摘要
目的：探讨通络止痛方治疗膝骨关节炎（KOA）的效果及对炎症因子影响。方法：选取本院2023年1月—2024年6月收治的KOA患者86例，应用随机数字表法分为对照组和研究组，每组各43例，对照组在常规西药治疗的基础上给予针刺治疗，研究组对照组的基础上给予通络止痛方治疗。两组均治疗4周。评估两组临床疗效、骨关节炎指数（WOMAC）及炎症因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）]水平，采用Pearson分析WOMAC评分与炎症因子水平的相关性，统计并比较两组不良反应发生率。结果：两组临床疗效等级分布差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组总有效率为93.02%，高于对照组的76.74%（P＜0.05）；与治疗前比较，两组治疗后WOMAC量表中疼痛、僵硬、日常生活难度评分及总分均降低（P＜0.05），且研究组上述各维度评分更低，总分差值更高（P＜0.05）；两组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6均低于治疗前（P＜0.05）；与对照组比较，研究组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6更低（P＜0.05）；Pearson相关性分析显示，疼痛评分、僵硬评分、日常生活难度评分与TNF-α、IL-1β、IL-6均呈正相关（P＜0.05）；研究组、对照组不良反应发生率分别为13.95%、9.30%，二者比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：通络止痛方治疗KOA的效果显著，可明显缓解患者额的临床症状，降低炎症因子水平，安全性好。
Abstract
Objective To explore the effect of Tongluo Zhitong prescription on knee osteoarthritis (KOA) and its influence on inflammatory factors. Methods The period from January 2023 to June 2024 is selected 86 patients with KOA were admitted divided into control group (n=43) and study group (n=43) by random number table method. The control group was given acupuncture treatment on the basis of conventional western medicine treatment, and the study group was given Tongluo Zhitong prescription on the basis of treatment. Both groups were treated for 4 weeks. The clinical efficacy and osteoarthritis index (WOMAC) of the two groups were evaluated, and the levels of inflammatory factors[tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-1β(IL-1β) and interleukin-6(IL-6)] in the two groups were compared. The correlation between WOMAC score and inflammatoryfactors was analyzed by Pearson, and the total incidence of adverse reactions was calculated. Results There was statistical significance in the distribution of clinical efficacy between the two groups(P<0.05). The total effective rate of the study group was 93.02%, which was higher than that of the control group 76.74%(P<0.05). Compared with before treatment, the scores of pain, stiffness, difficulty of daily living and total score of WOMAC scale in both groups were decreased after treatment (P<0.05), and the scores of the above dimensions in the study group were lower, the overall difference is higher(P<0.05). TNF-α, IL-1β and IL-6 after treatment were all lower than before treatment (P<0.05). Compared with the control group, the levels of TNF-α, IL-1β and IL-6 were lower in the study group after treatment (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that pain score, stiffness score and difficulty of daily living score were positively correlated with TNF-α, IL-1β and IL-6 (P<0.05). The incidence of adverse reactions in study group and control group was 13.95% and 9.30%, respectively, and there was no significant difference between them(P>0.05). Conclusion Tongluo Zhitong prescription in the treatment of KOA is effective, can significantly alleviate clinical symptoms, reduce the level of inflammatory factors, good safety.
