摘要
目的：探讨单侧双通道脊柱内镜技术（UBE）治疗老年腰椎退行性疾病的临床效果。方法：选取2022年1月—2023年6月本院收治的老年腰椎退行性疾病患者80例，根据入院号奇偶数分为对照组和观察组，各组40例。对照组采取传统腰椎椎间融合术，观察组采取UBE治疗。比较两组治疗前后的视觉模拟评分（VAS）、腰椎日本骨科学会（JOA）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、血清指标[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-4]，比较两组的临床效果、手术情况。结果：观察组临床有效率为97.50%，与对照组的87.50%相比差异无统计学意义。观察组术后7d、1个月、3个月的腰痛VAS、腿痛VAS分值均低于对照组(P<0.05)。观察组术后7d、1个月、3个月的JOA分值均高于对照组，0DI分值低于对照组(P<0.05)。观察组术后7d的TNF-α、IL-6水平均低于对照组，IL-4水平高于对照组(P<0.05)。观察组术后并发症总发生率为5.00%，与对照组的12.50%相比差异无统计学意义。观察组的手术时间、术中出血量、术后住院时间均低于对照组(P<0.05)。结论：在老年腰椎退行性疾病中采取UBE治疗方案，能提高术后疼痛、腰椎功能、炎症反应改善效果，缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，疗效显著且有一定安全性。
关键词
Abstract
Objective To investigate the clinical effect of unilateral dual-channel spinal endoscopy (UBE) in the treatment of degenerative diseases of the elderly lumbar spine. Methods A total of 80 elderly patients with lumbar degenerative diseases admitted to our hospital from January 2022 to June 2023 were selected and divided into control group and observation group according to the even admission number, with 40 cases in each group. The control group was treated with traditional lumbar interbody fusion, and the observation group was treated with UBE. Visual analogue scale (VAS), Lumbar Spine Japanese Orthopaedic Society (JOA) score, Oswestry Disability Index (ODI) score, serum indexes [TNF-α, interleukin-6 (IL-6), IL-4] before and after treatment were compared between the two groups, and the clinical effects and surgical conditions were compared between the two groups. Results The clinical effective rate of the observation group was 97.5%, with no statistically significant difference compared to the control group's 87.50%. The VAS scores of lumbago and leg pain in the observation group were lower than those in the control group at 7 days, 1 month and 3 months after operation (P<0.05). The JOA score of the observation group was higher than that of the control group at 7 days, 1 month and 3 months after surgery, and the ODI score was lower than that of the control group (P<0.05). The levels of TNF-αand 1L -6 in the observation group were lower than those in the control group 7 days after surgery, while the level of IL-4 was higher than that in the control group (P<0.05). The total incidence of postoperative complications in the observation group was 5.00%, which was not significantly different from the control group's 12.50%. The surgical time, intraoperative blood loss, and postoperative hospital stay in the observation group were all lower than those in the control group (P<0.05). Conclusion In elderly patients with degenerative diseases of lumbar spine, UBE treatment can improve postoperative pain, lumbar function, inflammatory response, shorten operation time and hospital stay, and reduce intraoperative blood loss, with significant efficacy and certain safety.
