摘要
目的：观察柴胡三七愈骨汤对跟骨骨折空心钉内固定术后患者肿胀疼痛程度、微循环及生活质量的影响。方法：选取2022年12月—2024年4月我院骨科收治的98例跟骨骨折患者，采用随机数字表法随机分为康复组和中药组，每组49例。两组均给予空心钉内固定治疗，康复组术后给予常规康复治疗，中药组术后在常规康复方案基础上联合柴胡三七愈骨汤治疗，连续用药2个疗程。记录两组临床疗效、首次出现皮肤皱褶时间、中医证候评分、生活质量综合评定问卷（GQOL-74）评分、并发症情况。结果：中药组的治疗总有效率（95.92%）高于康复组（81.63%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前局部微循环差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗2周后流态、管襻及襻周评分均较治疗前降低，中药组治疗2周后低于康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗2周后襻顶血管直径较治疗前升高，中药组治疗2周后高于康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前GQOL-74评分、中医证候评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗2周后GQOL-74评分较康复组更高，中药组治疗2周后高于康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗2周后中医证候评分较康复组更低，中药组治疗2周后低于康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。中药组首次出现皮肤皱褶时间短于康复组，张力性水泡发生率低于康复组，差异有统计学意义（P<0.05），中药组肌腱腱鞘炎发生率与康复组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：柴胡三七愈骨汤可改善跟骨骨折空心钉内固定术后局部微循环，促进肢体肿胀消除，降低术后张力性水泡发生率。
Abstract
Objective To observe the effects of Chaihu Sanqi decoction on the degree of swelling and pain, microcirculation and quality of life of patients after internal fixation of heel fracture with hollow nails. Methods Ninety-eight patients with calcaneal fractures admitted to the Department of Orthopaedics of our hospital were selected from December 2022 to April 2024, and were divided into 49 cases in the rehabilitation group and 49 cases in the traditional Chinese medicine group using the random number table method. 49 cases were treated with hollow nails for internal fixation in the two groups, and the rehabilitation group was given conventional rehabilitation therapy after surgery, while the traditional Chinese medicine group was treated with Chaihu Sanqi decoction in conjunction with the conventional rehabilitation programme, and the medicine was administered for two consecutive courses of therapy after surgery. The clinical efficacy, the time of the first appearance of skin folds, the scores of TCM symptoms, the scores of GQOL-74, and the complications were recorded in the two groups. Results The total effective rate of the traditional Chinese medicine group was 95.92% higher than that of the rehabilitation group, which was 81.63%, with a difference(P<0.05). Comparison of local microcirculation before treatment between the two groups showed no difference(P>0.05). The flow pattern, tubular loop and loopcircumference scores of both groups were lower than before treatment after 2 weeks of treatment, and the Chinese medicine group was lower than the rehabilitation group after 2 weeks of treatment, and there was a difference(P<0.05). The diameter of the loop apex vessel was elevated after 2 weeks of treatment in both groups compared with that before treatment, and it was higher in the traditional Chinese medicine group than that in the rehabilitation group after 2 weeks of treatment, and there was a difference(P<0.05). There was no difference in GQOL-74 score and TCM evidence score before treatment between the two groups(P>0.05). The GQOL-74 score was higher in both groups after 2 weeks of treatment than in the rehabilitation group, and it was higher in the TCM group than in the rehabilitation group after 2 weeks of treatment, and there was a difference(P<0.05). The TCM evidence score was lower in both groups after 2 weeks of treatment than in the rehabilitation group, and it was lower in the Chinese medicine group than in the rehabilitation group after 2 weeks of treatment, with a difference(P<0.05). The time of skin wrinkling in the TCM group was shorter than that in the rehabilitation group, and the incidence of tension blister was lower than that in the rehabilitation group, the difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of tendinitis in the TCM group was not statistically significant compared with that in the rehabilitation group(P>0.05). Conclusion Chaihu Sanqi decoction improves local microcirculation after internal fixation of heel fracture with hollow nails, promotes elimination of limb swelling, and reduces the incidence of postoperative tension blisters.