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种由关节软骨、软骨下骨变形或骨质增生等导致关节软骨完整性破坏，从而引发膝关节症状体征的退行性疾病[1]。KOA的发病机制尚未完全明确，多认为与膝关节内软骨细胞增殖凋亡失衡、炎性因子分泌过多等有关，具有病程长、复发率高的特点[2]。近年来，随着我国社会老龄化的发展，KOA的发生率呈上升趋势[3]。KOA可引起患者膝关节僵硬、功能障碍、疼痛等，给患者的生活质量及身心健康造成严重影响[4]。因此，如何有效治疗本病成为临床亟待解决的问题。目前西医治疗KOA主要采用非甾体抗炎药物、关节腔注射或手术治疗，但口服药物引起的药物代谢反应及手术创伤给患者带来一定的伤害和经济负担，且单一的治疗方案很难取得理想的效果[5]。KOA在中医学领域归属于“痹症”范畴，多因患者先天禀赋不足或年老肾气衰弱，导致肝肾不足，肾精亏虚，筋骨失于濡养，脉络空虚，风寒湿热之邪趁隙侵袭人体，关节筋骨经络痹阻，气血痹阻不通，故应以活血祛瘀、通痹止痛、祛风散寒利湿为主要治疗原则[6]。通络止痛方是由茯苓、川芎、红花等药材组成，具有祛瘀止痛、驱寒散湿的功效，与风寒湿痹证KOA病机相符。张腾飞等[7]研究发现，温经通络止痛汤治疗KOA可有效缓解患者疼痛，改善膝关节功能。本研究分析通络止痛汤治疗KOA的临床疗效及对炎症因子的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2023年1月—2024年6月我院收治的86例KOA患者进行前瞻性研究，纳入标准：1）符合西医KOA诊断标准[8]；2）符合中医“风寒湿痹证”诊断[9]，主症：膝部冷痛，重者屈伸不利，关节局部僵硬，腿酸无力；次症：关节肿胀，遇寒痛增，舌质淡红，苔白，脉沉细；3）年龄≥50岁；4）近一个月内反复出现膝关节疼痛；5）有骨摩擦声；6）X射线Kellgren-Lawrence分级I~Ⅲ级者；7）家属及患者知情本研究方案并签订同意书者。排除标准：1）合并类风湿或痛风性关节炎；2）既往有膝关节手术史者；3）合并心、肝、肾等重要脏器严重功能不全者；4）严重精神疾病，无法配合治疗者；5）晕针者。本研究已通过医院伦理委员会已批准（审批号：2021-010）。采用随机数字表法将本组患者分为两组：对照组与研究组，各43例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1两组患者一般资料比较
1.2 治疗方法
两组患者均口服赛来昔布胶囊（杭州博之锐生物制药有限公司，国药准字号：J20140072，规格：200 mg）治疗，剂量为200 mg/d，盐酸氨基葡萄糖片（四川新斯顿制药股份有限公司，国药准字号：H20051301，规格：0.24 g），0.24 g/次，3次/d，连续治疗4周。
1.2.1 对照组
给予针刺治疗，对针刺穴位（内外膝眼、关元、梁丘、犊鼻、肾俞及足三里）的局部皮肤进行消毒，使用一次性无菌针灸针，行小幅度捻转，得气后施以平补平泻手法，留针30 min，针刺频率为隔日1次。
1.2.2 研究组
在对照组的基础上给予通络止痛方治疗，组方：茯苓4.5 g，荆芥3 g，麦芽（炒）3 g，炒稻芽3 g，山萸肉（酒炙）4.5 g，桃仁3.6 g，薏苡仁3 g，红花1.8 g，鸡血藤3 g，桑枝3 g，炙甘草1.8 g，柴胡3 g，威灵仙4.5 g，防风3 g，羌活3 g，白芍3 g，白术3 g，生黄芪9 g，熟地黄3 g，三七粉1.5 g，东阿龟甲胶3 g，炒川芎1 g，东阿鹿角胶1 g。加水没过药材武火煮沸至200 mL，每日1剂（早晚分两次口服），治疗时间为4周。
1.3 观察指标
