摘要
高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）是发病急骤、进展迅猛、病情危重的临床常见急腹症，病性复杂且愈后极易复发。相较于其他类型胰腺炎，HTG-AP伴有血清甘油三酯明显升高，积极的降脂治疗是本病管理策略的核心。本团队撷菁中医经典及总结现代临床研究发现，“脾不散精、浊毒内生”是HTG-AP的关键病机，脾虚和浊毒贯穿疾病全程，二者往往互为因果，脾虚失运，变生膏脂，蕴郁成浊，日久酿生毒热，以致损伤脉道，败坏脏腑；同时浊毒又是致病因素，积聚日久尤易损伤脾胃，如此循环往复，终致脏腑衰败。基于“胰脾一体”观，本团队提倡从脾论治，以“健脾消脂，化浊解毒”为法，既阻截脾虚生脂之源，又祛除浊毒内生之患，以期完善本病急性期的中医治疗策略和改善恢复期患者的临床预后。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因引起的，以胰腺急性炎症和腺泡细胞死亡为主要特征的常见急腹症，具有起病急骤、进展迅猛、并发症多等特点[1]。既往认为诱导AP的主要病因依次为胆石症、酗酒、高脂血症，但近年来随着我国居民生活水平的提高和饮食结构的变化，高脂血症已超越酗酒成为诱发AP的第二大病因[2]。高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP）发病率呈逐年上升趋势[3]，发病人群以肥胖的青壮年男性为主，该人群的甘油三酯（triglyceridemia，TG）明显升高，且多合并糖尿病、肥胖等代谢性疾病[4]。与其他类型AP相比，HTG-AP起病更为隐匿，早期临床症状不典型，导致初诊时容易漏诊，一旦发病后病情进展迅速，常合并全身炎症反应综合征或多器官功能障碍综合征，重症率、复发率往往更高[5]。HTG-AP的发病机制复杂，与血清游离脂肪酸毒性、胰腺微循环障碍、胰腺炎性介质、氧化应激及钙超载等因素密切相关，其中游离脂肪酸的毒性作用可能是诱发HTG-AP的最关键因素[6]。
目前针对HTG-AP的治疗策略侧重于发病后的对症处理，包括液体复苏、血脂调控、营养支持、血浆置换、肝素及胰岛素运用等措施，积极的降脂治疗是临床治疗方案的核心，但即使HTG-AP患者临床治愈后仍可能面临多次复发的风险，预后效果并不理想。如何有效地减少HTG-AP发生的概率是当前的研究热点，同时HTG-AP的发生后如何快速降低血脂水平及改善预后、瘥后防复亦是临床上亟待解决的难题。中医学中并无HTG-AP病名，多将其归入“胃脘痛”“脾心痛”“结胸”“腹痛”等病症范畴，属本虚标实之证，以脾虚为本，浊毒为标。在HTG-AP发病过程中，脾失健运，膏脂失输，脂浊内阻，壅塞脉道，酿生毒热，脾虚失运和浊毒内生是促使HTG-AP发生发展的核心病机。因此本文基于“脾不散精、浊毒内生”理论探讨从脾论治HTG-AP的科学内涵，旨在为中医防治HTG-AP提供理论基础和依据，丰富中医脾的脏象理论。
1 “脾不散精、浊毒内生”内涵
1.1 “脾不散精”理论阐发
