摘要
目的：观察穴位贴敷联合关刺针法共同治疗急性期膝骨关节炎（KOA）的效果。方法：选取我院2022年1月—2024年1月收治的90例急性期KOA患者，以随机数字表法分为两组，每组45例。对照组采用常规的西药治疗，观察组穴位贴敷联合关刺针法治疗。比较两组疗效、中医证候积分、骨代谢相关指标、CXC趋化因子配体10（CXCL10）、白细胞介素-1β（IL-1β）水平及不良反应。结果：观察组的总有效率较对照组升高（P＜0.05）；两组关节重着、疼痛、屈伸不利积分治疗后比治疗前降低，且治疗后观察组较对照组降低（P＜0.05）；两组血清骨钙素（BGP）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）治疗后比治疗前升高，且治疗后观察组较对照组升高（P＜0.05）；两组抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体（TRACP-5b）治疗后比治疗前降低，且治疗后观察组较对照组降低（P＜0.05）；两组CXCL10治疗后比治疗前升高，且治疗后观察组较对照组升高（P＜0.05）；两组IL-1β治疗后比治疗前降低，且治疗后观察组较对照组降低（P＜0.05）；观察组不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：KOA患者采用穴位贴敷联合关刺针法治疗能提升治疗效果，减轻临床症状，改善骨代谢水平，减轻炎症水平，且不良反应少。
Abstract
Objective To observe the effect of acupoint application and acupressure acupuncture on acute knee osteoarthritis (KOA). Methods A total of 90 patients with acute KOA in our hospital from January 2022 to January 2024 were divided into two groups with 45 cases in each group by random number table method. The control group was treated with conventional Western medicine, while the observation group was treated with acupoint application combined with acupoint acupuncture. The efficacy, TCM syndrome score, knee joint function and status, bone metabolism related indexes, CXC chemokine ligand 10 (CXCL10), interleukin-1β (IL-1β) levels and adverse reactions were compared between the two groups. Results The therapeutic efficacy demonstrated in the observation group surpassed that of the control group, exhibiting a statistically significant difference (P<0.05). The scores of joint flexion and extension disability, pain and heaviness in the observation group after treatment were lower than those in the control group (P<0.05). After treatment, the serum osteocalcin (BGP) and bone-specific alkaline phosphatase (BALP) of observation group were higher than those of control group, and the tartrate-resistant acid phosphatase isomer (TRACP-5b) of observation group were lower than those of control group (P<0.05). After undergoing the treatment, the levels of CXCL10 and IL-1β in the observation group exhibited an elevation compared to the control group, with a statistically significant difference (P<0.05). However, no noteworthy discrepancy was observed in the frequency of adverse reactions between the two groups, indicating a comparable safety profile (P>0.05). Conclusion Acupoint application combined with acupressure acupuncture in KOA patients can improve the therapeutic effect, reduce clinical symptoms, improve bone metabolism level, reduce inflammation level, and less adverse reactions.