1）骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）[11]：WOMAC量表由24个条目组成，分为3个维度（疼痛、僵硬、日常生活难度），每个条目评分范围为0~10分，评估时间为治疗前及治疗4周后，评分差值＝治疗前评分－治疗后评分。2）疗效评级[10]：（1）治愈：关节无压痛、无肿胀僵硬、关节活动正常、骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）积分减少幅度≥95%；（2）显效：临床症状（疼痛、肿胀、僵硬）消失，关节活动不受限，95%＞WOMAC积分减少幅度≥70%；（3）有效：临床症状基本消除，关节活动度较小，70%＞WOMAC积分减少幅度≥30%；（4）无效：临床症状与关节活动度无明显改善或加重，WOMAC积分减少幅度＜30%；。3）炎症因子水平：取患者静脉血5 mL，使用离心机快速分离（3500 r/min，10 min）血清，-80℃保存。以酶联免疫法检测测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，试剂盒由北京索莱宝科技有限公司提供（TNF-α货号：SEKF-0145；IL-1β货号：SEKF-0025；IL-6货号：SEKF-0140），采集时间分别为治疗治疗前和治疗4周后。4）不良反应：统计治疗期间两组患者发生恶心、呕吐、胃部疼痛、便秘等不良反应的发生率。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS 23.0软件进行分析。计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分数表示，两组比较采用χ2检验，采用Pearson相关性分析法评定WOMAC评分与炎症因子水平之间的关系，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床疗效比较
两组临床疗效等级分布差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2两组患者治疗后临床疗效比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.2 两组治疗前后WOMAC评分比较
治疗前，两组WOMAC量表中疼痛、僵硬、日常生活难度评分及总分差异无统计学意义；治疗后，两组WOMAC量表中疼痛、僵硬、日常生活难度评分及总分均低于治疗前（P＜0.05）；与对照组比较，研究组上述各维度评分更低，总分差值更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组治疗前后WOMAC评分比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较
治疗前，两组TNF-α、IL-1β、IL-6水平差异无统计学意义；治疗后，两组TNF-α、IL-1β、IL-6均比治疗前降低（P＜0.05），且研究组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6低于对照组（P＜0.05），见表4。
表4两组治疗前后炎症因子水平比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.4 WOMAC评分与炎症因子水平相关性
Pearson相关性分析显示，疼痛评分、僵硬评分、日常生活难度评分与TNF-α、IL-1β、IL-6均呈正相关（P＜0.05），见表5。
2.5 两组不良反应比较
两组患者治疗期间不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表6。
表5WOMAC评分与炎症因子水平相关性
表6两组不良反应比较
3 讨论
KOA是一种慢性骨关节疾病，临床表现主要为关节疼痛、关节活动受限、关节肿胀及僵硬，是影响患者身体健康、降低生活质量的常见原因。报道显示，骨性关节炎的患病率高达8.3%[12]。采用西医治疗虽可快速缓解KOA患者临床症状，但难以达到满意疗效，且复发率较高。通络止痛方是活血化瘀、通络止痛的经典方剂。傅团结[13]研究显示关节镜下肩袖修补术后患者采用通络止痛方治疗可有效缓解疼痛，改善患者肩关节活动度与肩关节功能。石庆生[14]研究中发现，通络止痛方剂穴位贴敷治疗KOA可有效降低炎症因子水平，改善患者临床症状。因此本研究采用通络止痛方治疗KOA，通过对患者的临床疗效的分析，以期为此类患者的治疗方案的制定提供参考。
