摘要
目的：研究循经点穴疗法结合易筋经对寒湿型腰肌劳损的临床疗效。方法：选取2023年1月—6月于天津市天津医院收治的100例寒湿型腰肌劳损患者，按随机数字表法随机分为点穴推拿结合易筋经组（实验组）和单纯易筋经组（对照组）两组，每组各50例。实验组在点穴治疗后，在医师指导下行易筋经功法锻炼相应动作，对照组单纯进行易筋经相应动作功法锻炼，1次/d，共治疗2周。比较两组患者治疗前后中医证候积分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、腰骶部平均温度、腰肌弹性，以及血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肌酸激酶（CK）变化。结果：与治疗前比较，两组治疗后中医证候积分、ODI评分，血清TNF-α、CK，腰肌弹性均降低，实验组均优于对照组（P＜0.01），实验组腰部平均温度高于对照组（P＜0.01）。两组治疗后均无明显不良反应。结论：循经点穴疗法结合易筋经治疗寒湿型腰肌劳损安全有效，较单纯易筋经锻炼更有优势。
Abstract
Objective To investigate the clinical efficacy of meridian acupoint therapy combined with Yijinjing exercise in treating cold-damp type lumbar muscle strain. Methods 100 patients with cold-damp type lumbar muscle strain were randomly combined with Yijinjing group (experimental group) or the Yijinjing-only group (control group), with 50 cases in each. In the experimental group, patients performed Yijinjing exercises following acupoint therapy under physician supervision, while the control group engaged solely in Yijinjing exercises. Treatments were administered once daily for two weeks. The study compared traditional Chinese medicine syndrome scores, Oswestry Disability Index (ODI) scores, average lumbosacral skin temperature, lumbar muscle elasticity, and changes in serum tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) and creatine kinase (CK) levels before and after treatment in both groups. Results Post-treatment, both groups showed decreased TCM syndrome scores, ODI scores, serum TNF-α, CK levels, and lumbar muscle elasticity, with the experimental group showing significantly better outcomes than the control group (P<0.01). Additionally, the average waist skin temperature in the experimental group increased (P<0.01). No significant adverse reactions were observed in either group post-treatment. Conclusion Meridian acupoint therapy combined with Yijinjing exercise is a safe and effective treatment for cold-damp type lumbar muscle strain, demonstrating advantages over Yijinjing exercise alone.
