入络等，变生气滞、血瘀、痰浊等病理产物，致络脉瘀阻，从而出现一系列肢体症状。根据患者症状，当属痰凝血瘀，气阴两虚证。治以益气养阴，破血逐瘀，通络止痛。故方剂中以黄芪补气养血；地龙、全蝎、水蛭搜风通络止痛；丹参、川芎、鸡血藤、延胡索活血化瘀通脉；桑枝、葛根、羌活、独活、秦艽、威灵仙祛风除湿；瓜蒌、半夏、泽泻、车前子泄浊化痰；牛膝引血下行。诸药合用使痰浊泄、开血瘀、络脉通、祛风湿。同时，坚持守方治疗，有效地防止动脉粥样硬化进展。
5 小结
ASO在络病学中属“脉络-血管系统病”的范畴，以血脉瘀闭、络脉瘀阻为基本病机。治疗上以“络以通为用”为治疗原则，活血化瘀通络治法贯穿治疗始终。虫类药为“血肉有情”之品，在诸多活血化瘀药中蠕动走窜之性强，有破血逐瘀、搜风通络，同时兼具补益培本，荣养络脉之效。近年来，越来越多的研究证实了虫类药对ASO的治疗潜力及有效性。现代药理研究证明，虫类药物通过调节血脂代谢、抑制血小板聚集、改善内皮功能、抑制炎症反应、调节凝血酶活性等作用来治疗ASO，其中水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、僵蚕运用十分广泛。故虫类药物治疗ASO具有重要的临床指导意义，其在方剂中的配伍及配伍后的作用机制值得进一步研究。