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要临床症状为关节疼痛、僵硬、功能障碍等，多发于50岁以上的中老年患者，据报道，我国KOA患病率约为18%，在全球居于高位[1]。目前，临床针对KOA尚无根治之法，现代医学主要通过口服消炎镇痛药，关节腔注射类固醇药物，物理治疗等方法暂时缓解症状，但治疗效果不理想，且不良反应发生率高。祖国医学对KOA有独特见解，其认为KOA可通过外感内伤两论，风、寒、湿等外邪侵体为外感，肝肾亏虚、慢性劳损、气血瘀滞为内伤[2]。穴位贴敷是以中医理论为基础，以经络腧穴理论为核心的中医外治技术，该法能通过特定穴位刺激和中药调理发挥扶正祛邪、消瘀散寒作用。此外，KOA属经筋病范畴，而关刺针法基于中医经筋系统理论发展而来，主要沿病变部位的韧带、肌腱方向深刺，能局部通气血，改善经筋组织的粘连、挛缩状态。中医文献指出，关刺针法是治疗经筋病的有效方法[3]。目前穴位贴敷和关刺针法单独研究的报道较多，但两者结合的效果尚无系统研究，无法为临床实践提供有效的参考依据。本研究以我院急性发作期KOA患者为研究对象，联合穴位贴敷和关刺针法进行治疗，评价其治疗效果，旨在发现新证据和新方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据样本量计算公式n=[p1×（1-p1）+p2×（1-p2）]/[（p2-p1）×（p2-p1）]×（μα/2+μβ）×（μα/2+μβ）计算本研究样本量，其中p1、p2分别为对照组、观察组的预计总有效率，μα/2、μβ为置信区间临界值。参照文献[4]和小样本量预实验确定本研究p1=0.61，p2=0.90，μα/2=1.96，μβ=1.28，计算得出n1=n2=40。考虑10%脱失率，最终确定样本量为n1=n2=45。选择2022年1月—2024年1月至我院就诊的90例急性期KOA患者纳入本研究。依据随机数字表分为两组，其中对照组45例，观察组45例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会审批（审批号：2021ZS061）。
1.2 诊断纳入及排除标准
1）西医诊断标准：参考《中国骨关节炎诊疗指南》[5]：（1）膝关节持续疼痛1个月及以上；（2）X线片发现膝关节边缘形成骨赘；关节软骨下骨硬化伴或不伴囊性改变；（3）年龄50岁及以上；（4）晨僵时间30 min以内；（5）膝关节摩擦音；确诊需满足（1）选项和其他任意两项。2）中医诊断标准：参考《膝骨关节炎（膝痹）中西医结合临床实践指南》[6]，证属寒湿痹阻证，主症：关节重着、疼痛、屈伸不利，遇冷加重；次症：腰身沉重、疼痛；舌脉：舌淡苔白腻，脉濡缓。纳入标准：1）满足西医和中医诊断标准，均为寒湿痹阻证；2）目前处于急性发病期，症状表现为膝关节疼痛、红肿明显，关节僵硬屈伸不利，活动受限；3）患者及家属已签署知情同意书；4）对中药和针刺疗法无禁忌；5）年龄为50～75岁；6）Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：1）合并肝肾及循环系统障碍；2）近期接受其他治疗，影响本次干预效果；3）存在精神障碍疾病；4）膝关节周围皮肤破损；5）合并多个关节的骨关节炎；6）关节间隙狭窄。
表1两组一般资料比较
1.3 方法
1.3.1 对照组
依据《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[7]应用非甾体抗炎药治疗，同时提供健康指导，包括注意关节保暖，避免关节负重；饮食中多摄入含钙食物，足量饮水，禁止辛辣刺激饮食。
1.3.2 观察组
采用穴位贴敷联合关刺针法治疗。1）穴位贴敷。取穴：内膝眼穴、外膝眼穴、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉[8]。中药包括制白附子、续断、木瓜、全蝎、牛膝、木香、透骨草、当归、杜仲炭、醋延胡索、制川乌、制马钱子、炒芥子，将全部中药打碎和生姜汁混合成泥状，涂抹于空穴贴上，辨证取穴：疼痛严重患者贴内外膝眼穴和梁丘穴，肢体屈伸不利者贴血海、陵泉、阳陵泉穴，5 h后取下。每天1次，6 d为1个疗程，每个疗程间休息1 d，共持续贴敷2个疗程。2）关刺针法。指导患者保持仰卧位或坐位，暴露膝关节部位皮肤，常规酒精消毒，内膝眼穴、外膝眼穴采用无菌针灸针（安迪牌，0.35×40 mm）针刺髌韧带方向；梁丘、血海血直刺肱四头肌肌腱方向；阴陵泉、阳陵泉直刺股二头肌肌腱方向，进针深度均为1～1.5寸，避免刺到骨头，防止出血。患者感到局部酸胀痛，医者手下有沉涩感为宜。每日针刺1次，6 d为1个疗程，每个疗程间休息1 d，共持续针刺2个疗程。
