摘要
目的：比较阳和汤加味联合雕刻式切除术或传统区段扩大切除术两种手术方式治疗肿块期阳虚寒凝证肉芽肿性乳腺炎(GM)的临床疗效。方法:选取2021年9月—2023年9月河南中医药大学第一附属医院收治的肿块期阳虚寒凝证GM患者134例。依据手术方式不同，分为观察组（阳和汤加味+雕刻式切除术)和对照组(阳和汤加味+传统区段扩大切除术)两组，每组各67例。比较两组术前经阳和汤加味治疗前后患者乳房肿块最大直径、中医证候积分变化，并以术后6个月作为随访终点，比较切口愈合状况、复发率及痊愈率，对其中痊愈患者进行乳房外形评分、乳房敏感度评分。结果：观察组与对照组治疗后乳房肿块最大直径与中医证候积分较治疗前均有改善(P<0.05)；术后两组患者切口愈合状况、痊愈率及复发率比较均无统计学差异(P>0.05)；观察组痊愈患者在乳房外形满意等级、乳房外形评分及乳房敏感度评分方面均优于对照组痊愈患者(P<0.05)。结论:术前应用阳和汤加味可使炎性肿块局限化，改善肿块期中医证候，为手术创造条件。阳和汤加味联合雕刻式切除术能更好地保留肿块期阳虚寒凝证GM患者的乳房外形并维护乳房敏感度。
Abstract
Objective To compare the clinical effect of granulomatous mastitis (GM) treated by modified Yanghe decoction combined with carving resection or traditional segmental extended resection. Methods 134 GM patients with Yang deficiency and cold coagulation syndrome from September 2021 to September 2023 in the First Ailiated Hospital of Henan University of Chinese Medicine were analyzed retrospectively. According to the different clinical operation methods, the patients were divided into observation group (modified Yanghe decoction +carving resection)） and control group (modified Yanghe decoction +traditional segmental extended resection), 67 cases in each group. The changes of breast mass diameter and traditional Chinese medicine (TCM)syndrome scores of the patients in the two groups before and after the treatment were compared. The wound healing status, recurrence rate and recovery rate were compared at the end of the follow-up period of 6 months after the operation, and the recovered patients were scored by breast shape score and breast sensitivity score.Results The diameter of breast mass and the scores of TCM syndrome were improved between the observation group and the control group (P<0.05); There was no statistical difference in the wound healing status, healing rate and recurrence rate between the two groups (𝑃>0.05); The observation group was better than the control group in breast shape satisfaction, breast shape score and breast sensitivity score (P<0.05).Conclusion Preoperative application of modified Yanghe decoction can localize inflammatory mass, improve TCM syndromes in mass stage, and create conditions for operation. modified Yanghe decoction combined with carving resection can better preserve the breast shape and maintain breast sensitivity of GM patients with Yang deficiency and cold coagulation syndrome in mas stage.
肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种非特异性的炎症性疾病[1]，本病多发生在产后育龄期女性，以突发乳房肿块为主要临床特征。目前对于肿块期GM以手术治疗为主，包括单纯肿块切除术、病变组织扩大切除术、腺体区段切除术、皮下腺体全切除术[2]。但手术治疗后乳房变形严重，且易复发[3]，因此，肿块期 GM 的治疗应考虑在清除病灶的同时兼顾术后乳房外形的保持并预防术后复发。
有研究表明缩小肿块后再行手术可以减少复发，保持良好外观[4]。临床中多使用激素等西药，但其不良反应较多，不易被患者接受[5]。而单独应用中药，存在选择的药方疗效可能不确切、治疗周期过长、病情容易反复、乳房皮肤容易溃烂等不足之处。本科室多年致力于中西医结合防治GM的临床研究，积累了丰富的临床经验。临床应用外科阴证疮疡代表方阳和汤治疗肿块期GM，可将炎症范围缩小，减小手术范围，缓解局部症状[6]。2018年首创“雕刻式切除术”，并在中药治疗基础上将“雕刻式切除术”创新性地应用于GM，探索出一条中医药联合“雕刻式切除术”治疗GM的中西医结合治疗方案[7]。本研究旨在比较阳和汤加味联合雕刻式切除术或传统区段扩大切除术两种术式治疗肿块期阳虚寒凝证GM的疗效，为中西医结合治疗GM提供思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年9月—2023年9月本院收治的肿块期阳虚寒凝证GM患者153例，根据纳排标准筛选后，最终纳入134例，依照不同手术方式分为观察组（阳和汤加味+雕刻式切除术）67例，对照组（阳和汤加味+传统区段扩大切除术）67例两组。本研究经本院医学伦理委员会审批（批号：2024HL-080-01）。两组患者在年龄、病程及乳房肿块位置方面无统计学差异（P>0.05），见表1。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[8]。1）临床表现：以突发肿块为主，质硬，边界欠清，与皮肤粘连；部分伴有疼痛，局部稍红肿、皮温升高等；少数伴有低热、下肢结节性红斑、关节疼痛、跛行等。2）病理诊断标准：参照《乳腺肿瘤临床病理学》[9]，以乳腺终末导管小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，周围有增生的纤维组织包绕，病变呈多灶性分布、大小不等，可融合，伴或不伴微脓肿形成，小叶结构萎缩或消失；小叶内多种炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主，可有脂肪坏死及小脓肿形成。
表1两组患者一般资料比较
1.2.2 中医辨证标准
参照《中医外科病证诊断疗效标准》[10]和《肉芽肿性小叶性乳腺炎中医诊疗专家共识（2021版）[11]肿块期阳虚寒凝证GM诊断标准。主证:1）乳房肿块，漫肿平塌无边，难溃难腐，坚肿不消；2）伴或不伴疼痛；3）皮色不变；4）彩超下可见微小脓肿。次证:1）神疲乏力，少气懒言；2）口中不渴、四肢不温；3）结节性红斑伴疼痛，甚有跛行；舌淡苔白，脉沉细或迟细。以上主证具备，同时具备次证1项以上，即可辨证为肿块期阳虚寒凝证GM。
1.3 纳人及排除标准
1.3.1 纳人标准
1）符合疾病诊断标准及中医辨证标准；2）单侧乳房发病，单发肿块；3）完成服用阳和汤加味3周且有完整的中西医治疗资料；4）人院及术前相关乳房检查有明确手术指征，并行雕刻式切除术或传统区段扩大切除术；5）患者知情治疗方案、手术方式及风险，同意行手术治疗并签署手术知情同意书。
1.3.2 排除标准
1）发病前3个月内有乳房手术或激素治疗史者；2）过敏性体质、对本课题研究药物过敏或瘢痕体质者；3）伴有自身免疫性疾病及乳腺癌等相关疾病者；4）依从性差或有精神疾病史，无法配合随访；5）研究资料缺失，包括住院病例资料不完整及半年内无有完整的门诊随访记录；6）至术后6个月随访终点过程中合并乳腺癌或行激素类药物、乳房手术治疗者；7）患病前接受过其他受试药物者或有药物滥用、依赖者。
1.4 治疗方法
1.4.1 口服阳和汤加味汤剂