随着年龄增长，过度活动和超负荷承载会导致老年人群腰椎出现不同程度损伤，并继发病理性改变，导致老年腰椎退行性疾病的发生[1-2]。腰椎退行性疾病的发生会对老年患者腰骶部神经根造成一定损害，严重者可出现运动功能障碍[3]。临床采取手术治疗，通过切除部分椎板以解除神经受到的压迫，缓解腰腿痛、跛行等症状[4]。传统腰椎椎间融合术通过植入椎弓根螺钉、切除病变节段，能有效改善神经根的受压情况，促进腰椎功能的恢复[5]。但就实际诊疗情况而言，传统术式创伤范围较大，可能会对周围正常神经、脊髓造成侵损，并且受技术影响可能出现椎间融合失败，影响整体的预后效果。单侧双通道脊柱内镜技术（unilateral biportal endoscopic，UBE）通过两个直径0.5~1.0 cm的切口即可实现减压操作，能为医生提供清晰、开阔的术野，对减小手术创伤、提高手术效果均有重要意义[6]。本研究选取80例老年腰椎退行性疾病患者，比较UBE与传统腰椎椎间融合术对其的治疗效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用前瞻性研究法，选取2022年1月—2023年6月本院收治的老年腰椎退行性疾病患者80例。纳入标准：1）符合腰椎退行性疾病诊断标准[7]；2）保守治疗3个月无效且初次接受腰椎退行性疾病手术治疗；3）60岁≤年龄≤80岁，认知、依从性良好；4）一般资料齐全；5）单个节段病变；6）患者知情且签署同意书。排除标准：1）有手术禁忌证；2）有腰椎手术史；3）合并骨质疏松、脊柱侧凸等其他腰椎疾病；4）合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病，或是血糖、血压未能得到控制的糖尿病、高血压患者；5）精神病发作期，或存在意识、语言障碍。剔除脱落标准：1）中途转院、失访者；2）合并严重感染，或因为其他原因未能完成完整疗程治疗者。根据入院号奇偶数将本组80例患者分为对照组和观察组，各组40例。两组间一般资料对比无显著差异（P>0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准（审批号：20210611-02）。
表1两组一般资料比较
1.2 方法
两组患者均接受术前全面检查，术中取俯卧位，采取全身麻醉。
1.2.1 对照组
采取传统腰椎椎间融合术[8] 于患者腰背正中作切口，切开皮肤组织、腰背筋膜，钝性分离椎旁肌、保留双侧小关节。使用PLX118WF型C臂机（南京普爱医疗设备股份有限公司）辅助手术，根据C臂机所示病灶位置植入椎弓根螺钉。切除病变部位韧带、棘突、双侧椎板、间隙棘上及椎间隙后方瘢痕组织，扩大神经根管、侧隐窝，对关节突关节不做处理。术毕，冲洗、止血、缝合创伤、留置引流管。若手术过程中确认侧隐窝狭窄严重，还需要摘除椎间盘髓核组织，用终板刮勺刮除软骨，解压神经根，最后取自体骨对椎间进行填充，置入并固定椎间融合器。
1.2.2 观察组
采取UBE治疗[9] 根据患者腰椎病变部位选择入路方位，若病变部位在右侧则操作者站立于患者右侧，经右侧椎板间隙入椎管。使用C臂机辅助手术，并明确病变位置、大小，定位切口位置。在病变处椎间隙皮表做标记，在标记点与椎弓根内缘连线交点近端1.5 cm做观察通道，远端1.5 cm做操作通道。使用C臂机观察操作通道，影像辅助下做手术切口，置入扩张导管、剥离器，以暴露病变处椎板间隙软组织。经观察通道置入内镜，用3000 mL等渗盐水持续冲洗直至术野清晰，手术过程中操作者可根据需要适当交换通道进行操作。用等离子电刀清除病变周围软组织、止血，显露病变节段椎板及椎板间隙，去除神经压迫处椎板（部分上缘板和下缘板至黄韧带止点）、剥离黄韧带、处理侧隐窝骨质。将神经向中线方向牵拉，用髓核钳摘除突出髓核组织，若纤维环完整，需切开纤维环取出完整髓核组织，用探钩确认神经根松解彻底且活动良好。术毕，缝合创口、留置引流管。
两组手术均由同一组手术团队完成，术后均接受抗感染治疗、腰椎功能康复训练指导等。
1.3 观察指标
1.3.1 临床效果
在患者出院后进行跟踪随访6个月，参考文献[10]中的标准结合实际对临床效果进行评价。优：腰腿疼痛、下肢疼痛麻木等症状完全消失，基本恢复正常生活及工作状态，腰椎日本骨科学会（Japanese orthopaedic association，JOA）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）改善率≥70%；良：腰腿疼痛、下肢疼痛麻木等症状有显著改善，偶有腰腿疼痛、下肢麻木，但不影响基本生活，JOA、ODI改善率≥50%~70%；可：腰腿疼痛、下肢疼痛麻木等症状有所改善，仍存在腰腿疼痛、下肢麻木，存在轻微活动受限，JOA、ODI改善率≥25%~50%；差：腰腿疼痛、下肢疼痛麻木等症状无明显改善，甚至加重，JOA、ODI改善率<25%。有效率=（优+良+可/总例数）×100%。
