摘要
目的：研究多针穿刺技术联合髌骨周围软组织平衡对膝外翻畸形患者术后膝关节功能的影响。方法：选取于2022年2月—2023年4月在南通大学第二附属医院进行膝关节置换术的膝外翻畸形患者74例，采用随机数字表法分为对照组和联合组（n=37）。两组患者均行膝关节置换术。对照组术中进行髌骨周围软组织平衡，联合组在对照组的基础上给予多针穿刺技术。术后对患者随访至2024年5月20日。所有患者均于术前及术后末次随访时评价患者膝关节功能及膝关节相关参数。记录随访期间并发症及不良反应发生情况。结果：术后，两组患者髋膝踝角（HKA）值均降低，且联合组更低（P＜0.05）；两组患者髌骨倾斜角、膝外翻角、机械轴角、髌股指数均降低，外侧髌骨角均增加，且联合组降低或增加幅度更大（P＜0.05）；两组患者美国特种外科医院膝关节评分（HSS）、美国膝关节协会评分（AKS）、Feller髌骨评分均增加，骨关节指数（WOMAC）评分均降低，且联合组增加或降低幅度更大（P＜0.05）；两组患者膝关节活动度均增加，且联合组更高（P＜0.05）。结论：多针穿刺技术联合髌骨周围软组织平衡可以明显改善膝外翻畸形患者术后膝关节功能。
Abstract
Objective To study the effect of multi-needle puncture combined with soft tissue balance around patella on postoperative knee joint function in patients with valgus deformity. Methods 74 cases of knee valgus deformity patients who underwent knee replacement surgery at the Second Affiliated Hospital of Nantong University from February 2022 to April 2023 were selected. They were randomly divided into a control group and a combined group using a random number table method. Knee joint replacement was performed in both groups, soft tissue around patella was balanced in the control group, and multi-needle puncture technique was given in the combined group on the basis of the control group. The patients were followed up after operation, and the deadline for follow-up was May 20, 2024. Before and at the last postoperative follow-up, to evaluate the knee joint function and knee joint related parameters. The complications and adverse reactions during follow-up were recorded. Results After operation, the hip-knee-ankle angle（HKA） value of patients in both groups decreased, especially in the combined group (P＜0.05). The patellar tilt angle, valgus angle, mechanical axis angle and patellofemoral index in both groups decreased, while the lateral patellar angle increased, and the decrease or increase in the combined group was even greater (P＜0.05). The patellar scores of American Special Surgery Hospital (HSS), American Knee Joint Association (AKS) and Feller in both groups increased, while the bone and joint index bisection (WOMAC) score decreased, and the increase or decrease in the combined group was even greater (P＜0.05). The range of motion of knee joint was increased in both groups, and it was higher in the combined group (P＜0.05). Conclusion Multi-needle puncture combined with soft tissue balance around patella can obviously improve the postoperative knee joint function of patients with valgus deformity.
