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下肢骨折是临床常见的骨折，包括下肢长骨骨折、下肢关节骨折和骨盆骨折，在全身骨折中有着较高的发生率。由于下肢骨折对患者的健康威胁较大，且对日常生活有较大的影响，故大部分下肢骨折都需要及时进行手术治疗[1]。下肢骨折术后通常需要一段时间的制动，所以容易出现压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染和泌尿系感染等并发症[2-4]。这些并发症会对患者的康复造成严重影响，甚至危及生命。因此，积极有效地预防下肢骨折术后并发症的发生是促进患者快速康复的关键，同时也是护理重点。既往的研究表明基于术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的护理模式对促进患者下肢骨折术后康复、减少住院时间和减少并发症的发生有着积极的作用[5-7]。
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ERAS旨在通过多学科配合，并采取一系列具有循证医学证据的优化处理措施来减少患者创伤后的应激反应，从而缩短住院时间，最终加速患者术后康复[8-9]。近年来虽然基于ERAS理念的护理模式已经应用于下肢骨折术后的恢复，并取得了积极反馈，但主要集中在老年髋部骨折的术后护理，该护理模式仍处于探索和发展阶段。以中医特色为主的护理技术也在ERAS中扮演了一定角色，中医特色护理注重整体观，讲究辨证施护，以中药方剂、针灸推拿等为代表的护理技术可以疏通经络、调理脏腑、改善血液循环，减少术后并发症的发生[10]。随着ERAS理念在外科的广泛传播，建立以ERAS理念为核心的护理模式对减少患者术后并发症的发生有着积极的意义[7]。本文就基于ERAS理念的护理模式对下肢骨折术后并发症影响的研究进展进行综述。
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1 基于ERAS理念的护理模式内容
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1.1 创建ERAS护理小组
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基于ERAS理念的护理模式与传统护理模式不同，快速康复的理念贯穿整个护理过程，并需要多学科合作，因此在护理开始前需要创立ERAS护理小组。它通常由创伤骨科医生和专业护士组成[11]，也可以与营养师、药师和心理咨询师共同参与[12]。既往的研究显示，创建ERAS小组的目的在于制定合理的护理方案、定期培训、明确分工，以便在后续的护理工作中实现科学高效的配合[13-15]。
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1.2 术前与术中护理
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大部分研究都建议进行术前健康宣教和心理辅导，内容包括骨折基本知识、术前流程、手术方案和预期效果等，其目的在于缓解患者紧张情绪，减少心理应激，提高对治疗的信心[15-17]。在术前饮食管理上，部分研究建议术前2 h禁饮，6 h禁食[11，18]，也有研究建议于术前2～3 h给予250 mL葡萄或碳水化合物，减少患者因饥饿引发的并发症[18-20]。对于超前镇痛，部分研究建议在术前12 h使用如非甾体抗炎药和选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂之类的止痛药[11，21]。术中护理主要包括给患者提供舒适的手术环境，包括控制手术室温度和湿度，输液前对液体进行加温处理等[17，20]，术中需要尽量将患者的体温维持到36～37℃[18，22]。
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1.3 术后护理
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术后健康宣教和心理疏导也是不可或缺的，其目的在于缓解患者的心理负担，疏导患者焦虑、紧张等不良情绪，以及术后注意事项和康复指导等[20，23-24]。有研究建议术后禁食6 h[18，21，25]，术后6 h开始给患者流质或半流质饮食，并以低盐、低脂肪、高蛋白食物为主[19，23，25]。术后功能锻炼是ERAS中重要的组成部分，指导患者患肢早期功能锻炼有助于加速康复进程，特别是对于老年髋部骨折，国内外专家均强烈建议老年髋部骨折术后应该早期下床活动[26]。
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2 基于ERAS理念的护理模式对下肢骨折患者术后并发症的影响
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ERAS护理模式是一种以循证医学证据为基础，经过优化的一系列护理措施，它兼顾了患者的生理与心理层面的需求，强调医患共同参与，从而降低术后并发症的发生。陈丽荣[23]将76例股骨骨折患者随机分为ERAS护理组和常规护理组，比较了两组患者术后静脉血栓、感染、关节僵硬等并发症的发生率，结果显示ERAS护理组的并发症发生率为7.89%，显著低于常规护理组的26.30%。
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2.1 下肢静脉血栓
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下肢静脉血栓是下肢骨折术后的常见并发症之一，其发生率约为5%～10%[27]。术后长期卧床是导致静脉血栓的重要因素[28]，传统观念认为下肢骨折患者术后需要卧床休养，而长期卧床会造成下肢的血流速度减慢，静脉血管壁损伤，血液出现高凝状态。ERAS护理模式强调早期下地和康复锻炼，有利下肢静脉的回流，可以改善患者的凝血功能。曹梅等[11]将70例下肢骨折患者随机分为ERAS护理组和常规护理组，结果显示ERAS护理组的下肢静脉血栓的发生率显著低于常规护理组，且术后的凝血指标（部分凝血酶活化时间、凝血酶时间和D-二聚体）水平均低于常规护理组。多项临床研究显示，ERAS护理模式可以降低股骨、胫腓骨、髋骨等骨折术后下肢深静脉血栓的发生率[1，5，24]。
