摘要
目的：探究俯卧位过伸法手法复位结合经皮椎体成形术（PVP）对老年稳定性胸腰椎骨折患者的临床疗效。方法：纳入61例老年稳定性胸腰锥骨折患者，随机分为观察组（n=31）和对照组（n=30），对照组只接受PVP术，观察组在在俯卧位过伸法手法复位的基础上结合PVP术。比较两组患者胸腰椎愈合效果、疼痛程度、胸腰椎功能及整体疗效。结果：治疗后，观察组总有效率大于对照组（90.32% vs 80.00%，P＜0.05）；与对照组相比，观察组手术时间（36.78±8.02 vs 42.21±9.10）、术后疼痛缓解时间（9.98±0.83 vs 8.12±0.60）、骨折愈合时间（82.13±9.56 vs 70.36±10.47）和骨水泥渗漏比例（3.23% vs 10.00%）均显著降低（P＜0.05）；观察组显著升高伤椎前缘高度（26.07±6.92 vs 25.14±8.60，P＜0.05），伤椎楔变角（9.02±2.11 vs 9.85±3.26，P＜0.05）和后凸Cobb角（8.96±3.47 vs 10.08±4.39，P＜0.05）显著降低；两组患者的ODI评分（5.57±1.50 vs 8.32±1.36）、VAS评分（3.05±1.41 vs 3.82±1.74）均降低，JOA评分（22.25±3.37±3.47 vs 19.41±2.64）均升高，且观察组的改善程度更佳（P＜0.05）。结论：俯卧位过伸法手法复位结合PVP可促进老年稳定性胸腰锥骨折患者骨愈合，提高临床疗效。
关键词
Abstract
Objective We aimed to investigate the effects of manual reduction of prone hyperextension (MRPH) combined with percutaneous vertebroplasty (PVP) on the clinical efficacy and anatomical imaging indexes of elderly patients with stable thoracolumbar fracture. Methods A total of 61 elderly stable thoracolumbar fracture patients were included and randomly divided into two groups: the control group (n=30) and the observation group (n=31). The control group received only PVP treatment, while the observation group received MRPH combined with PVP. Clinical efficacy, thoracolumbar healing effect, pain levels, and thoracolumbar function were compared between the two groups. Results After treatment, the total effective rate of observation group was higher than that of control group (90.32% vs 80.00%, P<0.05). Compared to the control group. Compared with the control group, the operation time (36.78±8.02 vs 42.21±9.10), the postoperative pain relief time (9.98±0.83 vs 8.12±0.60), the fracture healing time (82.13±9.56 vs 70.36±10.47) and the proportion of bone cement leakage (3.23% vs 10.00%) in the observation group were significantly reduced (P<0.05). In the observation group, the height of anterior vertebra was significantly increased (26.07±6.92 vs 25.14±8.60, P<0.05), the Angle of wedge variation (9.02±2.11 vs 9.85±3.26) and the kyphotic Cobb angle (8.96±3.47 vs 10.08±4.39) significantly decreased(P<0.05); ODI scores (5.57±1.50 vs 8.32±1.36) and VAS scores (3.05±1.41 vs 3.82±1.74) were decreased in both groups, while JOA scores (22.25±3.37±3.47 vs 19.41±2.64) were increased. The improvement degree of observation group was better (P<0.05). Conclusion MRPH combined with PVP effectively alleviates clinical symptoms among elderly ossification of the thoracic ligamentum flavum patients while promoting bone healing and improving bone mineral density as well as bone metabolism status. Consequently, MRPH combined with PVP may represent a novel therapeutic strategy for elderly patients with stable thoracolumbar fracture.
