摘要
目的：研究中医经络电生理技术联合针刺疗法治疗体外冲击波碎石术（ESWL）后输尿管结石患者的“减痛促排”的临床效果。方法：选取2020年8月—2023年8月在上海中医药大学附属龙华医院泌尿外科行ESWL术的输尿管上段结石患者80例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各40例。对照组术后予以针刺疗法干预，治疗组术后采取中医经络电生理技术联合针刺疗法干预，比较两组临床疗效、半年后复发率、中医证候积分及疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。结果：治疗组的总有效率为82.50%，高于对照组的52.50%（P<0.05）。治疗组复发率为6.00%，低于对照组的33.33%（P<0.05）。治疗后，两组患者中医症候积分总分、尿道灼热、腰痛、血尿三大主症及次症尿痛单项评分均降低，且治疗组各项评分低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组患者VAS评分均降低，且治疗组评分低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组患者治疗区域温度均降低，且治疗组的温度明显低于对照组（P<0.05）。结论：中医经络理论下电生理适宜技术联合针刺疗法可有效促进输尿管结石患者在ESWL术后结石的排出，缓解ESWL术后疼痛，排尿不适等症状，并减少结石复发率，“减痛促排”疗效确切，具有一定的临床价值。
Abstract
Objective To study the clinical efficacy of using traditional Chinese medicine(TCM) meridian electrophysiology technology combined with acupuncture therapy to reduce pain and promote excretion in patients with ureteral stones after extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL). Methods From August 2020 to August 2023，80 patients with upper ureteral calculi in the Department of Urology, Longhua Hospital were selected. After ESWL, we divided these 80 patients into treatment group and control group with 40 patients in each group by random number table. The control group received acupuncture treatment after the operation, and the treatment group was treated with TCM electrophysiological technique combined with acupuncture therapy after surgery. The clinical efficacy，recurrence rate, TCM syndrome score and visual pain score of the two groups were compared. Results The overall effective rate of the treatment group was 82.50% higher than that of the control group (52.50%)(P<0.05).The recurrence rate of the treatment group was 6.00%，which was lower than that of the control group(33.33%)(P<0.05). After treatment，the total scores of TCM symptom scores including the three main symptoms and secondary symptoms of lumbago and hematuria of the two groups were lower than that，and the scores of the treatment group were lower than those of the control group(P<0.05). After treatment，the scores of VAS in the treatment group were lower than those in the control group (P<0.05). After treatment，the temperature in the treatment area of the two groups lower than before，and the temperature of the treatment group was significantly lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion The combination of electrophysiological suitable technique and acupuncture therapy under the meridian theory of Traditional Chinese medicine can effectively promote the expulsion of ureteral stones after ESWL，relieve postoperative pain，urination discomfort and other symptoms，and reduce the recurrence rate of ureteral stones. It is safe without side effects and has certain clinical value.