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2.2 感染
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肺部感染、尿路感染和手术切口感染是下肢骨折术后常见的感染类型。有研究表明，骨折至手术时间和术后住院时间是感染的影响因素，手术等待时间和术后住院时间越长，感染的发生率越高[29]。术后切口感染也与患者术中体温有关，术中患者体温过低会增加切口感染的发生率，体温每下降1～3℃，切口感染发生率将增加2～3倍[30-31]。缩短患者术前等待时间和住院时间是ERAS理念的主要内容，维持术中患者的体温也是其术中护理的重要措施之一，因此，ERAS护理模式可以有效降低患者术后感染的发生率。白春霞[32]将300例股骨颈骨折手术患者随机分为ERAS护理组和常规护理组，比较两组患者术后感染的发生率，结果显示ERAS护理组的感染发生率为2%，显著低于常规护理组的17%。
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2.3 谵妄
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谵妄是一种急性、一过性、通常可逆、注意力波动的认知功能及意识水平的障碍，是老年骨折术后的常见并发症。谵妄不仅会增加压力性创伤、肺部感染等并发症发生率，还可能引起坠床、跌倒、非计划性拔管等意外，对患者的康复造成严重影响。谵妄的发生与患者的应激反应密切相关[33]，ERAS护理模式在减少患者应激方面采取了多种措施，包括术前健康宣教和心理指导[34]，而术前健康宣教和心理指导是ERAS护理效果的独立影响因素[35]，除此之外，术中的控温、控湿等措施也可以减轻应激反应。蒋云雯等[36]将176例老年股骨颈骨折患者按就诊顺序分为ERAS护理组和常规护理组，比较了两组患者分别在术后24 h、48 h、72 h和住院期间的谵妄发生率，结果显示ERAS护理组在术后48 h、72 h和住院期间的谵妄发生率均低于常规护理组。
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2.4 疼痛
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疼痛是骨折患者术后最直观的感受，它不仅会影响患者术后功能锻炼，也会增加其他术后并发症的发生，并且是术后谵妄发生的危险因素[37]。ERAS的中的多模式镇痛理念可以有效减轻患者术后的疼痛[38]，同时，中医特色护理中的穴位刺激可以调节神经中枢，阻断疼痛传递，从而减轻疼痛感[39]。甘婷等[6]开展的一项Meta分析纳入了13项涉及ERAS护理对跟骨骨折患者术后疼痛影响的随机对照试验，该研究发现ERAS护理组的患者在术后1～3 d的疼痛评分均低于常规护理组，表明疼痛改善与术前宣教、超前镇痛、术中保暖和术后早期锻炼等ERAS护理内容密切相关。
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2.5 对其他并发症的影响
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ERAS理念代表着生物-心理-社会医学模式[40]，ERAS护理在术前和术后的健康宣教和心理指导对改善患者的心理应激有积极的作用，不仅可以有效改善患者术后的睡眠质量，还能缓解患者的不良情绪。李媛媛等[39]将80例股骨粗隆间骨折患者随机分为观察组和对照组，观察组采用FTS理念结合中医特色护理模式，对照组采用传统护理模式，研究结果发现观察组患者的负面情绪评分（焦虑量表评分和抑郁量表评分）显著低于对照组。ERAS护理模式强调术后早期下床活动，这能够有效减少因长期卧床导致压疮、肌肉萎缩等并发症的出现。刘新[41]将84例老年股骨转子间骨折手术的患者随机分为ERAS护理模式组和常规护理模式组，观察术中并发症的发生情况，结果显示ERAS护理模式组仅出现1例血栓（2.38%），而常规护理模式组则出现了尿路感染（2.38%）、肺部感染（2.38%）、血栓（4.76%）、压疮（2.38%）和肌肉萎缩（2.38%）等并发症，其总并发症发生率显著高于ERAS护理模式组。
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3 小结
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尽管ERAS理念的提出已经有二十多年，但在国内仍处于起步阶段，在临床应用中依然存在一些问题。1）虽然目前已经推出了多项专家共识和指南来规范ERAS的标准流程[42]，但受病情轻重、骨折类型和个体化差异等因素的影响，当前基于ERAS理念的护理模式仍然需要标准化、客观化和流程化。2）许多护理行为缺乏高质量的研究证据支持，临床研究的样本量不足，缺乏中长期的疗效评价和随访。3）尽管一些中医特色护理技术已经融入其中，但当前相关的探索和研究仍旧较少，临床中仍以个人经验来选择干预方案，不同阶段的中医干预方案、腧穴的选择、中药的配伍等仍需要进一步规范。
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综上，基于ERAS理念的护理模式对下肢骨折术后康复有着积极的影响，可以减少术后并发症的发生。但仍存在一些不足，目前ERAS护理方案尚处于发展阶段，需要在不断探索中建立一套标准和系统的护理方案，为下肢骨折患者提供更科学、针对性更强的ERAS护理模式。
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参考文献
-
[1] 罗宇春,黄玉萍,陶腊枝,等.加速康复外科护理对下肢骨折患者术后下肢深静脉血栓形成的影响分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2021,42(5):454-456.