膝关节骨关节炎是一种常见的中老年退行性疾病，随着疾病的发展会表现为膝关节屈曲畸形、膝关节内翻和外翻等[1]。目前临床上膝关节外翻患者主要采用全膝关节置换术进行治疗，但是术后易发生髌前疼痛，主要原因是膝关节置换术后关节周围韧带张力不平衡，髌股轨迹不良，会降低假体的寿命[2-3]。肌肉和韧带是维持膝关节稳定性的重要部分，髌骨周围软组织平衡是膝关节置换术非常重要的步骤，通过对软组织进行松解可以使膝关节的内外侧间隙更加完美，纠正膝外翻畸形。但是髌骨周围软组织平衡技术需要较高的手术技巧和丰富的手术经验，否则容易出现韧带或肌肉过度分离或过度释放，造成膝关节不稳定[3]。多针穿刺技术通过针刺可以对膝关节周围的紧张组织进行松解，目前多针穿刺技术的研究主要集中在膝内翻畸形患者的全膝关节置换术中，可以明显延长内侧副韧带，对内侧紧缩可以有效松解[4-5]。研究显示，多针穿刺技术比传统的松解技术在松解过程中可以避免间隙过宽的发生[6]。目前尚未有关于多针穿刺技术在膝外翻畸形患者全膝关节置换术中的应用，因此本研究将探讨多针穿刺技术联合髌骨周围软组织平衡对膝外翻畸形患者术后膝关节功能的改善效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2022年2月—2023年4月收治的拟行膝关节置换术的膝外翻畸形患者74例，均为单膝患者。将患者随机分为对照组和联合组，每组各37例。对照组中男13例，女24例；平均年龄（64.98±6.24）岁；平均体质量指数为（27.54±6.61）kg/m2；根据膝外翻畸形Keblish分级，轻度和中度畸形患者分别有11例和26例；发病原因为骨性关节炎和类风湿性关节炎患者分别有30例和7例；手术侧为左侧17例，右侧20例。联合组中男14例，女23例；平均年龄（64.54±6.10）岁；平均体质量指数为（27.46±6.11）kg/m2；轻度和中度畸形患者分别有12例和25例；发病原因为骨性关节炎和类风湿性关节炎患者分别有28例和9例；手术侧为左侧18例，右侧19例。两组患者上述基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准通过（审批号：2023KT143），所有研究对象均已知情并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
患者术前1天常规使用抗生素，术前全身麻醉，采用髌骨旁内侧入路进入关节，将滑膜、前后交叉韧带、半月板及髌上囊切除，股骨远端截骨4~6°外翻。假体均采用美国Biomet公司的后稳定型假体。患者术中均进行髌骨周围软组织平衡：采用10号空头针进行松解，边评估边松解。其中膝外翻患者膝关节屈曲状态时的外侧软组织紧张度更高，因此需要首先对外侧组织进行松解。患者保持膝关节屈曲状态，清除关节腔外侧的骨赘，找到外侧副韧带股骨附着点然后对该附着点处进行松解。松解后评估组织紧张情况，若仍比较紧张则再松解腘肌腱。然后患者保持膝关节伸直的状态，松解髂胫束后缘，并进行紧张度评估，若紧张则再松解髂胫束前缘。术后抗凝治疗1周。术后第2天指导患者进行被动锻炼。
1.2.2 联合组
在对照组的基础上给予多针穿刺技术。在以上髌骨周围软组织平衡并安装假体（试模）后，另采用18号穿刺针头从多个方向针刺外侧韧带最紧张的地方，边穿刺边评估韧带张力，直至张力适宜为止。观察膝关节伸直状态和屈曲状态时的间隙，和膝关节活动范围、内外稳定性、下肢力线和髌骨轨迹。根据观察结果适当针刺外侧韧带至习惯性伸直和屈曲时可以达到平衡，膝关节内侧和外侧间隙差值＜2 mm即可接受。然后安装假体并复位髌骨，缝合伤口并包扎。术后抗凝治疗1周。同样在术后第2天指导患者进行被动锻炼。
术后对两组所有患者进行随访，随访截止时间为2024年5月20日。
1.3 观察指标
1.3.1 膝关节功能