老年稳定性胸腰锥骨折是老年人常见的骨折类型，其种类主要包括压缩性骨折、爆裂性骨折和骨折脱位等。这种骨折通常是由于轻微的外力作用引起的，如弯腰或日常活动等，从而导致椎体前部压缩，但后部结构保持完整[1-2]。老年稳定性胸腰锥骨折可导致腰背痛、身高减少和活动受限等症状，严重影响患者的日常生活。此外，骨折还可能导致并发症，如肺部感染、血栓形成、褥疮等，增加患者的痛苦和病死率[3]。老年稳定性胸腰锥骨折的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要包括卧床休息、药物治疗、物理治疗和支具固定等。卧床休息有助于减轻疼痛和促进骨折愈合，药物治疗主要包括止痛药和抗骨质疏松药物，以缓解疼痛和预防再次骨折。物理治疗和支具固定有助于改善患者的活动能力和减轻疼痛[4]。对于一些病情较重或保守治疗无效的患者，需进行手术治疗。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）作为一种介入性治疗手段，通过向椎体内注射骨水泥或其他填充物来加固椎体，从而缓解疼痛、稳定椎体，恢复胸腰椎骨折患者的脊柱功能[4-5]。PVP是一种微创手术，可以快速缓解椎体压迫引起的疼痛，并且患者可以在短时间内恢复日常活动，患者的住院治疗时间较短。此外，PVP相比于开放手术，并发症发生率较低。但PVP技术在某些方面存在局限性：在恢复椎体解剖结构方面，可能不能达到理想的高度恢复。PVP手术发生骨水泥的渗漏时，可能会导致术后并发症，例如椎体肿胀、疼痛加剧和神经压迫等。
骨折后使用手法复位在我国源远流长，可有效地复位伤椎和矫正后凸畸形，但维持时间较短。祖国医典中很早就有关于手法复位的记载，如元代的“悬吊复位法”与“牵引按压复位法”[6-7]和清代的“平乐正骨手法”[8]已用于治疗腰椎骨折。本研究旨在探讨早期俯卧位过伸法手法复位结合PVP技术对老年稳定性胸腰锥骨折患者术后疼痛、椎体高度恢复程度及腰椎功能的改善作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年2月—2024年3月在我院进行PVP治疗的61例稳定性胸腰椎骨折老年患者。纳入标准：1）双能X线吸收仪（dual-energy x-ray absorptiometry，DXA）测定提示胸、腰椎体不同程度压缩性骨折，椎体骨折压缩程度不超过75%，CT扫描示病变椎体后壁完整，椎管内无占位病变[9]；2）术前检查无心脑血管等基础疾病，肝、肾等重要脏器功能不良者以及不适于手术的其他疾病，尤其是无凝血功能障碍；3）年龄60~85岁，俯卧位能坚持45 min以上或经过俯卧位过伸法后能坚持45 min以上；所有患者对本研究有知情同意权，并且自愿参加，均需签署知情同意书。排除标准包括：1）骨肿瘤、骨结核等病理性骨折者；2）胸腰椎骨折≥2个节段者；3）局部皮肤破损、感染者，以及已知对本研究用药过敏者；4）伴有其他脊柱疾病患者；5）伴有严重基础疾病患者；6）患者的依从性较差，不能按规定按时随访的；7）合并脊髓、神经损伤者。本研究经上海市嘉定区中医医院伦理委员会医学伦理委员会审核并批准（审批号：2023-019），并获得所有纳入患者的书面知情同意。
1.2 方法
1.2.1 分组
将61例稳定性胸腰椎骨折老年患者根据随机数字表法分为两组：对照组：男15例，女15例，平均年龄64.57±3.14岁；病程：10~25个月，平均（15.6±2.4）个月；骨折位置：L1-4 19例，T10-12 11例。观察组：男16例，女15例，平均年龄（65.4±5.73）岁，病程：12~27个月，平均（19.8±4.7）个月；骨折位置：L1-4 21例，T10-12 10例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2.2 治疗方法