随着人们生活水平的提高，生活方式也发生了改变，我国输尿管结石（ureteral calculi，UC）患者人数也随之增长，其发病率已增高至6.4%。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）有着创伤小、操作简便等优势，故常作为UC的临床首选治疗方案[1]。但其术后排石率不高，且会导致不同程度的疼痛和血尿等临床症状，所以目前在临床上对于ESWL术后镇痛治疗的选择多倾向于全身性的非甾体类镇痛药，但该类药物有可能会加重术后血尿症状，所以采用阿片类药物多为第二选择[2]，但使用阿片类药物会有一定的成瘾性风险[3]。故为了缓解术后疼痛，提高排石率，在中医经络理论指导下的电生理技术[4]联合针刺疗法作为一种新型的多模式“减痛促排”结石管理方案，在上海中医药大学附属龙华医院郁超主任团队治疗中被逐渐应用，本研究将中医经络电生理联合针刺用于拟行ESWL术的输尿管结石患者，研究其对术后疼痛、血尿及其他临床症状的影响，并观察其对后期结石复发的预防作用，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年8月—2023年8月上海中医药大学附属龙华医院泌尿外科门诊或病房收治的拟行ESWL术的输尿管结石患者80例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各40例。其中对照组中女性10例，男性30例；平均年龄（47.73±13.06）岁。治疗组中女性13例，男性27例；平均年龄（46.48±13.17）岁。两组患者性别、年龄等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准（批号：2020LCSY097）。
纳入标准：1）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册: 2014版》[5]的西医诊疗标准和《中药新药临床研究指导原则：试行》[6]的石淋病（湿热下注证）的诊疗标准；2）结石直径＞6 mm；3）肾功能正常，中度及以下的肾、输尿管积水。排除标准：1）输尿管有梗阻或狭窄等；2）难以纠正的出血倾向疾病者；3）急性梗阻导致的肾功能异常者；4）有严重其他脏器疾病、精神疾病史难以配合治疗者；5）身体有金属类植入物者。
1.2 治疗方法
1.2.1 基础治疗
对两组受试者均行ESWL术治疗。治疗过程按照《体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识》[7]严格操作。使用体外冲击波碎石机[型号：JC-ESWL-B-I，上海精诚医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2013第3211465号]给予冲击波碎石干预，冲击能量8～10 kV，频率设置50次/min，对结石行1000次冲击，冲击碎石过程中随时采取B超定位，并根据其定位结果适当调整焦点位置。
1.2.2 对照组
患者行ESWL术后当日行针刺治疗，治疗穴位取膀胱经：肾俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞；胃经：足三里；脾经：阴陵泉、三阴交；使用针灸针（型号：1寸0.30 mm×25 mm，1.5寸0.30 mm×40 mm，苏械注准2016220090，苏州医疗用品厂有限公司）直刺入穴位，行平补平泻手法，得气后留针30 min，隔天行一次针刺治疗，治疗2周后至我院复查。
1.2.3 治疗组
使用中医传统经络理论指导下电生理疗法联合针刺治疗（取穴同对照组），采用低频神经肌肉治疗仪（杉山大唐医疗科技有限公司，型号：BioStim ble，粤械注准20182260716）将治疗电极片分别置于腹部两侧天枢穴（即对应上输尿管点）归来穴（即对应中输尿管点）两者连线区域（图1）。将治疗模式设置为“AA1”，具体参数为：频率60 Hz，脉宽200 μs，强度以患者可耐受为宜，与针刺治疗同时进行，每次30 min，隔天行一次治疗，治疗2周后至我院复查。
图1电极片工作区域示意图
1.3 观察指标
1）临床疗效：依据《中医病证诊断疗效标准》[8]判断疗效。治愈：结石随尿液排出体外；有效：结石从输尿管上段降至下段，或由上尿路降至下尿路，或部分排出；无效：不符合以上条件者。2）复发率：疗程结束后进行6个月的随访，记录期间复发的例数并计算结石复发率。3）中医症候评分：主症分为尿道灼热、腰痛、血尿；次症分为少腹拘急、尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）。主症分为无（0分）、轻（2分）、中（4分）、重（6分），次症分为无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）[6]。4）VAS评分：采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分对两组患者治疗前（ESWL术后即刻）、治疗后（接受治疗后）的疼痛情况进行评估，无痛为0分，难以忍受的剧痛为10分，评分越高则痛感越强。5）红外热成像区域温度：使用大唐医疗科技红外热像仪（型号：PRISM 640A、PRISM384A）拍摄患者体表红外热成像图。拍摄前嘱患者休息10 min，在封闭无光的拍摄间内进行拍摄，并保持相对恒定的室温：25~27℃。选定结石所在区域作为观察区域，并根据治疗前后红外热成像图记录治疗区域温度。
1.4 统计学分析
本研究数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，满足正态性及方差齐性采用t检验，不满足者采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗组总有效率高于对照组（P<0.05），见表1。
表1两组临床疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组结石复发率比较
治疗6个月后，治疗组复发率低于对照组（P<0.05），见表2。
表2两组结石复发率比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.3 两组中医症候积分比较