应用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）、美国膝关节协会评分（AKS）及Feller髌骨评分评价受试者膝关节功能，HSS评分涵盖疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、膝关节不稳定性等6个方面，总分100分，＜43分为严重运动障碍，44～54分为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍。AKS评分涵盖膝关节疼痛、活动度和稳定性以及行走能力和上下楼能力的评价，共10道题目，满分100分，功能越好则评分越高。骨关节指数评分（WOMAC）包括疼痛、僵硬、功能障碍3个维度，24个条目，满分100分，功能越好则评分越低。Feller髌骨评分分为3个评估项，包括膝前痛（无15分，轻度10分，中度5分，重度0分）、股四头肌肌力分级（5级5分，4级4分，3级3分，2级2分，1级1分）和功能（上下楼无需手扶10分；上下楼需要手扶8分；不能上下楼，不需支持6分；不能上下楼，需要支持2分）。
1.3.2 膝关节角度测量
测量膝关节功能髋膝踝角（HKA）、膝关节活动度及影像学指标。HKA是胫骨和股骨机械轴形成的夹角，患者自然直立且双脚并拢，脚尖朝前，然后用量角器测量髋、膝、踝三个关节所形成的角度，正值和负值分别表示内翻和外翻；膝关节活动度是患者坐位，双腿伸直，将角度计放在膝盖上方，使其与大腿骨平行，患者自主屈曲或伸展膝关节，记录膝关节的最大屈曲角度和最大伸展角度，重复测量3次，取平均值；影像学指标为于术前及术后末次随访时，分别记录影像学称量的参数，包括髌骨倾斜角、外侧髌骨角、膝外翻角、机械轴角、髌股指数。
1.3.3 不良反应
记录随访期间并发症及不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
数据的统计分析采用SPSS 22.0软件，计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验。α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者手术前后膝关节功能指标比较
术前，两组患者HSS、WOMAC、AKS、Feller髌骨评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组HSS、AKS、Feller髌骨评分均增加，WOMAC评分均降低，且联合组增加或降低幅度更大（P＜0.05），见表1。
2.2 两组患者手术前后HKA比较
术前，两组患者HKA差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组HKA值均降低，且联合组更低（P＜0.05），见表2。
2.3 两组患者手术前后影像学测量参数比较
术前，两组患者髌骨倾斜角、外侧髌骨角、膝外翻角、机械轴角、髌股指数差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组髌骨倾斜角、膝外翻角、机械轴角、髌股指数均降低，外侧髌骨角均增加，且联合组降低或增加幅度更大（P＜0.05），见表3。
表1两组患者手术前后膝关节功能指标比较
注：a与同组术前比较，P＜0.05；b与对照组同时点比较，P＜0.05
表2两组患者手术前后HKA比较
注：a与同组术前比较，P＜0.05；b与对照组同时点比较，P＜0.05
表3两组患者手术前后影像学测量参数比较
注：a与同组术前比较，P＜0.05；b与对照组同时点比较，P＜0.05
2.4 两组患者手术前后膝关节活动度比较
术前，两组患者膝关节活动度差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组膝关节活动度均增加，且联合组更高（P＜0.05），见表4。
表4两组患者手术前后膝关节活动度比较
注：a与同组术前比较，P＜0.05；b与对照组同时点比较，P＜0.05
2.5 两组患者随访情况及并发症情况
两组患者术后第2天均可下床活动，术后均未发生不良反应。两组患者均未失访，随访时间为13~27个月，平均随访时间为19个月。随访期间，两组患者均未发生髌骨脱位、膝关节不稳、肺栓塞及感染等情况。联合组患者术前及末次随访时典型病例X线片见图1。