-
[2] 谷璇.个性化护理对下肢骨折患者并发症与生活质量的影响[J].现代中西医结合杂志,2022,31(5):701-704.
-
[3] Donohoe E,Roberts HJ,Miclau T,et al.Management of lower extremity fractures in the elderly:a focus on post-operative rehabilitation[J].Injury,2020,51(Suppl 2):S118-S122.
-
[4] Patterson JT,Morshed S.Chemoprophylaxis for venous thromboembolism in operative treatment of fractures of the Tibia and distal bones:a systematic review and meta-analysis[J].J Orthop Trauma,2017,31(9):453-460.
-
[5] 丁燕娜,蒋伟亚,黄梦璐,等.以ERAS理念为基础的促离床康复模式对老年髋部骨折患者关节活动功能及并发症的影响[J].现代实用医学,2020,32(12):1546-1547.
-
[6] 甘婷,李静,黄亚玲,等.快速康复外科护理对跟骨骨折患者术后疼痛疗效的Meta分析[J].中国医药科学,2022,12(18):52-56.
-
[7] Brown D,Xhaja A.Nursing perspectives on enhanced recovery after surgery[J].Surg Clin North Am,2018,98(6):1211-1221.
-
[8] 孙志坚,李庭,吴新宝,等.加速康复外科理念下新鲜骨折患者术后早期活动的影响因素分析[J].中华创伤骨科杂志,2021,23(7):558-563.
-
[9] Ljungqvist O,Young-Fadok T,Demartines N.The history of enhanced recovery after surgery and the ERAS society[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2017,27(9):860-862.
-
[10] 张昌玲,赵晴,李芳.快速康复外科理念结合中医特色护理在股骨粗隆间骨折PFNA内固定术患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2018,24(24):116-118.
-
[11] 曹梅,张伟娜,于子瑞.ERAS模式对骨折手术患者下肢深静脉血栓形成的影响[J].临床医学工程,2022,29(9):1297-1298.
-
[12] 王琼,张金华,王珂曼.老年髋部骨折术后快速康复外科理念护理方案的构建及应用研究[J].河南外科学杂志,2022,28(5):75-78.
-
[13] Pang ZF,Shan MM,Li YY,et al.The efficacy of rehabilitation nursing interventions on patients with open lower limb fractures[J].J Healthc Eng,2022,2022:1859747.
-
[14] Ping H,Ling X,Xue YW,et al.Effect of ERAS combined with comfortable nursing on quality of life and complications in femoral neck fractures of the aged people[J].Evid Based Complement Alternat Med,2021,2021:8753076.
-
[15] 李淑琴,黄丽玲.快速康复护理理念在下肢开放性骨折术后康复护理中的价值评估[J].中国社区医师,2021,37(23):127-128.
-
[16] 袁媛,喻博,焦竞,等.加速康复外科理念在老年股骨粗隆间骨折围术期中的应用[J].中国康复医学杂志,2022,37(9):1214-1218.
-
[17] 马乐,郗春梅,毋雪,等.基于ERAS理念护理用于股骨转子间骨折手术治疗患者对应激反应及术后恢复的影响[J].贵州医药,2022,46(5):825-827.
-
[18] 陈辉.基于快速康复理念的护理干预对踝关节骨折患者踝关节运动功能及疼痛的影响[J].反射疗法与康复医学,2022,3(9):137-140.
-
[19] 费秀珍,丁娜.基于快速康复理念的护理干预对踝关节骨折手术患者术后关节运动功能及疼痛的影响 [J].反射疗法与康复医学,2022,3(10):147-150,154.
-
[20] 魏丽英.快速康复护理模式对髌骨骨折患者术后疼痛及睡眠质量的影响[J].世界睡眠医学杂志,2022,9(2):194-197.