本研究结果显示，研究组的治疗总有效率为93.02%，高于对照组的76.74%，与对照组比较，研究组WOMAC骨关节炎指数评分更低，总分差值更高，提示通络止痛方治疗能够有效改善患者的临床症状，提升KOA的治疗效果。原因主要是：针刺治疗具有调和阴阳、疏通经络扶正祛邪的作用，通过针刺内外膝眼、关元、梁丘、犊鼻、肾俞及足三里等穴位，起到疏通经络、活血散寒的功效。但单纯应用针灸仅可治标，无法治本，效果不足，多需配合药物辨证论治，达到标本兼治的目的。通络止痛方中川穹、红花具有活血化瘀、祛风止痛作用，二者为君药；防风、白芍、羌活、鸡血藤为臣药，防风具有祛风除湿作用；白芍可活血祛瘀通脉，通络止痛；羌活具有疏风祛湿、通经散寒、及止痛功效；茯苓健脾益气，使生化有源，脾健湿祛而痹除。白天宇等[15]采用含有羌活、茯苓的方剂治疗KOA合并滑膜炎患者，可缓解患者疼痛、肿胀。鸡血藤舒筋活络、逐痹止痛；桃仁具有活血祛瘀通脉；荆芥解表散寒，是止痹药物。李玲等[16]研究显示，骨痹消积方中的桃仁、鸡血藤可逐痹通瘀、活血止痛的功效。熟地黄可滋阴补肾、养血补虚；生黄芪可益卫固表、益气健脾；山萸肉可温补肾阳，起滋养经络之功效；薏苡仁、白术可防滋腻碍胃，起健脾和胃之功效；麦芽、炒稻芽具有补中益气、健脾开胃之功效；桑枝、威灵仙具有祛风湿，利关节、通经络作用，常用于治疗风湿痹痛。马姝楠[17]研究表明，桑枝、威灵仙等药材治疗类风湿关节炎具有祛风除湿，通利关节的作用。柴胡有和解表里，疏肝升阳之功效；三七粉祛瘀生新，消肿定痛；东阿龟甲胶、东阿鹿角胶能温补肝肾、益精养血；以上十六种药材为佐药，甘草调和诸药为使药。综合用药具有祛风散寒除湿、通利关节、活血化瘀、行气止痛的功效，与风寒湿痹证股骨头缺血性坏死病机相符，标本兼治，有效改善KOA患者膝关节疼痛、僵硬、日常生活难度等症状，因此通络止痛方治疗能够有效改善临床症状，提高治疗效果。
TNF-α、IL-1β、IL-6均是促炎症因子指标，当发生KOA时，患者机体内TNF-α、IL-1β、IL-6水平会显著增高。IL-6、IL-1β能激活基质金属蛋白酶，抑制II型胶原蛋白聚糖的合成，破坏关节软骨组织，TNF-α能抑制蛋白聚糖和软骨胶原的形成，促使软骨基质降解，加重病情严重程度[18]。本研究结果显示，与对照组比较，研究组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6更低，说明通络止痛方治疗能够降低患者炎性细胞因子分泌，减轻软组织病理性损伤。现代药理学研究表明，生物碱是川芎的主要成分之一，可抑制炎症信号通路的活性成分，发挥抗炎的作用[19]。威灵仙水的活性成分可调节免疫系统功能，减轻炎症反应，促进关节软骨损伤的修复，从而改善膝关节功能[20]。黄芩有效成分为黄芩苷，可抑制炎症反应[21]。红花具有改善微循环、抗感染、抗炎作用[22]。炙甘草的主要活性成分是甘草皂苷，具有抗炎、抗氧化的作用[23]。白术中的主要活性成分是多糖类化合物，主要作用为抗肿瘤、抗炎、增强免疫力[24]。基于上述功效表明通络止痛方治疗可降低炎症因子水平，改善患者临床症状。经Pearson相关性分析显示，疼痛评分、僵硬评分、日常生活难度评分与TNF-α、IL-1β、IL-6均呈正相关，说明TNF-α、IL-1β、IL-6水平在KOA组织中的表达增加，患者疼痛、僵硬、日常生活难度等症状加重。金美英等[25]研究表明IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子水平升高可加重兔膝骨性关节炎临床症状。因此疼痛评分、僵硬评分、日常生活难度评分与TNF-α、IL-1β、IL-6之间存在明显的相关性。另外本研究显示两组不良反应发生情况无明显差异，提示通络止痛方无增加不良反应，安全性良好。
综上所述，通络止痛方治疗KOA效果显著，可显著改善患者临床症状，降低患者炎症因子水平，安全性较高，建议临床推广应用。