Keywords
腰肌劳损是临床常见病、多发病[1]，主要表现为一侧或两侧的下腰部及臀上部酸困疼痛不适，是腰部肌肉筋膜等软组织的慢性炎症，也是慢性腰痛的最常见原因[2]。寒凉和劳累是该病的主要诱因。近年来，随着白领人群长期久坐办公，该病患者发病年龄越来越年轻化，严重影响患者的日常生活和生产。研究发现，该病日久，腰部活动受限，局部肌肉会发生痉挛和弹性增高[3]。西医治疗此类疾病主要以口服和外用非甾体抗炎药治疗为主，但总体疗效欠佳[4]。中医特色治疗具有显著的优势，辨证论治中，该病寒湿证型多见，推拿和功法导引锻炼是治疗慢性腰肌劳损的主要手段之一，其单一治疗腰肌劳损的临床疗效已在既往研究中得到证实[5-6]，笔者前期的临床研究显示，循经点穴手法结合易筋经卧虎扑食式对腰椎间盘突出症有明显疗效[7]，但关于腰肌劳损病和易筋经多式结合的临床效应研究尚少，本研究旨在评价循经点穴疗法结合易筋经治疗寒湿型腰肌劳损的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2023年1月—6月于天津市天津医院门诊就诊的寒湿型腰痛患者。依据《药品注册管理办法》临床实验病例数要求，并结合门诊实际情况，考虑一定程度脱落率，两组共需100例患者。应用随机数字表法将患者分为实验组（推拿结合易筋经）和对照组（单纯易筋经组），每组各50例。实验开始后，有5例患者符合排除标准，5例患者脱落，最终两组各45例病例进入本研究全过程。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1两组患者一般资料比较
1.2 诊断标准
参考2019年中国疼痛研究会发布的《慢性非特异性腰痛诊疗中国专家共识》[8]中腰肌劳损的诊断标准和《中医病证诊断疗效标准》[9]中寒湿型腰肌劳损诊断标准。：1）有长期腰痛史，反复发作。2）一侧或两侧腰骶部酸痛不适。时轻时重，缠绵不愈。劳累后加重，休息后减轻。3）一侧或两侧骶棘肌轻度压痛，下肢活动一般无明显障碍。4）寒湿型辨证特点：腰部冷痛重着，转侧不利，静卧不减，阴雨天加重，舌苔白腻，脉沉。
1.3 纳入标准
1）符合上述中西医诊断标准。2）年龄20～65岁，病程3个月以上。3）疼痛视觉模拟量表（VAS）评分≥4分。4）近1个月未采取治疗，自愿参与本实验，签署知情同意书者。本研究通过我院伦理委员会批准（批号：2023医伦审134）。
1.4 排除标准
1）依从性不佳退出治疗计划者。2）有精神病史、脑部疾病史或智能障碍，不能独立或在研究者指导下完成相关量表评估者。3）妊娠期、哺乳期或近半年有生育意向妇女。4）腰部外伤以及腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症、肾、膀胱、输尿管、前列腺、妇科等器质性病变。5）合并严重骨质疏松症、骨折、肿瘤、结核及其他严重的内科疾患者。6）严重心、肝、肾功能不全及有出血倾向者。
1.5 剔除、脱落及中止标准
1）未按照既定方案进行治疗，因各种原因导致患者后续退出或自愿退出。2）患者依从性较差，错过至少1次治疗。3）治疗中发现其他疾病或病情恶化者。4）发生不良反应或不能耐受者。
1.6 治疗方法
实验组采取循经点穴手法结合易筋经功法导引治疗，对照组采取单纯易筋经导引治疗，点穴推拿操作由固定的主任医师完成。穴位定位参考《经穴名称与定位GB/T12346-2021》[10]。
1.6.1 循经点穴手法操作
施予循经点穴推拿手法治疗，该手法在继承李墨林点穴手法基础上[11]进行辨证施治，选取循行于下肢外侧胆经、胃经穴，循行于下肢后侧及腰背部的膀胱经穴，循行于下肢内侧的肾经穴、脾经穴以及循行于前正中线任脉穴等。1）患者仰卧位，医师用拇指和食指分别点按太溪穴、解溪穴；医师重叠双手拇指，点按足三里穴、丰隆穴，由横向施力逐渐过渡至纵向上挑，顺势双手拿捏提拉股四头肌的联合腱；顺序掌按冲门穴、指压关元穴、气海穴，并运用内功以手掌搓擦下腹部任脉及带脉，医者感觉局部透热，患者感觉热流沿下肢放射至膝部。2）患者侧卧位，肘压环跳穴，令患者感觉酸胀感放射至大腿或者小腿，然后徐徐纵横方向弹拨臀大肌、梨状肌结节与痉挛部位；后运用内功以手掌搓擦双侧下肢外侧，透热为度。3）患者俯卧位，点按委中穴，弹拨局部软组织结节，点按承山穴，掌压环跳穴、风市穴，纵横弹拨骶骨边缘结节；双手拇指点按弹拨腰骶部膀胱经肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞等穴位，拇指施力方向徐徐下压，维持压力下内推、上挑、外旋弹拨，作用于腰肌劳损病灶所在，若局部肌肉紧张较重，可重复该手法2~3次；运用内功以手掌搓擦腰骶部病灶处，透热为度。最后针对腰背部、骶臀部及下肢后侧膀胱经施以滚法、掌揉法，以放松局部肌肉组织。操作过程需注意，避免过度刺激疼痛敏感部位。4）该套循经点穴手法，重视拇指应用，点穴时循序渐进，徐徐加力，徐徐撤力，每个穴位操作30 s，左右对称穴位均同样操作，1次/d，连续治疗2周。