1.4 观察指标
1.4.1 临床疗效及中医证候积分
参考相关原则[9]，治疗前后针对两组患者的主症：关节重着、疼痛、屈伸不利，按照严重程度评分，无症状=0分、轻度=2分、中度=4分、重度=6分，积分越高表明症状越严重。疼痛评定标准：治疗前后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者疼痛程度，分值为0～10分，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为剧痛。疗效判断标准：临床控制为无疼痛，膝关节活动正常，积分降低95%以上；显效为轻度疼痛，膝关节基本能正常活动，积分降低处于70%~95%；有效为轻中度疼痛，膝关节活动受限，积分降低处于30%~70%；无效为膝关节中重度疼痛、剧痛及活动能力无改善甚至恶化，积分降低30%以下。临床控制率、显效率、有效率的加和为总有效率。
1.4.2 骨代谢相关指标
治疗前后两组均采血3 mL，以3000 r/min离心10 min，取上层血清，酶联免疫吸附法检测抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体（rat tartrate-resistant acid phosphatase5b，TRACP-5b），放射免疫法检测血清骨钙素（bone gla-protein，BGP）、骨特异性碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP），试剂盒均购自上海安迪生物科技有限公司，均由相同资深检验科技术人员检测。
1.4.3 CXCL10、IL-1β水平
治疗前后抽取两组静脉血4 mL，以4000 r/min离心10 min，取上层血清，放置-80℃冷柜中待测。采用美国Luminex的MAGPIX仪器检测CXC趋化因子配体10（CXC chemokine ligand 10，CXCL10）和白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）。试剂盒购自北京力波生物科技有限公司，均由相同资深检验科技术人员检测。
1.4.4 不良反应
记录两组患者治疗期间的不良反应，包括瘀斑、水疱、皮肤过敏等。
1.5 统计学分析
数据采用SPSS 25.0软件分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
观察组总有效率较对照组升高，差异有统计学意义（P＜005），见表2。
表2两组临床疗效比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.2 两组中医证候积分比较
治疗前，两组各项中医证候积分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组各项中医证候积分均比治疗前降低，且治疗后观察组较对照组降低（P＜0.05），见表3。
表3两组患者中医证候积分比较
注： a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与治疗后对照组比较，P＜0.05
2.3 两组骨代谢相关指标比较
治疗前，两组BGP、TRACP-5b、BALP差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组BGP、BALP均比治疗前升高，且治疗后观察组较对照组升高（P＜0.05）；两组TRACP-5b治疗后比治疗前降低，且治疗后观察组较对照组降低（P＜0.05），见表4。
表4两组骨代谢相关指标比较
注：a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与治疗后对照组比较，P＜0.05
2.4 两组CXCL10、IL-1β水平比较