治疗后，两组患者的中医症候积分总分、尿道灼热、腰痛、血尿三大主症及次症尿痛单项评分较治疗前均有所降低，且治疗组总分及各项主症、次症评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组中医症候积分比较
注:a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组治疗后比较，P<0.05
2.4 两组患者行ESWL术前后VAS评分比较
治疗前，两组患者VAS评分差异无统计学意义；治疗后，两组患者VAS评分均低于治疗前，且治疗组评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 两组红外热成像温度比较
治疗前，两组治疗区域红外温度差异无统计学意义；治疗后，两组患者治疗区域红外温度均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表4两组患者行ESWL术前后VAS评分比较
注:a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组治疗后比较，P<0.05
表5两组红外热成像温度比较
注:a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组治疗后比较，P<0.05
3 讨论
临床上输尿管上段结石患者如果结石直径较大（＞6 mm）者，多采用ESWL术治疗，但术后排石率不高，且易发生尿路梗阻、血尿及肾绞痛[9]，导致疗效较差，甚至需要行二次、三次碎石治疗，这使得患者承受了大量不必要的痛苦和经济压力。本研究显示，与仅接受针刺治疗的对照组相比，联合使用中医经络电生理技术的治疗组在提高术后排石率、缓解术后疼痛等方面明显更具有优势，表明在基于中医经络理论指导下的电生理技术干预能够安全有效地减轻ESWL术后的疼痛症状，并促进结石排出。
现代研究显示，针刺对于疼痛的干预除促进内源性镇痛物质释放外，还能多维度地从物质到精神层面产生作用，进而对疼痛产生有异于药物镇痛的明显调控作用[10]。本研究所选取的穴位既考虑到手术部位的解剖位置，同时还兼顾了疼痛部位的经络对应关系。肾俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞皆位于膀胱经，且同为背俞穴，皆有强腰利水、擅止腰背痛之功。研究显示肾俞能够影响第2及第3腰神经后支[11]，而膀胱俞能够影响的神经节段为第12胸椎至第5骶椎部分[12]，在对肾俞、膀胱俞进行刺激时能提高尿液引流量，缓解输尿管平滑肌痉挛，具有良好的止痛效果。而对大肠俞和小肠俞进行适当刺激能够使其适应性地调控血清中炎症因子白细胞介素-4、白细胞介素-8的分泌，从而减轻机体炎症反应[13]，防止因ESWL术造成的输尿管炎性水肿。足三里为胃经上穴位，其经络循行“入腹，属胃，络脾”，能通过经络传感使输尿管扩张，并能缓解排石时造成的疼痛[14]。阴陵泉、三阴交同属足太阴脾经，能够运化水液，通过循经远取、宣通经脉来刺激阴陵泉[15]。三阴交能够提高泌尿系统平滑肌蠕动频率及尿液引流量，增加肾盂、输尿管内压力，帮助泌尿系结石排出，还能有效缓解疼痛，以减轻排石时带来的不适症状[16]。
结石实邪碍于肾中，使肾气难通，上下不通又使痰饮、血瘀聚于一处，终致无形之气与有形之实邪积聚于肾中，则腰腹痛剧难忍。本研究的两组患者运用针刺治疗均有比较不错的排石和止痛效果，而使用中医经络电生理技术联合针刺的治疗组比单用针刺治疗的对照组在排石和预防复发方面的作用更加显著，说明针刺能够单独及联合中医经络电生理技术从而加大对穴位的刺激，其电极片放置区域包含天枢穴（上输尿管点）、归来穴（中输尿管点）以及中极、关元等穴位，其中天枢、归来在中医经络理论上为足阳明胃经之上穴位，天枢穴主气机升降[17]，与归来穴共主腹中痛，且两穴所在位置分别处于上、中输尿管点位于体表的投影，经过电生理技术对穴位的刺激，使局部神经末梢接受电刺激而改变神经信号的传递，从而能够减轻或解除输尿管局部疼痛和痉挛的症状[18]。中极、关元穴起源于任脉胞中，能行气胜湿、化瘀散滞以调和冲任[19]。以上电生理电极片放置区域所涵盖穴位与针刺所采取的肾俞、膀胱俞等穴位皆相对应，以成俞募配穴之法，且通过共同刺激任脉、膀胱经、胃经、脾经等经络循行，以此缓解输尿管痉挛疼痛并增强输尿管的蠕动频率，使得疼痛减轻并帮助结石的排出[20]。所以在中医经络电生理技术联合针刺的共同作用下可起到促进排石及减轻不适症状的目的[21]。两组患者在排石过程中的伴随症状在治疗前后均有一定改善，且治疗组优于对照组，本研究认为这与中医经络电生理技术对相应穴位的电刺激作用有关，上述腧穴所在神经节段支配区与泌尿系统密切相关，对于因ESWL术引起的输尿管壁炎症反应有一定的抑制和调控作用[22]。在缓解了局部的输尿管炎症后，结石所处部位的梗阻也同样得到了减轻，从而能够使输尿管蠕动波正常通过之前的梗阻部位，以此达到移动结石的目的，故相应伴随症状也随之缓解[23]。另外研究显示通过刺激经络穴位，可以减轻平滑肌痉挛[24]，并且能够使输尿管壁压力得到减轻，从而增加尿液引流量使结石近心端静水压力提高，从而为结石排出提供动力[25]。另外，对于这些穴位使用适当的电刺激能更好激发和配合针刺解痉镇痛、促进输尿管蠕动的对症治疗的效果，而单用针刺的对照组一些相应伴随症状则无法有效改善，说明中医经络电生理技术起到对于单纯针刺的提升效果。
此外，利用红外热成像技术可以及时反映人体内部疾病状况。有研究显示，患者疾病所在位置的体表对应区域红外图像也会有相应改变[26-27]，经过长期研究发现炎症、肿瘤、增生类疾病会导致机体局部温度升高，对于血供不足、阻滞、梗死类疾病则会导致机体局部温度低于周围正常区域[28]。本次研究创新性地将此方法运用到中西医结合泌尿系结石的治疗上来，研究显示，在经过ESWL术后，结石治疗部位平均温度明显高于周围正常水平，笔者考虑可能是ESWL术导致的局部组织出血、水肿、炎症反应或肉芽增生所导致。经过治疗后，治疗组患者的治疗区域温度低于对照组，说明与单纯针刺治疗相比，电生理技术能够进一步降低治疗区域因ESWL治疗后所升高的体表温度，更能有效改善肾、输尿管局部梗阻和炎性水肿[29]。
综上所述，基于中医经络理论指导下的电生理技术联合针刺疗法用于辅助治疗ESWL术后患者疗效显著，且采用红外热成像技术对比结石治疗区域温度变化情况能够更准确地评估患者ESWL术后局部情况。还能有效促进输尿管结石患者在ESWL术后结石的排出，缓解ESWL术后疼痛、排尿不适等症状，并能降低结石复发率，其“减痛促排”疗效确切，且无明显副作用，适合临床应用推广。