1.6.2 易筋经功法操作
指导患者每日早晨6：30—7：00固定时间内练习推拿功法学[12]中易筋经托天门式、九鬼拔刀式、饿虎扑食式、打弓掉尾式，每次训练30 min，练功前应按照导引锻炼的要求进行调心、调息、调身的基础锻炼，1次/d，共坚持练习2周。
1.7 观察指标
1.7.1 Oswestry功能障碍指数（ODI）评分
于治疗前后（即治疗当天及治疗2周后次日，下同），患者依据自身疼痛情况标记评定。改评分包括日常生活中9个项目，依据对其影响程度，每个项目计0～5分，所有项目之和为总分[13]。
1.7.2 中医证候积分
依据《中医病证诊断疗效标准》[9]中寒湿型腰痛的证候，于治疗前后进行分级量化评分，包括临床症状积分和临床体征积分，积分越高提示症状越严重。
1.7.3 腰部平均温度
于治疗前后应用便携式医用红外热成像（上海福禄克测试仪器有限公司）结合红外可见光差图成像技术检测腰骶区平均温度图像。依照操作规范及既往公认研究方法[14-16]。检查前镜头与患者腰部距离2 m，应用仪器自带处理软件进行处理分析。为避免手法作用局部干扰皮温，于手法治疗后2 h进行测量。
1.7.4 腰肌厚度及弹性
采用法国产Aixplorer超声诊断仪及SL-154型探头，测量两组患者治疗前后两侧L3横突水平截面竖脊肌之腰髂肋肌肌腹弹性，依照操作规范及既往研究方法[17-18]进行，超声医师统一对患者两侧L3横突水平截面竖脊肌（腰髂肋肌层面）弹性进行采样和测量，每位患者左右各采集3次，取平均值。竖脊肌弹性数据能反映该肌肉紧张程度和劳损情况。
1.7.5 血清指标
于治疗当天及治疗2周后次日，采集各组空腹静脉血，应用常规离心分离法分离出血清后，通过酶联免疫吸附法（ELISA）检测肿瘤坏死因子（TNF）-α、肌酸激酶（CK）水平。
1.7.6 不良反应
检测治疗期间患者不良反应如局部组织水肿、淤青、疼痛加重情况。
1.8 统计学方法
采用SPSS 24.0软件统计分析，计量资料服从正态分布用均数标准差（）描述，方差齐者采用单因素方差分析，组内比较应用两个独立样本的t检验，组间比较采用配对t检验，非正态分布和（或）方差不齐者，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 ODI评分及中医证候积分比较
治疗前，两组患者ODI评分及中医证候积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者测量两项评分值均较治疗前降低（P＜0.01），且实验组低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2两组患者ODI评分与中医证候积分比较
注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组治疗后比较，P＜0.05
2.2 红外可见光融合成像及差图结果比较
治疗前，两组患者所测腰骶区平均温度比较差异无统计学意义（P＞0.05），腰骶部可见黄、蓝、红、绿色的温度区域，混杂不均匀分布，核心腰肌部分红色高温区范围较小，外周围绕浅红色及黄色中温区域，其外布以蓝绿色低温区，片状分布，面积较大，左右侧不对称，边界较清晰。治疗后，实验组腰骶区平均温度较治疗前升高（P＜0.01），患者腰骶部出现连贯完整，范围较大的居中脊柱核心高温轴线，大多左右红区轴对称，温度分布由中心向外围均匀减低，边缘出现黄绿蓝色低温区域，中心红色区域与外围渐变颜色区域之间界线欠清晰。差图比较，可见多处红区分布，即治疗后温度升高区域。对照组，治疗前后腰骶平均皮温未见明显差异（P＞0.05），高低温分布未见明显变化。见图1、表3。
2.3 肌骨超声结果比较
治疗前，两组竖脊肌弹性模量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组弹性模量数值均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见图2、表3。
图1两组患者红外可见光成像及差图比较
图2两组患者竖脊肌弹性模量比较