对照组患者单纯予以PVP治疗。所有患者均采取俯卧位，进行局部麻醉后，在C臂机电透视下进行操作，手术过程中进行心电监测。首先，在侧位透视下确定病变椎体及椎弓根的方向。随后，在正位透视下确定椎弓根的位置，确定穿刺点和穿刺方向，穿刺点应位于椎弓根“眼”外上方，穿刺针与矢状面的夹角保持在10°~15°之间。与冠状面的夹角根据骨折形态而定，通常为椎体上终板压缩破裂骨折。穿刺针尾部应向头侧倾斜10°~15°。对于其他类型的骨折，穿刺针应与冠状面平行，使用龙胆紫在体表做定位标记。通过椎弓根入路，轻轻用外科锤将穿刺针击入椎体前中1/3处。在透视监控下，使用1.5 mL注射器将骨水泥缓慢注入，在骨水泥拉丝期间观察其在椎体内的扩散情况，确保不会向椎管渗漏或出现血管回流。胸椎平均注入3 mL，腰椎平均注入4 mL。等骨水泥稍微固化后，拨出注射套管，对手术切口进行缝合。
观察组患者在俯卧位过伸法手法复位的基础上再结合同对照组的PVP手术。俯卧位过伸法手法整复操作步骤如下：患者俯卧，伤椎局部贴敷中药石氏三色敷药（院内制剂），上胸部及髋部垫软枕（宽15～25 cm，长与床等宽，高5～10 cm，根据患者耐受性逐渐增高），胸腹部悬空，使脊柱呈过伸位，依靠体位姿势进行复位，3～5 d后送手术室。患者仍取俯卧位，上胸部及髋部垫软枕，使胸腹部悬空。术者双手先慢慢扪及骨折后突部位，缓缓用力下压，进行整复。整复时手法需轻巧，防止关节突骨折等并发症的发生。
1.2.3 观察指标
1）临床疗效评估：参照《实用骨科学》[10]的疗效标准进行判定，分为显效（骨折良好愈合，疼痛症状消除，椎体形态与功能基本恢复）、有效（骨折基本愈合，疼痛症状减轻，部分功能障碍）和无效（骨折未愈合，疼痛感未缓解，功能障碍明显）。总有效率=1-无效率。观察两组骨水泥渗漏率，比较术后两组患者的疼痛缓解时间和骨折愈合时间。2）伤锥愈合效果：通过前后X线检查，考察两组患者的伤椎前缘高度、伤椎楔变角以及后凸Cobb角的变化，量化骨折愈合和椎体结构的改善。3）疼痛程度评价：依据视觉模拟评分（VAS）[11]评估治疗前后1个月的疼痛减轻情况，高分表示疼痛加剧，低分表示疼痛减轻。4）腰椎功能评价：采用Oswestry功能障碍指数（oswestry dysfunction index，ODI）以及日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association，JOA）评价腰椎功能改善情况，ODI包含综合功能、单项功能及疼痛3个总指标及10个条目总分为50分，分数越高功能障碍越严重；JOA包括临床体征、膀胱功能、主观症状及日常活动受限度4个指标，总分为29分，分数越低功能障碍越严重。
1.3 统计分析
所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，实验数据以均值±标准差（）表示。两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床疗效及手术观察指标比较
观察组总有效率高于对照组（90.32% vs 80.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组患者手术时间、术后疼痛缓解时间、骨折愈合时间和骨水泥渗漏比例均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表1两组患者的临床疗效比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
表2两组患者的手术观察指标情况比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.2 两组患者治疗后胸腰锥愈合效果比较
与治疗前比较，治疗后两组患者的伤椎前缘高度有所增加，差异有统计学意义（P＜0.05），其中观察组的增加程度比对照组更显著（P＜0.05）。此外，治疗后两组患者的伤椎楔变角和后凸Cobb角均下降（P＜0.05），其中观察组的降低程度比对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。典型病例见图1、2。
