摘要
目的：探讨银苓消肿丸联合关节镜清理术对膝骨性关节炎（KOA）患者膝肿胀程度及关节活动度的影响。方法：选取2022年1月—2023年7月河北省沧州市中西医结合医院收治的92例气滞血瘀型KOA患者，用随机数字表法分为对照组（46例）和联合组（46例）。对照组进行关节镜清理术联合常规治疗，联合组在对照组的基础上附加银苓消肿丸。比较两组患者治疗4周后的疗效；治疗前、治疗2周和治疗4周后的症状评分、膝关节功能（KSS）评分、关节活动度、血清炎性因子及不良反应发生率。结果：联合组总有效率为95.65%，显著高于对照组的76.09%（P＜0.05）。与治疗前相比，两组治疗2周后、治疗4周后KSS、屈伸度和屈伸弧度显著升高，联合组高于对照组（P＜0.05）；症状评分、伸直度及血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）显著降低，联合组低于对照组（P＜0.05）；两组总不良反应总发生率无明显差异。结论：银苓消肿丸联合关节镜清理术可有效改善KOA患者的膝肿胀程度，提高关节活动度，安全性高。
Abstract
Objective To observe the impacts of Yinling Xiaozhong pill combined with arthroscopic debridement on the degree of knee joint swelling and joint range of motion in patients with knee osteoarthritis (KOA). Methods A total of Qi stagnation and blood stasis type 92 KOA patients who visited Cangzhou Chinese and Western Medicine Hospital in Hebei Province from January 2022 to July 2023 were randomly separated KOA patients into a combination group (46 cases) and a reference group (46 cases). The reference group underwent arthroscopic debridement, while the combined group received Yinling Xiaozhong pill based on reference group. The efficacy of the two groups after 4 weeks of treatment, thesymptom scores, KSS, joint range of motion, serum inflammatory factors, and incidence of untoward reactions during treatment before, 2 weeks of treatment, and 4 weeks of treatment was compared. Results The total effective rate of the combination group (95.65%) was obviously higher than that of the reference group (76.09%) (P<0.05). Compared with before treatment, the KSS, flexion extension arc were significantly increased after 2 weeks and 4 weeks of treatment, and the combined group was higher than the control group (P<0.05). Symptom score, and serum levels of tumor necrosis factor-α (TNF-α) C-reactive protein (CRP), and interleukin-6 (IL-6), were obviously decreased in combination group compared with control group (P<0.05)；there was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion The combination of Yinling Xiaozhong pill and arthroscopic debridement can effectively improve the degree of knee swelling and joint mobility in KOA patients, and has high safety.
膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为常见骨科疾病，多发于中老年人，发病初期隐匿，易被忽视，随着病程延长出现膝关节阵发性疼痛、骨摩擦音等症状，严重时无法正常活动[1-2]。因此，及时发现并对KOA进行早期干预治疗对协助患者缓解疼痛、促进膝关节功能恢复、提高生活质量具有指导意义[3]。目前尚无特异性治疗KOA的方式，临床多以手术治疗为主，包括关节镜清理术、全膝关节置换术等，取得了良好的治疗效果[4-5]。但手术治疗具有创面大、易引起并发症的缺点，故寻找减少病痛时间，降低并发症的方案尤为重要[6]。银苓消肿丸为本院自研药品，已被证明能够协助治疗KOA，改善患者病情[7-8]。本研究研究银苓消肿丸联合关节镜清理术治疗KOA患者的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年1月—2023年7月在沧州中西医结合医院就医的患者92例，使用随机数字表法分为对照组（46例）和联合组（46例）。两组患者性别、病变部位、年龄、体质量指数（BMI）及病程比较均无统计学差异，见表1。本研究已得到本院伦理委员会审批[批号：CZX2021144（申）]，所有受试者均知情并签署知情同意书。
表1一般资料比较
1.2 诊断标准
KOA的西医诊断符合《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》[9]中的诊断标准。1）发病1个月内，膝关节出现反复疼痛；2）X检查显示存在骨囊性病变、骨硬化、关节间隙变小、关节周围出现骨赘；3）年龄≥50岁；4）晨僵现象≤0.5 h；5）骨摩擦音。KOA中医诊断符合气滞血瘀型[10]：主症：关节疼痛如刺，休息后痛反甚；次症：面色黧黑；舌脉：舌有瘀斑，脉沉涩。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：1）符合西医KOA诊断标准，中医诊断为气滞血瘀型；2）年龄≥50岁；3）初次患病；4）临床资料完整者。排除标准：1）合并膝关节手术史者；2）合并类风湿性关节炎、痛风、神经肌肉疾病者；3）凝血功能障碍者；4）关节畸形者；5）存在心、脑血管病变患者；6）近1周内关节腔药物治疗史；7）依从性差，无法交流者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组
患者麻醉后呈仰卧位，接受关节镜清理术，在关节镜引导下由膝关节前端内、外侧膝入路，对病变部位进行清洗去除异质体，切除增生软骨，修复半月板并清洗软骨组织和关节腔，然后注入透明质酸钠，包扎伤口，轻微关节屈伸数次，便于药物散开，术后参照《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》[9]给予洛索洛芬钠，60 mg/次，每日2次，2个月后，根据病情减量至停药。
1.4.2 联合组
在对照组的基础上加用银苓消肿丸，具体组方：川木通6 g，车前子10 g，金银花、当归、地黄、牛膝各15 g，紫花地丁、茯苓各20 g，薏苡仁、桑枝各30 g，由本院制剂室研制并提供，生产批号Z20050784，每次6 g，每日3次，其余操作同对照组，持续治疗16周。
1.5 观察指标
1.5.1 临床疗效
参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]进行疗效评价。显效：症状基本消失，症状积分减少≥70%；有效：症状基本缓解，30%≤症状积分减少<70%；无效：症状未缓解甚至加重。
1.5.2 症状积分
于治疗前、治疗2周和治疗4周，参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]对患者症状积分进行评定，对患者关节疼痛、关节僵硬和关节肿胀严重程度分别赋0~5分，得分越高表示该症状越严重。最后汇总获得总症状得分。
1.5.3 膝关节功能评分
采用膝关节功能评分表（keen society score，KSS）[12]评估患者治疗前、治疗2周和治疗4周的膝关节功能，该量表合计100分，分值越低表示症状越严重。
1.5.4 膝关节活动度
于治疗前、治疗2周和治疗4周，采用量角器测定KOA患者的膝关节活动度。以患者膝关节腓骨小头端作为轴心，固定臂与股骨长轴平行，患者缓慢移动小腿。收集患者伸直度、屈曲度，并计算屈伸弧度。
1.5.5 血清炎症因子表达
收集患者治疗前、治疗2周和治疗4周时清晨空腹外周静脉血液5 mL，以3000 r/min的速度离心10 min，采用ELISA检测试剂盒检测患者血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）表达水平。
1.5.6 不良反应
记录患者治疗期间的不良反应，包括切口感染、神经损伤、皮下瘀斑、深静脉血栓及膝关节肿胀。
1.6 统计学方法
数据使用SPSS 25.0软件进行统计学分析，经检验，计量资料均符合正态分布，以描述，组内采用单因素重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）描述，两组比较行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
治疗4周后，联合组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2两组疗效比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.2 两组治疗前后症状积分比较
两组关节疼痛积分、关节僵硬积分、关节肿胀积分和总积分比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），两组各症状积分和总积分均随治疗时间的延长而降低（P＜0.05），分组与时间存在交互效应（P＜0.05）。治疗2周及4周，联合组各症状积分和总积分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组治疗前后症状积分比较