“脾气散精”是机体代谢的重要环节，也是对“脾主运化”功能的高度概括。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”明确指出水谷精微的运化和转输皆依赖于脾的“脾气”和“脾精”功能。脾为后天之本，《黄帝内经》言其“泌糟粕，蒸津液，化精微”，可将饮食水谷化生为滋养形体官窍的“脾精”；“脾气”则是助脾散精的基础动力，《素问·玉机真脏论》有言“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾居中宫，为水谷精微转运之枢机，只有在“脾气”的推动作用下方能使“脾精”以升降出入的方式布散至全身，从而营养五脏六腑、四肢百骸。《中西汇通医经精义》有曰“脾生脂膏”“脂脾所司”，《灵枢·五癃津液别》亦载“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”，由此可知，由脾运化水谷所化生，与津液同源，随血而循脉上下，起到滋润脏腑、濡养百骸的作用，同时膏脂的转运也离不开“脾气散精”功能的发挥。“脾气散精”功能正常是糖脂代谢平衡的重要前提，若“脾气散精”功能异常，机体处于“脾不散精”的状态，意味着“脾主运化”生理功能失常，造成脾的运化和传输功能失司，脾所化生的精微物质无法通过“脾气散精”布散全身，导致水谷精微和膏脂转运障碍，膏脂转运和排泄不及，难以输布全身机体，从而滞留、堆积于脉内，久留不去则化生浊邪，壅塞脉道。
1.2 “浊毒内生”机制阐微
《素问·阴阳应象大论》记载“清阳发腠理，浊阴走五脏”“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生䐜胀”“清阳出上窍，浊阴出下窍”，这里“浊”为不清之意，蕴含两层深刻含义，一则指水谷精微中浓浊稠厚的生理部分，二则喻指机体饮食代谢产生的浊秽疴痼之邪。《素问》有云“偏盛之气谓之毒”，“毒”泛指对机体有害的物质或因素，其来源于有害物质过度积聚或失衡。李佃贵教授认为，“浊”和“毒”虽为两种物质，但二者相互依存，互为因果共同致病，既可造成脏腑气血阴阳失调，又可导致机体代谢紊乱[7-8]。中焦脾土与“浊”“毒”内在紧密联系，《脾胃论》有言“脾胃不足，为百病之始”，若嗜食肥甘厚味、肝失疏泄或过食伤脾，以致中焦枢机不利，脾不散精或散精障碍，水谷精微输布不利和膏脂蓄积，滞留血脉，蕴郁致浊，日久酿浊化毒，从而损伤脏腑，壅塞三焦。“酿浊化毒”是一个渐进、动态积蓄的过程，且“脾不散精”和“浊毒内生”二者常相互影响。脾虚失健，散精不及，以致脂浊内生，堆积脉管，成浊化毒；同时浊毒既是病理产物，又是致病因素，浊毒积聚日久尤易损伤脾胃，致使浊阴不降、精微失输，从而加重脾虚之象，如此循环往复，形成“脾虚—浊毒—脾虚”的闭环式恶性循环。
2 “脾不散精、浊毒内生”为HTG-AP关键病机
2.1 “脾不散精”是HTG-AP的重要病理基础
脾为后天之本，主司运化，“脾气散精”是脾生理功能的高度概括，同时也是“脾”调控机体糖脂代谢的重要生理环节。研究表明，血脂异常是HTG-AP重要的独立危险因素[9]，TG>11.3 mmol/L则易诱发急性胰腺炎。恣食肥甘厚味或年老脾气虚弱患者，“脾气散精”的功能失调，水谷精微和膏脂无法正常转运和排泄，大量膏脂沉积于脉管之中，血行滞缓，脉道不利，酿生浊邪，造成脂质代谢紊乱，日久则郁遏化火，蕴蒸成毒，以致浊毒壅滞，损害胰腺，因而发病。“脾气散精”功能正常是机体糖脂代谢平衡的重要前提，若“脾不散精”，无力转运布散脂质，脂质堆积、浸淫血脉，以致血液粘稠，脉道不利，血行滞涩。从现代医学角度看，血液中高浓度的脂质是急性胰腺炎的触发因素，这会导致胰腺组织内毛细血管供血供氧减少，造成微循环障碍和胰腺组织缺血坏死；其次，血液黏稠度升高会造成调控毛细血管舒缩功能的相关激素分泌失衡，引起胰腺组织内的毛细血管发生过度收缩，胰腺循环受阻，在血管内皮细胞内形成缺血缺氧环境，最终损伤胰腺组织[10]。同时，胰腺组织损伤也会影响胰岛细胞功能，造成胰岛素分泌异常，进一步引发糖脂代谢紊乱。