3 讨论
膝外翻畸形是目前中老年患者中一种常见的膝关节骨关节炎，临床主要通过全膝关节置换术进行治疗[7-8]。膝关节软组织平衡对患者术后恢复及预后至关重要[9-10]。膝关节置换术中，需要采用合理的方式对软组织进行松解，以保证膝关节周围软组织的平衡，提高膝关节置换术的远期效果[11-12]。
图1联合组膝外翻患者术前及末次随访时X线片
由于个体差异，不同患者截骨后软组织平衡存在一定的差异，若松解过度则会增加关节的不稳定性，降低假体的寿命，致使患者术后维持时间缩短；而如果松解不足，则无法获得满意的髌骨轨迹和力线，影响膝关节功能[13]。本研究中截骨后两组患者均进行了髌骨周围软组织平衡，松解过程中采用10号空头针，并边评估边松解，先对屈曲膝关节90°时的外侧副韧带进行松解，根据紧张度评估情况决定是否松解腘肌腱；之后再让患者保持伸直状态，对髂胫束后缘进行松解，根据紧张度评估结果决定是否再松解松解髂胫束前缘。本研究结果显示，与术前相比，对照组患者术后HKA值、髌骨倾斜角、膝外翻角、机械轴角、髌股指数均降低，外侧髌骨角均增加；HSS、AKS、Feller髌骨评分均增加，WOMAC指数降低；膝关节活动度增加。WOMAC指数包括功能评估、僵硬评估、疼痛评估及总体评估[14]；髌骨周围软组织平衡可以明显促进膝关节的功能的改善。
多针穿刺技术在膝内翻的治疗中已经得到了应用，蔡文翔等[5]将多针穿刺技术应用于全膝关节置换术中纠正膝内翻，结果显示，多针穿刺技术可以使内侧软组织得到有效延长，改善膝关节功能和膝关节的活动度。多针穿刺技术可以缓慢松解内侧副韧带，不会导致内侧副韧带断裂或过度延长，从而有效改善膝内翻。联合组在对照组的基础上采用了多针穿刺技术对膝关节周围组织进行了松解。多针穿刺技术已成功应用于膝关节内翻患者全膝关节置换术中内侧软组织的松解[15]。相比于传统的松解技术，多针穿刺技术具有可重复性，在增加松解侧间隙方面可靠性更高[16]。多针穿刺技术来源于韧带束状剥离技术，可以有效解决内外侧松弛及膝关节不稳定问题[17-19]。由于膝外翻畸形患者外侧软组织比较紧张，所以通过对外侧软组织进行针刺可以有效松解[20]。为了避免松解过度，本研究参考多针穿刺技术在内翻中的应用方法，采用18号的穿刺针头针刺外侧副韧带最紧张的部分，进针2~3针后评估外侧副韧带的张力情况，并决定是否需要继续针刺，有效避免了针刺过度而易导致膝关节不稳定的发生。本研究结果显示，与对照组相比，联合组患者术后HKA值、髌骨倾斜角、膝外翻角、机械轴角、髌股指数均较低，外侧髌骨角均较高；HSS、AKS、Feller髌骨评分均较高，WOMAC指数较低；膝关节活动度较高，提示相比于单独使用髌骨周围软组织平衡方法，多针穿刺技术对膝外翻畸形患者术后膝关节功能具有更优的改善效果。且两组患者额随访期间均未发生不良反应和并发症，未发生髌骨脱位、膝关节不稳、肺栓塞及感染等情况，提示多针穿刺技术联合髌骨周围软组织平衡效果良好，且安全性良好。何颖异等[20]将多针穿刺的内侧副韧带拉网样松解技术应用于老年膝内翻患者的膝关节置换术，结果显示，采用多针穿刺的内侧副韧带拉网样松解技术效果较好，可显著提高患者膝关节功能，且安全性较高。分析原因认为，多针穿刺的内侧副韧带拉网样松解技术可在术中结合外侧间隙的大小，设定内侧间隙需要松解范围的大小。空针穿刺可避免外侧损伤腓总神经，对内侧副韧带损伤较小，可以最大程度地保留原有的内侧副韧带，并在合适的穿刺次数下既可以获得一个好的间隙平衡，松解过程更加循序渐进；同时在松解过程中利用试模假体将间隙撑开，方便手术医师更加直观地观察患者内侧副韧带张力松弛情况，同时避免过度松解，进而显著改善患者的膝关节功能。本研究将多针穿刺技术应用于膝外翻畸形的治疗，其治疗原理与治疗膝内翻相似，可以获得较好的间隙平衡，有效改善膝关节的功能。
综上所述，多针穿刺技术联合髌骨周围软组织平衡可以明显改善膝外翻畸形患者术后的膝关节功能。但本研究仍存在一定的局限性，因样本量不够大，可能会对本研究结果有一定的影响，需要更大样本量的研究加以验证。