表3两组患者腰骶部平均温度与超声下肌肉弹性（杨氏模量）比较
注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组治疗后比较，P＜0.05
2.4 血清TNF-α、CK比较
治疗前，两组患者血清TNF-α、CK数值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者血清TNF-α、CK均较治疗前降低（P＜0.01），且实验组低于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4两组患者血清TNF-α、CK比较
注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组治疗后比较，P＜0.05
2.5 安全性评价
治疗期间两组均未发现有任何不良反应。
3 讨论
《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，故寒湿型腰痛为痛着之痹也。张景岳认为该病以肾虚为本，寒湿腰痛为其标实，故中医辨证治疗以散寒祛湿，补肾温阳，多法并举。
循经点穴手法继承我院李墨林按摩点穴手法，采用点按腰部及下肢特定经络腧穴治疗腰肌劳损。《灵枢·杂病》提出腰痛六经辨证原则：“痛上寒，取足太阳、阳明；不可以俯也，取足少阳。”本证辨证选取此三条经络为主进行治疗。手法刺激膀胱经络并点按委中、承山、肾俞等穴位，以温通经络，通脊散寒；手法刺激胃经经络，并点按解溪、足三里、冲门等穴位，可以温补中焦气血，散寒气，祛湿邪；手法刺激胆经，点按环跳、风市穴，可以对寒湿腰肌劳损所致起做困难，俯仰不利之症状；手法搓擦小腹部带脉并点按气海、关元二穴，令带脉强健，以达约束营养腰肾之作用；腰为肾之府，手法搓擦腰骶部及点按肾经原穴太溪，可以起到温肾壮腰之功效，推拿中多手法并举，共奏温经散寒，柔筋止痛之功效，这可能也是本研究患者症状缓解、肌肉弹性降低以及局部皮温提升之原因。
健身气功易筋经是以脊柱运动为主的传统导引术[14]，在恢复劳损之腰肌功能方面，有其独到之处[19]，本研究针对寒湿型腰肌劳损精选易筋经四式进行练习，练功前要求凝神一志，意守丹田[20]，通过肢体对腰部进行极限牵拉、旋转、起伏，充分活动小关节和局部肌筋膜组织，全身真气得以开、合、启、闭[21]，有利于缓解腰骶部肌筋膜炎症。腰肌劳损患者局部炎症疼痛能诱发出腰肌的保护性痉挛，弹性增加，痉挛和炎症相互影响，依据肌筋膜链理论[22]，易筋经在对人体前表线、后表线、螺旋线等拉伸中，充分恢复了周身筋膜之功能，这种锻炼模式可打破痉挛－疼痛—痉挛的恶性循环，降低竖脊肌弹性模量[23]，实验结果表明，两组治疗后腰部肌肉弹性均降低。
腰肌筋膜组织慢性炎症、变性是腰肌劳损的重要病理改变，研究表明腰肌劳损患者机体炎性代谢物质产生，局部循环障碍，进而病变部位体表皮温改变[24]。由于局部的无菌性炎症，血清TNF-α水平会迅速升高，它也是腰肌劳损发病的重要介导因子[25]。CK是肌肉损伤最直接的反应指标，它在慢性腰肌劳损患者中含量极高[26]，该研究结果中，两组血清CK、TNF-α水平均低于治疗前，可见该疗法可降低血清促炎因子释放，而实验组较单纯易筋经锻炼组更低，这可能与循经点穴手法加速上调抗炎反应过程有关，由于肌细胞及时修复，炎症反应得到控制，局部循环重新建立，这可能也是局部皮温恢复原因之一。
《素问·异法方宜论》最早提出“杂合以治”理论，认为中医综合疗法的合理应用，较单一治疗更具优势，推拿和易筋经都是治疗慢性腰肌劳损的重要手段，可以加速局部血液循环，又可以提高痛阈[27]。肌骨超声技术[28]及红外热像技术[29]作为两种国际公认的客观的测量技术，具有方便、快捷、安全、可重复的特点，尤其在中医筋伤诊断方面，备受青睐，它们可以将抽象的“柔筋”和“寒温”理念以客观数据展现，本研究中也得到充分应用。本研究结果显示，两组患者ODI评分及中医证候积分均有明显提升，且对于恢复腰肌肌肉弹性方面，也有不同程度改善，实验组较优。且实验组能够恢复腰骶部皮肤平均温度，这可能与点穴手法的温肾散寒效应有直接关系。由于疗程较短，也没有长期回访，这也是本研究不足之处；此外，病例来源单一，盲法不彻底（推拿治疗特殊性）等因素，可能也会导致结果出现偏倚。本实验检测手段在传统红外热相基础上融合了可见光技术，并增加了差图分析效果，更直观反映出治疗前后局部皮温变化，同时应用超声技术检测肌肉弹性，验证中医柔筋通络作用，并采集血清指标客观量化评价肌肉炎症损伤修复过程。今后拟开展更高质量多中心大样本的长期研究，以进一步印证本研究的临床疗效。