另一方面，脾散精障碍，脂质过剩为害，机体脂质代谢紊乱，导致胰腺组织内的脂滴异常增多，胰腺负担加重，从而反馈式触发脂肪酶对脂滴的加速分解。但由于胰脂肪酶水解后产生的大量游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）不能完全与血浆白蛋白结合，致使FFA在胰腺组织内逐渐蓄积，进而通过氧化应激等方式产生脂肪毒性，直接造成腺泡细胞和血管内皮细胞损伤[11]，促使炎症介质大量释放与粒细胞活化，诱发炎症级联瀑布反应[12]；同时这些高浓度的FFA还可诱发酸中毒，刺激胰腺内胰蛋白酶、胰脂肪酶等消化酶异常激活，从而引起胰腺自我消化[13]。
综上所述，中焦脾土在调节细胞脂质代谢、维持细胞内脂滴稳态等方面发挥着重要作用，“脾不散精”可诱发机体脂质代谢紊乱，造成胰腺微循环障碍和脂肪毒性，成为HTG-AP发生发展的重要病理基础。
2.2 “浊毒内生”是HTG-AP的重要表现
“脾不散精”为HTG-AP之肇始，“浊毒内生”为HTG-AP之征象。各种病因致中焦脾土虚损后，散精功能障碍，无法将膏脂布散全身，清浊难分，酿生脂浊，积聚日久，蕴郁化毒，这便是脾失健运后浊毒的产生机理。吴深涛认为浊毒相当于现代病理学所指的各种细胞毒性因子、脂肪毒性因子以及各种免疫复合物中具有毒损特性的病理学因素[14]，其临床致病具有隐匿性、氤氲毒性、迁延难愈等特点。浊毒伏藏于体内，逐渐蓄积，藏而待发，与其他类型AP相比，HTG-AP患者起病缓慢隐匿且临床症状不典型，发病时淀粉酶水平升高不明显，多合并代谢性疾病，这与浊毒深伏体内，蕴蓄不解，暗损脏腑经络，难以察觉有关。浊毒为膏脂郁久化热生毒，兼有毒邪的特性。“火为毒之渐，毒为火之极”，毒属阳热之邪，毒性峻烈，燔灼迅烈，呈现浊毒内壅之势，极易引起机体功能严重失调，耗气伤血，壅结血脉，甚至败坏脏腑。一旦浊毒在体内蓄积至一定程度后则易骤然起病，破坏脏腑经络，进展迅速，使病情突然加重，预后不佳；若不及时截断、扭转病势则极易出现神昏谵语、冷汗淋漓、脉微欲绝等危候。研究发现，HTG-AP患者在发病24 h内血清TG水平与病情严重程度呈正相关[15]，一旦发病可见突发、持续性的剧烈腹痛腹胀，刺痛拒按，疼痛可向左肩及左腰背部放射，且发病后合并急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征和重症急性胰腺炎概率均高于非HTG-AP患者[16]。国内外研究发现，约32%的HTG-AP患者存在复发性胰腺炎，复发原因多为继发性因素或TG控制不佳，甚至部分患者发展为慢性胰腺炎[17-18]。HTG-AP迁延难愈与浊毒具有胶着、黏滞的特性有关，脉道为浊毒内蕴的好发部位，HTG-AP患者在脉内易成浊毒内壅之势，阻碍气血，以致秽浊难解，病程缠绵，久治不愈，常常迁延反复。
3 “脾不散精、浊毒内生”视域下从脾论治HTG-AP的临证实践与基础研究
中医藏象学说中的“脾”是一个系统性概念，从现代医学角度上看，“脾”的生物学内涵既包括脾脏、胰腺及胃肠道等实体解剖层面，又涵盖脾脏、胰腺、肝脏以及肠道的生理功能层面，且与胰腺的外、内分泌功能尤为相似。尚东团队提出“胰脾一体”的观点，认为胰腺是中医“脾脏”的重要组成部分，是中医“脾脏”发挥运化功能的核心器官[19]。近年来，基于“辨证论治、治病求本”的中医理念，逐渐有学者关注到“脾不散精、浊毒内生”致病观对HTG-AP重要意义，同时也将HTG-AP的基础研究关口前移，强调从脾论治，以“健脾消脂，化浊解毒”为法，佐以燥湿、行气、活血等，在提高临床疗效、降低并发症和死亡率方面疗效显著。