跟骨骨折是临床常见的足部骨折，多因暴力创伤所致，好发于青壮年患者。空心钉内固定术是临床治疗跟骨骨折的常用方法，但跟骨局部软组织菲薄、血供较少，术后发生疼痛、感染、张力性水疱的风险较高，对骨折愈合产生不利影响[1]。西医对此并无理想的处理方法，仅以镇痛、消肿、预防感染等常规治疗，效果并不十分理想[2]。中医将跟骨骨折归纳于“骨折筋伤”之范畴，外伤损及筋骨、脉络，导致局部气血运行不畅，离经之血溢于脉外而成瘀血。不通则痛、不通则肿。治疗时应以行气活血、利水消肿为法[3]。柴胡三七愈骨汤是本院治疗骨折后肿胀、疼痛的经验方，其止痛、消肿的作用已得到临床证实，但其作用机制尚无深入研究。本研究观察柴胡三七愈骨汤对跟骨骨折空心钉内固定术后患者肿胀疼痛程度、血液流变功能及生活质量的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究采用前瞻性、非盲，单中心的研究设计。选取2022年12月—2024年4月本院骨科收治的98例跟骨骨折患者。纳入标准：1）参照《临床诊疗指南-骨科分册》[4]中标准，通过X线片或CT扫描等辅助检查证实，Sanders分型为Ⅱ、Ⅲ型；2）年龄≥18周岁；3）均接受空心钉内固定治疗；4）既往无跟骨骨折史；5）辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中气滞血瘀证标准：患者舌脉表现为舌质红或有瘀斑，苔色黄，脉象浮数或弦紧，以疼痛、肿胀、瘀斑、关节活动受限为主症，以口渴、尿赤、便秘为次症；6）患者同意加入本研究。排除标准：1）伴有其他可能导致水肿加重的疾病，如心血管疾病、肾脏疾病等；2）妊娠或哺乳期患者；3）先天性凝血功能缺陷或伴有其他影响凝血功能的疾病；4）合并骨筋膜室综合征；5）伴有精神疾病；6）伴有其他部位骨折；7）对本研究药物不耐受。采用随机数字表法将本组98例患者分为两组：康复组49例，中药组49例。康复组术后给予常规康复治疗，中药组术后在常规康复方案基础上联合柴胡三七愈骨汤治疗。两组患者性别构成、受伤时间、年龄、受伤原因比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究得到医院伦理委员会批准（审批号：zyy22015）。患者及家属均签署知情同意书。
表1两组患者一般资料比较
1.2 治疗方法
两组患者均给予空心钉内固定治疗，经皮打入2枚斯氏针，撬拔塌陷的关节面，复原跟骨宽度。C臂机透视，见复位满意后打入导针，采用2～4枚空心螺钉固定。拔出斯氏针、导针。术后采用石膏托外固定。康复组术后接受常规康复治疗，抬高患肢以减少肿胀，经静脉给予抗生素预防感染、脱水剂消肿。术后48 h起接受下肢功能锻炼，2～3周后拆除外固定，继续进行下肢功能锻炼。
中药组术后在常规康复方案基础上联合柴胡三七愈骨汤治疗，组方：柴胡10g，三七6 g（冲服），骨碎补10 g，杜仲10 g，川芎6 g，当归10g，桃仁10g，红花6 g，土鳖虫10g，甘草6 g。上药加水煎煮，滤取煎液约300 mL，每日1剂，分早晚2次各温服150 mL。连续治疗2周后评价疗效。
1.3 观察指标和检测方法
参考《中药新药临床研究指导原则》[5]评估临床疗效。显效：患者肿胀显著改善，肿胀消除率≥70%；有效：患者肿胀有所改善，肿胀消除率30%~70%；无效：患者肿胀无改善，肿胀消除率＜30%。
局部微循环：于治疗前、治疗2周后采用RX-XW880高清微循环检测仪（东莞市瑞显光学仪器有限公司）检测两组患者无名指甲襞微循环指标流态评分、管襻评分、襻周评分、襻顶血管直径等，流态评分：根据血液流动状态分为停滞、线粒流、线流、粒流、粒缓流、粒摆流等，采用半定量法评分。管襻评分：观察管襻形态，以远心端第一排血管襻中部1/2以上为管襻计数区，取3个视野平均值。襻周评分：包括出血、渗出、真皮乳头形状、乳头下静脉丛等评分。襻顶血管直径：测量远心端第一排血管襻直径。
中医证候评分：以口渴、尿赤、便秘为次症，分值0~3分。以疼痛、肿胀、瘀斑、关节活动受限为主症，分值0~6分。分值越高提示患者症状越严重。
记录两组首次出现皮肤皱褶时间、生活质量综合评定问卷（GQOL-74）评分、并发症情况。GQOL-74评分[6]包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共20个问题，分值范围74~370分，分值越高，生活质量越高。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0软件处理，采用Shapiro-Wilk检验局部微循环、皮肤皱褶时间等计量资料均服从正态分布，并用描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，肌腱腱鞘炎、张力性水泡等计数资料采用例（%）描述，比较应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
中药组总有效率为95.92%，高于康复组的81.63%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2两组临床疗效比较