1.3.2 视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）
在术前、术后7 d、1个月、3个月，采用VAS量表对患者手术前后的腰部、腿部疼痛情况进行评估，VAS共计0~10分，0分无痛；1~3分轻微痛；4~6分中度痛；7~10分剧烈痛，分数越高，腰痛、腿痛越明显。
1.3.3 JOA、ODI评分
在术前、术后7 d、1个月、3个月，采用JOA、ODI量表对患者手术前后腰椎功能进行评估。JOA量表包括主观症状、体征、日常生活动作、膀胱功能4个维度，分别计0~9分、0~6分、0~14分、-6~0分，JOA总分为29分，JOA≤9分为腰部功能差；9分<JOA≤15分为功能一般；15分<JOA≤24分为功能良好；JOA>24分为功能优，分数越高，腰部功能越佳。ODI量表包括10个条目。每个条目0~5分，ODI总分为50分，ODI<5分指无腰椎功能丧失；5分≤ODI<15分指功能轻微丧失；15分≤ODI<25分指功能中度丧失；25分≤ODI<35分指功能重度丧失；ODI≥35分指功能完全丧失，分数越高，腰椎功能越差。
1.3.4 血清炎症因子检测
在术前、术后7 d，采集并制备患者血清标本600 μL，使用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-4水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。
1.3.5 手术情况
比较两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间，观察记录术后出现切口感染、血肿压迫、下肢麻木的患者人数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件分析处理数据，用Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料的正态性，正态分布计量资料用表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，两组比较用χ2检验，P＜0.05表示数据差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床效果的比较
观察组的有效率为97.50%，对照组为87.50%，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2两组临床效果的比较
2.2 两组VAS评分的比较
术前，两组腰痛VAS、腿痛VAS评分差异无统计学意义；术后7 d、1个月、3个月，两组的腰痛VAS、腿痛VAS分值均低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。
2.3 两组JOA、ODI评分的比较
术前，两组JOA、ODI评分差异无统计学意义；术后7 d、1个月、3个月，两组的JOA评分高于术前，ODI评分低于术前；且观察组的JOA分值高于对照组，ODI分值低于对照组（P＜0.05）。见表4。
2.4 两组血清炎症因子水平比较
术前，两组TNF-α、IL-6、IL-4差异无统计学意义；术后7 d，两组TNF-α、IL-6低于术前，IL-4高于术前；且观察组的TNF-α、IL-6低于对照组，IL-4高于对照组（P＜0.05）。见表5。
表3两组治疗前后的腰痛VAS、腿痛VAS评分比较
注：a与术前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
表4两组JOA、ODI评分的比较
注：a与术前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
表5两组血清炎症因子水平比较
注：a与术前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
2.5 两组手术情况比较
观察组的手术时间、术中出血量、术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后并发症总发生率为5.00%，对照组为12.50%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
表6两组手术情况比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.6 典型病例分析