注：*为F所对应的P<0.001；a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与同组治疗2周比较，P＜0.05；c与同时期对照组比较，P＜0.05
2.3 两组治疗前后KSS评分比较
两组KSS评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05），KSS评分随治疗时间的延长而升高（P＜0.05），分组与时间有交互效应（P＜0.05）。治疗2周及4周，联合组的KSS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
2.4 两组治疗前后关节活动度比较
两组屈伸度、伸直度和屈伸弧度比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），屈伸度和屈伸弧度随治疗时间的延长而升高，伸直度随治疗时间的延长而降低（P＜0.05），分组与时间有交互效应（P＜0.05）。治疗2周及4周，联合组屈伸度和屈伸弧度高于对照组，伸直度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
2.5 两组治疗前后血清炎症因子比较
两组血清IL-6、TNF-α和CRP水平比较均具有统计学意义（P＜0.05），两组血清炎症因子随治疗时间的延长而降低（P＜0.05），分组与时间有交互效应（P＜0.05）。治疗2周及4周，联合组IL-6、TNF-α和CRP水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。
表4两组治疗前后KSS评分比较
注：*为F所对应的P<0.001；a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与同组治疗2周比较，P＜0.05；c与同时期对照组比较，P＜0.05
表5两组治疗前后关节活动度比较
注：*为F所对应的P<0.001；a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与同组治疗2周比较，P＜0.05；c与同时期对照组比较，P＜0.05
表6两组治疗前后血清炎性因子比较
注：*为F所对应的P<0.001；a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与同组治疗2周比较，P＜0.05；c与同时期对照组比较，P＜0.05
2.6 两组不良反应发生率比较
两组治疗期间的总不良反应发生率差异无统计学意义，见表7。
表7两组不良反应发生率比较
3 讨论
KOA是由于关节软骨硬化、被破坏或囊性改变等原因引起的关节退行性病变[13]。研究表明，年龄、膝关节外伤等因素及炎性因子均是KOA发生的影响因素[14-16]。尤其是炎性因子，过表达可促进软骨组织退化，加速骨骼重塑[14-16]。KOA在中医理论中归类于“痹证”[5]，病机在于肾精亏虚、髓海缺乏，治疗应以活血化瘀、通经化络为主要治疗原则[17]。
本研究结果显示，联合组总有效率显著高于对照组，治疗4周后疼痛积分、关节僵硬积分、关节肿胀积分和症状总积分均显著降低，关节镜清理术加用银苓消肿丸的治疗策略有效，可以缓解患者膝关节肿胀和疼痛，进而改善病情。原因在于：在关节镜的协助下，针对病变位置进行精准切除，从而改善关节面病变状态，降低炎性因子的产生，调节关节内部平衡，最终帮助患者恢复[4]。治疗2周、治疗4周后联合组疼痛积分、关节僵硬积分、关节肿胀积分和症状总积分显著低于对照组，表明银苓消肿丸联合关节镜清理术对KOA患者治疗效果更优，见效更快，原因在于：银苓消肿丸的主要成分为金银花、紫花地丁有清热解毒之效，现代药理显示金银花具有凉风散热，消肿，抗炎等效果[18]；薏苡仁舒筋除痹、利湿健脾；当归、川穹补气活血；地黄清热凉血；茯苓健脾宁心、利水渗湿；车前子清热渗湿；川木通利尿通淋、清热解烦；桑枝、秦艽祛风除湿、痛经活络；牛膝活血化瘀、滋肝补肾[7-8]。诸药合奏，共起活血化瘀、通经化络、消肿止痛、清热解毒、利水渗湿之功效，可用于气滞血瘀型KOA的治疗[19]。现代药理学表明，车前子的重要成分车前超微粉可改善血液循环[20]，川木通的有效成分可清热抗菌、消除氧自由基、抗炎、泻下[21]，茯苓的有效成分羧甲基茯苓多糖具有抗炎作用，茯苓还可利尿[22]。治疗4周后，两组KSS屈伸度和屈伸弧度均升高，伸直度降低，表明两组患者病情获得好转，其中联合组的治疗效果更优。
KOA病情加重和炎性因子密切相关，大量炎性介质可以破坏关节软骨细胞，进而加剧患者关节疼痛和肿胀[5，23]。血清IL-6、TNF-α和CRP水平发挥促炎作用，可作为预后检测指标[24]。结果发现，治疗4周后，两组KOA血清IL-6、TNF-α和CRP水平均显著下降，表明患者血清炎性因子在降低，从侧面反映出患者病情被缓解。原因可能为：术后病变部位被清理，炎性因子分泌量减少，故两组血清炎性因子水平均降低。而银苓消肿丸的活血化瘀、清热解毒、利水渗湿作用进一步加强了患者的代谢来排除炎性因子，故联合组的消炎效果更显著。此外，两组总不良反应总发生率无明显差异，表明银苓消肿丸联合关节镜清理术的安全性较高。
综上所述，银苓消肿丸联合关节镜清理术可有效治疗KOA患者，缓解患者关节疼痛和肿胀，促进患者恢复活动度。由于本研究未涉及患者预后情况，数据不够完善，后续研究将加大样本量并延长时间进行更深入的研究。