注：a与康复组比较，P<0.05
2.2 两组局部微循环比较
两组治疗前局部微循环比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗2周后流态、管襻及襻周评分均较治疗前降低，中药组治疗2周后低于康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗2周后襻顶血管直径较治疗前升高，中药组治疗2周后高于康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3两组局部微循环比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与康复组比较，P<0.05
2.3 两组首次出现皮肤皱褶时间、中医证候评分、GQOL-74评分及并发症比较
两组治疗前GQOL-74评分、中医证候评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗2周后GQOL-74评分较康复组更高，中药组治疗2周后GQOL-74评分高于康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗2周后中医证候评分较康复组更低，中药组治疗2周后低于康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。中药组首次出现皮肤皱褶时间短于康复组，张力性水泡发生率低于康复组，差异有统计学意义（P<0.05），中药组肌腱腱鞘炎发生率与康复组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4两组首次出现皮肤皱褶时间、中医证候评分、GQOL-74评分及并发症比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与康复组比较，P<0.05
3 讨论
跟骨是足踝部的主要跗骨，也是人体重要的负重结构。跟骨骨折的伤情复杂，约75%的跟骨骨折累及关节面，发生关节面塌陷[7]。空心钉内固定术后常出现足部肿胀、疼痛、畸形等，患处出现张力性水泡、筋膜间室综合征、感染等问题，影响足踝部功能的恢复，降低患者的生存质量，甚至致残[8]。术后早期提高抬高患肢以促进静脉回流，并应用镇痛剂、脱水剂等进行处理，但整体疗效欠佳，患者术后仍不可避免的出现肿胀、疼痛[9]。
中医学理论认为，跟骨骨折以及手术可导致骨折筋伤，离经之血溢于脉外，瘀而不行。瘀血、津液泛溢于皮肤腠理，发为肿胀、疼痛。气滞血瘀是其主要的病机[10]。柴胡三七愈骨汤方中以三七为君药，功擅活血止血、消肿定痛。柴胡为臣药，善行气解郁、升举阳气，使气行则血行。佐以骨碎补、杜仲补肾益精、强筋壮骨；川芎活血化瘀、行气止痛；当归活血养血、化瘀止痛；桃仁、红花活血化瘀、通经止痛；土鳖虫活血通络、接骨续筋。甘草缓急止痛，兼为使药。全方共奏行气活血、利水消肿之功效[11]。
本研究结果显示中药组总有效率高于康复组；两组治疗2周后GQOL-74评分较治疗前升高，中药组治疗2周后GQOL-74评分高于康复组，中药组首次出现皮肤皱褶时间短于康复组，张力性水泡发生率低于康复组；两组治疗2周后中医证候评分较康复组更低，中药组治疗2周后低于康复组。上述结果提示，柴胡三七愈骨汤可减轻跟骨骨折空心钉内固定术后疼痛，促进肢体肿胀消除，降低术后张力性水泡发生风险，改善患者的生活质量，具有更好的疗效。这是由于柴胡三七愈骨汤中三七所含的皂苷具有扩张血管、抑制血小板聚集、促进造血功能、抗炎、镇痛作用，从而减轻患处的肿胀、疼痛程度[12]。杜仲所含的桃叶珊瑚苷具有抑菌、抗炎作用，并能促进成骨细胞分化、骨矿化过程而发挥抗骨质疏松作用，有利于骨矿化而促进骨折愈合[13]。阿魏酸是当归、川芎中的重要有机酚酸成分，可抑制β-淀粉样多肽而减轻炎症反应、减轻自由基损伤，可减轻因肿胀引起的皮肤褶皱、张力性水泡[14]。红花中所含的羟基红花黄色素A可调节微小血管壁的通透性，减少炎性渗出而发挥消肿、止痛作用，同时可抑制血小板活化而减少下肢静脉血栓等并发症风险，减轻局部肿胀程度[15]。
血流缓滞可增加微血栓形成风险，引起局部微循环障碍、营养代谢受阻，不利于骨折愈合[16]。本研究发现，两组治疗2周后流态评分、管襻评分、襻周评分均较治疗前降低，中药组治疗2周后低于康复组。两组治疗2周后襻顶血管直径较治疗前升高，中药组治疗2周后高于康复组。提示柴胡三七愈骨汤可改善微循环。汤中土鳖虫所含的活性肽具有纤溶活性，可抑制血小板活化、改善血流变，降低血黏度、抑制血栓形成，从而更好地改善微循环[17]。
柴胡三七愈骨汤是本院治疗骨折后肿胀、疼痛的经验方，在长期的临床疗效中已证实其具有良好的止痛、消肿作用。本研究尝试通过实验室检测微循环指标初步探讨其作用机制，发现改善局部微循环、纠正血流缓滞状态是其促进骨折愈合、减轻肿胀、疼痛的重要机制，为临床合理治疗跟骨骨折提供了参考和依据。
综上所述，柴胡三七愈骨汤可改善跟骨骨折空心钉内固定术后微循环，减轻疼痛，促进肢体肿胀消除，降低术后张力性水泡发生率。