1）病例1：患者，女，77岁，腰椎管狭窄症（L5/S1）。治疗前，腰椎管存在明显阻塞、狭窄；采用传统腰椎后路固定融合术治疗后，椎弓根螺钉能为腰椎的稳定性提供有效支持，且腰椎管阻塞得到明显改善，见图1。2）病例2：患者，女，66岁，腰椎间盘突出症（L4/5）。治疗前，突出髓核压迫神经根；采用UBE镜下融合内固定术治疗后，髓核对神经根的压迫得到解除，能维持较正常的脊柱结构、功能，见图2。
图1传统腰椎后路固定融合术手术前后影像图
图2UBE镜下融合内固定术手术前后影像图
3 讨论
腰椎退行性疾病是指腰椎自然老化、退化引起的相关生理病理症状。据统计，我国腰椎间盘突出症平均患病率为8%~25%，腰椎管狭窄症患病率为1.7%~8.0%[11]。腰椎退行性疾病的发生，会致患者的运动能力、生活质量下降[12]。对保守治疗无效者采取手术治疗，能促进腰椎功能恢复。传统腰椎椎间融合术手术创面较大，常会对周围正常组织、神经造成侵损，术后腰痛、腰椎不稳等并发症发生率较高。探寻科学适宜的手术方式仍是相关研究的重要课题。
UBE是近年较新兴的一种微创术式，仅需要两个小切口，置入内镜和操作器械即可去除病灶实现减压。本研究将UBE用于老年腰椎退行性疾病中，结果显示，观察组临床有效率与对照组相比差异不显著，说明UBE能达到与传统术式近似的手术效果。张玉红等[13]研究显示，接受UBE治疗的双节段腰椎管狭窄症患者临床疗效优良率达89.8%。谷艳超等[14]研究表明，腰椎椎管狭窄症患者UBE术后疗效优良率为90%。究其原因：UBE通过单侧入路即可完成双侧减压，一方面能减小手术创伤，避免正常神经、肌肉受到过多损害；另一方面合理利用扩张导管、剥离器，进一步减小手术操作对脊髓、神经结构的损伤。同时，UBE手术过程中两个通道操作可以互换，充分利用“单侧双通道”优势，不仅能为操作者提供更宽阔清晰的术野，还能确保各项手术流程的有效落实。VAS、JOA、ODI评分能反映腰椎退行性疾病的腰腿疼痛情况及腰椎功能状态。VAS可以反映患者的病痛状态；JOA和ODI能量化评估疾病严重程度及腰椎功能障碍程度[15-16]。本研究结果显示，观察组术后7 d、1个月、3个月的腰痛VAS、腿痛VAS、ODI分值低于对照组，JOA分值高于对照组（P＜0.05），说明UBE能提高疼痛改善效果及腰椎功能恢复效果。于琪等[17]研究指出，与微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术相比，接受UBE治疗的单节段腰椎退行性疾病患者其术后1周腰痛VAS评分更低。李定文等[18]研究报道，相比于传统后入路开放手术，UBE术后腰椎间盘突出症患者的VAS、ODI评分更低。究其原因：UBE在水介质中操作，通过等渗盐水冲洗能保持清晰术野，避免手术操作对神经及其他组织造成过多损害，利于减轻术后疼痛、促进腰椎功能恢复。并且从手术操作角度看，传统术式需要钝性分离椎旁肌，UBE利用扩张导管、剥离器显露病灶，无需过多挤压或剥离椎旁肌肉，即可在较小创伤条件下实现神经组织的减压，更利于术后恢复。
TNF-α、IL-6、IL-4是较常见的炎症指标[19]，TNF-α、IL-6为促炎因子会引起炎症级联反应，加重椎间盘内的细胞损伤；IL-4是一种抗炎因子，与机体自身免疫应答有重要关系。本研究结果显示，观察组术后7 d的TNF-α、IL-6低于对照组，IL-4高于对照组（P＜0.05），说明UBE能提高术后炎症反应恢复效果。叶永松等[20]研究表明，在腰椎退行性疾病中采取UBE治疗，术后TNF-α、IL-6水平低于传统后路腰椎椎间融合术，IL-4高于传统术式。究其原因，UBE通过单侧双通道操作、盐水冲洗，能减小手术创伤、术中出血量及围术期感染率，对改善相关炎症反应有重要作用。本研究发现，观察组术后并发症总发生率与对照组相比差异不显著（P>0.05）；观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间低于对照组（P＜0.05），说明UBE具有一定手术安全且手术效果显著。段星宇等[21]研究显示，腰椎椎管狭窄症患者的UBE手术时间<50 min、住院时间<10 d，UBE术式具有手术时间短、术后恢复快等优势。左如俊等[22]研究表明，接受UBE和经椎板间窗单通道内镜治疗的椎间盘突出症患者，术后均分别仅有1例出现并发症，且前者的减压操作时间更短。
综上所述，UBE治疗在老年腰椎退行性疾病中疗效显著，能降低术后疼痛感，促进腰椎功能恢复，改善术后炎症反应，缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，且有一定安全性。本研究主要不足之处在于研究样本数有限，结果可能存在偏倚，因此在今后研究中需适当扩大研究范围，以期为UBE治疗的推广应用提供更多参考依据。