组方：熟地30g，肉桂3g，麻黄2g，鹿角胶9g，白芥子6g，姜炭2g，甘草3g。伴有 1）肿块僵硬为主，舌淡边有齿痕，苔薄白者，加紫草30g，僵蚕10g；2）气虚不足、乏力明显者，加党参15g，黄芪30g；3）伴有下肢结节性红斑、疼痛伴跛行者加苍术，黄柏各15g。4）伴精神烦躁或抑郁者，加百合30g，知母各15g。药物由河南中医药大学第一附属医院药学部统一购进煎制。水煎400mL，每日1剂，早晚两次分服，每次200mL。
1.4.2 手术方式
观察组在口服阳和汤的基础上使用雕刻式切除术。麻醉达效后，患者取仰卧位，患侧上肢外展，根据肿块位置，选取合适切口长约4cm。在腺体表层向两侧游离脂肪层后吸净坏死组织，垂直导管切开腺体至胸大肌筋膜，寻找窦道或脓腔予以切开。采取零敲碎打、类似雕刻样的切除方式，选择性切除窦道及完全坏死组织；腺体断端表面乳酪样结节组织仅行电刀烧灼，未完全坏死的腺体组织及肉眼下正常或接近正常的腺体组织予以保留。挤压残留腺体，清除断端溢出分泌物。止血后予双氧水、碘伏水、生理盐水冲洗，放置负压引流管并关闭术腔。
对照组在口服阳和汤基础上使用传统区段扩大切除术。麻醉达效后，患者取仰卧位，患侧上肢外展，根据乳房肿块位置，选取合适切口长约4cm。在皮下与腺体表面之间，分别向两侧游离腺体组织，吸净坏死组织。大区段完整切除炎症肿块及病变腺体，直至暴露相对新鲜腺体组织，并切除肉眼下周围1cm 正常腺体组织。挤压残留腺体，清除断端溢出分泌物。止血后予双氧水、碘伏水、生理盐水冲洗，放置负压引流管并关闭术腔。
1.5 健康指导与随访
于就诊时对两组患者进行统一标准的健康指导与随访：1）清淡饮食，忌食发物；2）避免劳累，情绪稳定；3）术后半年内避免妊娠流产；4）出院后半年内定期门诊随访，定期检查。
1.6 观察指标
1.6.1 乳房肿块最大直径
记录患者口服中药治疗前及治疗3周后乳房肿块最大直径。
1.6.2 中医证候积分
参照《中医外科病证诊断疗效标准》[10]中医证候积分评分标准。记录患者口服中药前及3周后中医证候积分。
1.6.3 术后随访指标
将患者手术治疗后6个月（时间截至2024年3月）作为随访终点，指导患者返回门诊随访，由本课题组固定研究人员对患者进行随访。随访患者术后切口愈合状况和复发、痊愈情况，并对其中痊愈患者进行乳房外形评价和乳房敏感度评分。
1.6.3.1 切口愈合状况
1）记录两组手术患者术后拆线后切口愈合状况，愈合等级参照《病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准》[12]。2）复发、痊愈情况：记录两组患者在术后6个月内的复发、痊愈人数，并计算复发率及痊愈率。复发标准[11]:1）患者患侧乳房红肿、疼痛等临床炎症症状重新出现；2）乳房原始病变内仍存在炎性肿块，病变时有扩大，并伴有皮肤发炎、溃疡和其他异常情况；3）经乳房彩色多普勒超声检查在原始病变内再次发现低回声性炎性肿块且有血流。符合其中一项即为复发。痊愈标准:参考《中医外科病证诊断疗效标准》[10]:随访术后6个月内，全身症状消失，原炎性病灶临床上不可触及，溃疡或疮口愈合，且门诊随访超声检查提示无病灶残留。
1.6.3.2 乳房外形评价
对痊愈患者进行乳房外形满意度评分，依据既往研究以及患者乳房外形的性质及程度并结合临床制定评分标准[13-15]。乳头移位：移位>3.0cm、移位1.5~3.0 cm、移位0~<1.5 cm、无移位；乳房凹陷程度：明显凹陷、较明显、不明显、无凹陷；双侧乳房对称程度：患侧畸形明显中度对称、基本对称、完全一致；乳房瘢痕：瘢痕粗大、明显差异、瘢痕粗大、明显差异；皮肤质地与弹性：缺乏弹性、触摸感觉弹性减弱、不明显、无改变；以上5项，自重至轻分别得分为1、2、3、4分；总评分18~20分为优秀；14~17分为良好；10~13分为一般；10分以下为差。
1.6.3.3 乳房敏感度评分
对痊愈患者进行乳房敏感度评分，检测乳房部位5个点。这些点包括乳头和乳晕上12、3、6和9点的4个基本点。采用Semmes-Weinstein单丝测量压力阈值[16]，分为感觉丧失、低下、减弱、正常，分别计为0、1、2、3分。
1.7 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件分析数据。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。满足正态分布的计量资料，用表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；不符合正态分布的数据用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 两组治疗前后乳房肿块最大直径和中医证候积分比较