表3两组患者的胸腰锥恢复情况比较
注：a同组间治疗前比较，P＜0.05；b与对照组同期比较，P＜0.05
图1对照组患者治疗前后影像图
图2观察组患者治疗前后影像图
2.3 两组患者治疗前后疼痛程度及胸腰锥功能比较
与治疗前比较，治疗后两组患者ODI评分、VAS评分极显著降低（P＜0.01），且观察组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组患者JOA评分升高（P＜0.05），其中观察组比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4两组患者疼痛程度及胸腰锥功能比较
注：a同组间治疗前比较，P＜0.05；b与对照组同期比较，P＜0.05
3 讨论
骨水泥渗漏是PVP术治疗胸腰锥骨折时的潜在的并发症，其发生率为5%～80%[12-13]。PVP手术通过皮肤穿刺，将骨水泥注入椎体病变部位，以恢复椎体高度和稳定性。恢复其结构完整性和稳定性。然而，由于多种因素的影响，如穿刺技术的精确性、骨水泥的黏稠度和注射压力等，骨水泥在注射过程中可能会意外地渗漏到椎体外部。骨水泥渗漏可能引发一系列严重并发症，如对脊髓、神经根或周边软组织的压迫，进而导致患者出现疼痛、感觉异常甚至瘫痪等症状。此外，骨水泥在椎体内的不均匀分布，会导致椎体应力分布失衡，使得椎体的负载重心偏离其几何中心。这种负载偏移不仅可能削弱治疗效果，还显著增加了椎体再骨折的风险[14]。因此，在PVP手术中，需高度重视预防和管理骨水泥渗漏，以确保手术的安全性和有效性。
对于胸腰椎骨折保守治疗中最重要的保守疗法手法复位，明代著名医家危亦林早在其所著的《世医得效方》中即记载有悬吊复位法治疗胸腰椎骨折。翁嘉琦等[15]通过改良危亦林悬吊复位法配合经皮钉棒固定微创术治疗胸腰椎骨折效果确切，可有效恢复椎体高度，减轻患者疼痛，促进腰椎功能恢复。佟训哲等[16]研究发现，手法复位联合PVP术显著提高胸腰锥骨折患者腰椎高度压缩恢复率，降低后凸Cobb角和ODI得分，且患者的生活质量显著改善。此外，过伸复位与整复位手法在治疗胸腰椎骨折脱位与髋关节错位均能获得良好效果[17-18]。
俯卧位过伸法手法复位是基于大量临床经验和临床特点的创新，在治疗胸腰椎骨折时具有明显优势的方法。胸腰椎骨折通常涉及脊柱的屈曲和压缩损伤，该疗法以受伤椎体为中心，使脊柱过伸成拱形，从而减小椎体上下缘的压力，增大前纵韧带和椎间盘纤维环的张力，使脊柱的生理弧度恢复，并使压缩的椎体张开并复原。俯卧位过伸法手法复位联合PVP术治疗可以充分发挥两者的优势。在治疗初期，通过手法复位可以初步恢复脊柱的正常结构，减轻疼痛，并为后续的PVP手术创造良好的条件。PVP手术则可以在复位后进一步加固椎体，确保骨折部位的长期稳定性。此外，俯卧位过伸法手法复位联合PVP术可以减少并发症的风险，如骨水泥渗漏，骨神经损伤和血管损伤等，这有助于患者获得更好的治疗效果。本研究结果显示观察组术后总有效率、手术时间、术后疼痛缓解时间、骨折愈合时间、伤椎前缘高度、JOA评分高于对照组；骨水泥渗漏、伤椎楔变角、后凸Cobb角、VAS和ODI评分低于对照组。
在俯卧位过伸法手法复位在手法实施过程中，确保精确与安全至关重要，注意以下几点：1）力度控制：在进行复位操作时，应保持适度的力量，避免因施压过大而导致潜在损伤。需要持续而稳定地施加腹侧牵引力，以确保力量平衡和稳定。2）监测与调整：密切监测患者脊柱动态变化，特别是前凸角度，在复位过程中。过度矫正可能会造成前纵韧带和椎间盘损伤。因此，在实施手法时应及时评估并适当调整，以维持脊柱生理动态平衡。3）技术监控与反馈：使用影像学方法全程实时监测复位进展和效果，同时在完成复位操作后立即将患者维持在过伸位置，以巩固复位效果并防止脊柱过度拉伸。
综上，俯卧位过伸法手法复位结合PVP术可有效缓解老年稳定性胸腰锥骨折患者的疼痛症状，促进椎体功能恢复，提高临床疗效。未来还需进行长期随访以评估该治疗方法的远期效果，并开展更详尽的比较分析，以更好地指导临床实践。