-
[21] 徐雪芬,翁天才,梁泳聪,等.基于快速康复理念的护理干预对踝关节骨折患者术后康复的影响[J].中西医结合护理(中英文),2021,7(12):142-144.
-
[22] 周亚斌,王庆贤.快速康复理念在老年髋部骨折治疗应用中的研究进展[J].中华老年病研究电子杂志,2016,3(2):31-37.
-
[23] 陈丽容.快速康复护理干预对股骨骨折术后患者功能独立性、疼痛程度的影响 [J].中外医疗,2022,41(8):155-159.
-
[24] 王文贤,白雪.快速康复护理应用于股骨骨折术后对患者深静脉血栓的预防作用探讨[J].新疆中医药,2022,40(1):53-55.
-
[25] 宋冬梅.快速康复护理对骨折术后患者康复的影响分析 [J].中国医药指南,2022,20(10):54-57.
-
[26] 陆美娇,黄芳艳,李秋萍.快速康复理念下老年髋部骨折术后早期下床活动的研究进展[J].微创医学,2021,16(6):818-822.
-
[27] Pan Y,Mei JC,Wang L,et al.Investigation of the incidence of perioperative pulmonary embolism in patients with below-knee deep vein thrombosis after lower extremity fracture and evaluation of retrievable inferior vena Cava filter deployment in these patients[J].Ann Vasc Surg,2019,60(3):45-51.
-
[28] 罗显红.下肢骨折手术患者序贯用药预防静脉血栓的效果[J].中外医学研究,2022,20(12):51-54.
-
[29] Huang JB,Ge HA,Zhu XP,et al.Risk factors analysis and nomogram construction for postoperative pulmonary infection in elderly patients with hip fractures[J].Aging Clin Exp Res,2023,35(9):1891-1899.
-
[30] Husted H,Holm G.Fast track in total hip and knee arthroplasty:experiences from Hvidovre University Hospital,Denmark[J].Injury,2006,37(Suppl 5):S31-S35.
-
[31] Jin F,Chung F.Multimodal analgesia for postoperative pain control[J].J Clin Anesth,2001,13(7):524-539.
-
[32] 白春霞.快速康复护理对股骨骨折术后患者的应用价值分析[J].基层医学论坛,2022,26(24):133-135.
-
[33] 贾佩玉,郭勇,王学敏,等.老年患者髋部骨折术后谵妄的危险因素分析[J].上海医学,2016,39(8):477-481.
-
[34] 姜莹,庞珊珊,殷明明.术前视频访视对ICU患者术后焦虑、心率、血压及谵妄的影响 [J].中华现代护理杂志,2017,23(11):1522-1525.
-
[35] 曹虹,梅晓凤,王云云,等.老年髋部骨折患者围手术期谵妄预防及护理的最佳证据总结[J].护士进修杂志,2019,34(11):1032-1039.
-
[36] 蒋云雯,胡皎,高慧秋,等.围术期快速康复护理模式对老年股骨颈骨折术后谵妄及康复质量的影响[J].实用医学杂志,2021,37(3):405-409.
-
[37] van Haelst IMM,Bocxe JSTH,Burger BJ,et al.Pain treatment following knee and hip replacement surgery[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2009,153:B428.
-
[38] 袁志峰,徐文清,石姗.多模式镇痛技术在髋关节置换术围手术期中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(6):517-518.
-
[39] 李媛媛,康改娟,陈晓红.快速康复外科理念结合中医特色护理在股骨粗隆间骨折PFNA内固定患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践,2023,8(14):129-132.
-
[40] McDonald S,Page MJ,Beringer K,et al.Preoperative education for hip or knee replacement[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,2014(5):CD003526.
-
[41] 刘新.加速康复外科理念护理干预对老年股骨转子间骨折PFNA内固定术后并发症及BI指数的影响[J].中国医药指南,2023,9(28):154-156,160.
-
[42] 吴新宝,孙志坚.加速康复外科在创伤骨科的推广及展望[J].骨科临床与研究杂志,2022,7(1):1-3.
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摘要
下肢骨折是临床常见的骨折类型，通常需要通过手术治疗，而术后并发症对手术的效果和患者的生存质量有直接的影响。快速康复（ERAS）强调在减少负面效应的前提下加速患者术后康复进程。近年来，在该理念下衍生出的ERAS护理模式在下肢骨折患者中的应用越来越广泛，在该理念下，多学科的交叉及中西医护理模式的融合也缩短了下肢骨折患者术后的康复进程，同时减少了术后并发症的发生。因此，本文对基于ERAS理念的护理模式对下肢骨折术后并发症的影响进行综述，为ERAS护理模式在下肢骨折的应用提供参考。