治疗后，两组乳房肿块最大直径和中医证候积分比较无统计学差异（P>0.05）；治疗后，两组乳房肿块最大直径和中医证候积分均低于治疗前（P<0.05），但两组治疗后的乳房肿块最大直径和中医证候积分比较无统计学差异（P>0.05），见表2。
表2两组患者术前中药治疗比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05
2.2 切口愈合状况
两组手术切口愈合等级及总愈合率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3 复发率及痊愈率
术后随访6个月内，两组患者复发率及痊愈率比较均无统计学差异（P>0.05），见表3。
表3两组患者术后切口愈合状况及痊愈、复发情况
2.4 两组痊愈患者的乳房外形及乳房外形敏感度比较
观察组的乳房外形满意等级、乳房外形评分、乳房敏感度评分均显著优于对照组（P<0.05）见表4。
表4两组乳房外形评分、乳房满意度等级及敏感度评分比较
注：a与对照组比较，P<0.05
3 讨论
GM在中医学中归属于“粉刺性乳痛”范畴，发病初期即为肿块期，肿块初起质硬韧、边界欠清、红肿不甚、可伴有疼痛，临床表现与《外科证治全生集》中对“阴疽”的描述相同，即“阴毒之症，皮色皆同，然有肿有不肿，有痛有不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨”。许可昌《外科证治全书·痈疽证治统论》提出：“疽者，沮也，气血虚寒，阴邪沮逆，其为证也为阴，属五脏。”认为阴疽为气血亏虚、阴寒凝滞为病。GM肿块期多因机体阳气本虚，加之情志不畅，肝郁脾虚、气滞血瘀，脾虚不运、痰湿停滞，致虚寒痰邪凝结乳络，发为本病。由此，GM肿块期的临床表现与病机均与“阴疽”相同，故可将GM 肿块期归为中医外科学中“阴疽”范畴，辨证多属阳虚寒凝证，“阴疽”难消难愈，其治疗方案更为复杂且关键。
《外科证治全生集》日：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通滕，何能解其寒凝？”许可昌在《外科证治全书·痈疽证治统论》也提出“疽者解其寒痰之凝······疽有寒凝未解者宜温”。故温阳、散寒、通滞为主要治法。阳和汤作为治疗阴疽的代表性方剂，具有温阳补血、散寒通滞之效，故选用阳和汤临证加减治疗GM阳虚痰凝证，以达宣化寒凝而通经脉，补养精血而扶阳气，共奏温阳补血、散寒通滞、消肿散结之功。
本研究发现，使用阳和汤加味口服3周后，两组患者乳房肿块均有缩小，中医证候得到改善，提示阳和汤对于缩小GM阳虚寒凝证的乳房肿块、改善中医证候具有较好疗效，可以有效抑制局部炎症反应，创造手术条件。现代临床药理学研究表明阳和汤可降低机体内炎症因子白细胞介素（IL）-18、IL-6 及IL-1β 水平，使炎症范围局限化[17-18]，其作用机制可能与调节孕激素受体及caspase-1/GSDMD/IL-1β信号通路，在一定程度抑制细胞焦亡相关[19]。但患者存在的乳房肿块仍需继续手术治疗。
目前针对肿块期GM的手术治疗方式包括局部肿块切除术和区段扩大切除术，前者复发率过高临床采用较少，而后者则易出现乳房变形较明显等问题[20]。所以，术前控制炎症并采用合理的手术方式成为临床发展的必然方向[21]。本课题组在中医中药治疗基础上，创制“雕刻式切除术”治疗肉芽肿性乳腺炎[7]。“雕刻式切除术”技术理念是相对区别于“区段扩大切除术”，主要是采取零敲碎打、选择性切除的手术方式，根据GM弥漫性的病变特点和术前中药治疗，摒弃传统区段扩大切除，对于不完全坏死的组织予以保留，清除完全变性的坏死组织，就能阻断炎症反应，达到治疗目的。此术式契合中医外科学对于阴疽治疗的清创排脓理念，“乳，脓成，针之，脓出则愈”，清除完全坏死组织，促进腐肉排出，“祛腐不伤新”，最大程度保留乳房组织。
本课题组致力于探索中西医结合方法治疗GM[6，22]，临床中发现“阳虚痰凝型”GM具有乳房肿块较大、质地较硬、难脓难敛、病程长、易复发等特点，治疗较为棘手，经本课题组在“中医药联合雕刻式切除术”的治疗理念指导下不断探索实践，总结出将阳和汤加味使用3周，再联合雕刻式切除术应用于肿块期阳虚痰凝证GM的中西医结合治疗方案。应用阳和汤加味治疗时间过短不能达到缩小肿块的治疗目的，过长则病情容易在用药时间内反复，失去手术机会。本研究结果显示，使用阳和汤加味治疗肿块期GM既可缩小乳房肿块，改善中医证候，控制局部炎症反应，也可给后期手术创造有利条件；在此基础上联合雕刻式切除术，对比联合区段扩大切除术的治疗模式，虽然手术清除范围缩小，但是并未提高复发率，未降低痊愈率，且该治疗方法能够更好地保护乳房外形及敏感度，满足患者对乳房外形的美学需求。同时也发现肿块期手术治疗宜在乳房无明显急性炎症表现、肿块稳定且局限化时进行，这与国内大部分专家同行的观念一致[8]。
综上，在阳和汤加味前期干预下，对于肿块期阳虚寒凝证GM，后期可以摒弃创伤较大的区段扩大切除术，采用创伤较小的雕刻式切除手术。