快速降低血清中TG含量并维持在合理水平对防止HTG-AP向重症化转变和复发具有重要意义。国医大师路志正认为，血脂异常源于脾气不足，失于健运，湿浊内蕴，痰瘀互结，即“病在血液，其源在脾”，因此在临床干预中健脾贯穿始终，健脾祛湿、化痰降浊为主，助脾重启运化精微之能，使得膏脂等精微物质散布全身，不至聚浊化毒、损伤脏腑经络[20]。王宏等[21]使用降脂消胰汤内服与灌肠联合西药治疗HTG-AP效果明显，该方能够降低血脂水平，纠正凝血功能障碍和改善患者预后状况。方中茵陈、黄芩、山栀、绞股蓝、龙胆草清热化浊解毒，姜半夏、山楂、茯苓、白术、车前子则补健脾胃、渗湿利水，重在健脾除湿解毒，柴胡、大黄、芒硝意欲行气解郁、下积通腑，枳实、赤芍行气除满、调中止痛，丹参、川芎活血通经、祛瘀止痛，全方既健脾消脂以绝浊毒之源，又通腑泄浊解毒给邪以出路，取得了较单纯西医治疗更满意的疗效。谢金昆等[22]运用山楂承气汤干预HTG-AP大鼠，可有效降低血清淀粉酶、肿瘤坏死因子-α、FFA及TG水平，增加小肠组织中水通道蛋白1的蛋白及基因表达水平，从而抑制肠壁组织的毛细血管通透性和炎症反应，这或与山楂承气汤的通腑泄热、消食健胃和行气散瘀功效有关。郭晓丹等[23]使用柴芍承气汤联合低分子肝素治疗HTG-AP患者疗效显著，方中柴胡、白芍疏肝退热、柔肝止痛，厚朴、黄芩、枳实燥湿健脾、泻火解毒，大黄、玄明粉则泄热毒、破积滞，全方共奏清热化湿、攻下解毒、行气止痛之效，在缓解HTG-AP患者临床症状，缩短病患病程，抑制炎症介质的表达及降低TG水平具有积极作用。胡业顺等[24]在西医常规干预基础上辅以大承气汤化裁灌肠治疗HTG-AP患者取得较好疗效，化裁方在大承气汤基础上加用桃仁、红花、当归化瘀止痛、活血通便，黄芪、甘草则重在健益脾气，该方可有效地增强胃肠道运动，降低血脂水平并抑制全身炎症反应，从而遏制患者病情进展。泽泻汤作为《金匮要略》的经方，有利水除饮、健脾制水之功，研究发现其能降低HTG-AP模型小鼠血清中TG、TC、淀粉酶及脂肪酶水平，可明显改善肝脏组织脂滴蓄积以及整个胰腺组织坏死、腺泡细胞空泡化现象，发挥抗炎、降脂的作用[25]。以上研究虽未明确指出从脾论治，但鉴于脾虚和浊毒贯穿HTG-AP疾病全程，临证使用的诸方皆有健脾消脂、化浊解毒之意，已经蕴含了从脾论治HTG-AP的治疗理念，上述研究从基础和临床两个层面充分证实了从脾论治HTG-AP的科学性及有效性，这为HTG-AP的治疗拓展了新的思路。
4 结语
HTG-AP发病机制尚未明晰，其急性期和恢复期的管理策略核心在于降脂，这对于减少HTG-AP的并发症、死亡率及复发率都极为重要。中医学提倡“未病先防，既病防变”，本团队基于中医理论和现有研究认为脾虚失运，散精失常，蕴郁生浊，酿浊化毒是HTG-AP形成的重要机制，即“脾不散精、浊毒内生”为HTG-AP核心病机，且脾虚与浊毒两者互为因果，相互为害；是故治病必求于本，宜从脾论治，打破“脾虚-浊毒-脾虚”的恶性循环。因此，在浊毒已成的急性期则重在化浊解毒，兼顾健脾以助膏脂之运化；在浊毒既祛的恢复期应重在健脾消脂，既绝浊毒内生之源，又除脾虚生脂之患，从多角度、多维度干预HTG-AP进展和预防复发。中西医结合防治HTG-AP是未来发展的趋势，这对于HTG-AP的急性期治疗和恢复期管理都具有重要意义，目前关于从脾论治HTG-AP的临床与基础研究有待进一步深入探究，今后应加强急性期和恢复期的病机特点和方药研究，为中医药从脾论治HTG-AP提供更多的证据支持。