治疗前，两组CXCL10、IL-1β差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CXCL10比治疗前升高，且观察组较对照组升高（P＜0.05）；两组IL-1β治疗后比治疗前降低，且观察组较对照组降低（P＜0.05），见表5。
表5两组CXCL10、IL-1β水平比较
注：a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与治疗后对照组比较，P＜0.05
2.5 两组不良反应比较
治疗期间观察组发生瘀斑1例、皮肤过敏2例、水疱1例，对照组发生瘀斑2例、水疱1例。观察组不良反应发生率为8.89%（4/45），对照组为6.67%（3/45），差异无统计学意义（χ2=0.155，P=1.000）。
3 讨论
中医将KOA归为“痹病”范畴，常见病名为骨痹、历节、鹤膝风等，关于KOA病因病机，历代医家认识不同，但均以正虚为本，外邪为因，素体本身脾肾正气不足，筋肉骨失养，遇外邪侵袭，筋脉痹阻，气血不畅，进而发为痹证，治法上建议以健脾益肾治本，兼用活血化瘀、祛风散寒、调和营卫等治标，采用多靶向、多通路的有效干预[10]。
本研究结果显示，相较于对照组，治疗后观察组的疗效、临床症状改善更显著，且无严重不良反应发生，提示穴位贴敷联合关刺针法治疗KOA效果更佳，安全可靠。穴位贴敷通过刺激腧穴，将药效经脉络传导，联通表里，可改善气血运行，调和脏腑阴阳，进而实现驱除病邪，固表益气的目标。该疗法在骨关节炎方面有丰富治疗经验，欧阳艳菲等[11]报道，穴位贴敷联合刮痧可有效治疗痛风性关节炎。本研究穴位贴敷所选中药中制白附子祛痰止痛；牛膝、续断活血化瘀；制川乌祛风除湿；当归补血活血；木香健脾行气；杜仲炭强筋健骨；制马钱子钻散结消肿；木瓜活络化湿；炒芥子温中散寒；透骨草舒筋活血；全蝎攻毒散结；醋延胡索止痛散瘀，加之生姜汁温中散寒，诸药联合，不仅能止痛、补肝肾亏虚，亦能去风寒湿邪，全方标、本、症同治[12]。在选穴方面，本研究穴位贴敷和关刺针法同穴，膝眼穴是治疗膝关节疾病的常用穴位，可直接刺激膝关节腔内部结构，有舒利关节，快速止痛之效；梁丘是治疗肿痛的要穴；血海为大量精血汇集之处，既能补精血还能损瘀血，与膝关节稳定和发力密切相关；阴陵泉和阳陵泉是筋肉汇集之处，能强化筋脉，改善膝膑肿痛。现代研究表明，刺激上述穴位对增强关节稳定性，激活股四头肌功能具有重要作用[13]。另外，本研究所采用关刺法为用针刺向关节中的筋，中医文献记载宗筋内可保护内脏，外可通利关节，且肝主筋，肝主藏血，关刺后可有效改善肝经气血不足所致筋脉不荣之症[14]。
骨代谢状态是反映骨关节状态及功能的重要指标，本研究结果发现，观察组KOA患者的BGP、BALP明显升高，TRACP-5b显著降低，提示穴位贴敷和关刺针法能有效改善骨代谢情况。BALP是临床评估钙吸收情况的主要指标，其可伴随骨质中钙盐沉淀的增多而减少；BGP则反映成骨细胞活性，升高时表明骨形成速度加快；TRACP-5b是反映骨质吸收情况的指标，主要存在于破骨细胞中[15]。本研究穴位贴敷的中药多数含有黄酮类化合物，具有强筋健骨，补肾壮阳之效；且杜仲炭中的杜仲氯仿萃取物能增殖造骨细胞。研究表明，牛膝中的牛膝蜕皮甾酮、牛膝总皂苷可升高骨质疏松大鼠的BGP和BALP活性，能改善骨代谢[16]。另外，关刺针法可通过影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统改善激素水平和纠正负钙平衡，抑制骨吸收，帮助骨形成，还能通过整体调节脾肾功能促进吸收，改善骨组织内环境，进而改善骨代谢[17]。本研究结果还发现，治疗后观察组的IL-1β水平降低，CXCL10水平升高，说明穴位贴敷和关刺针法能减轻KOA患者的炎症水平。IL-1β是KOA发展中占据主导作用的炎症因子，可阻碍软骨细胞增殖，促进KOA发展。CXCL10则属于一种趋化因子，能趋化免疫细胞聚集到炎症部位，具有抗炎作用。究其原因可能在于，续断、杜仲、牛膝、透骨草、制白附子等均有抗炎机制[18]。而关刺针法可通过调控丘脑-垂体-肾上腺轴发挥抗炎效果，提升机体抗炎能力[19]。
综上，穴位贴敷联合关刺针法治疗KOA患者的疗效可靠且安全性高，不仅能改善骨代谢情况，且能通过调节炎症因子来改善病情，具有良好治疗效果。但本研究所选研究对象均为寒湿痹阻证KOA患者，针对其他证型患者是否具有同样疗效尚需进一步探究，期待今后能完善相关研究，获得更具有代表性的研究结果。