在中医整体观念理论指导下，中医骨伤以“内外兼治”为基本治疗原则，外伤所致的骨相关疾病需内调脏腑以增疗效。而除外力所致的骨折与骨关节错位外，中医将其他大部分骨相关疾病根据临床表现及发病机制归为“痿症”和“痹症”， 如将骨质疏松症（osteoporosis OP）归为“骨痿”^[1]，骨关节炎（ostarthrifis，OA）归为“骨痹”^[2]。在中医整体观念指导下，骨骼疾病不仅与骨相关，筋、脉、肉、皮的治疗也需重视。肾主骨、肝主筋、脾主肉，一般来讲，骨伤疾病与肝脾肾三脏密切相关。肝藏血，脾主生血统血，脾之运化，赖肝之疏泄，肝藏之血，赖脾之化生。肾藏精，肝肾同源，精血相互转化。“肝藏血而候筋”，肝血的充分滋养才能维持经筋约束骨节、连结肌肉和主司运动等功能。肾为先天之本，脾为后天之本，二脏对肝的生理功能具有重要调节作用，尤其是在骨科方面疾病的诊疗中，肾气滋养主宰骨的生长修复，脾气健运维持骨骼正常生理活动。“脾肾互赞”理论由明代医家李中梓在中医藏象学说与五行学说中总结归纳而来，其著作《‎医宗必读》‎曰：“脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也······二脏为生人之根本······二脏有相赞之功能”。土中阳气根于命门，脾肾两脏相互为用则机体得以正常生长发育，同时可以促进肌骨病变的康复^[3]。本篇综述从脾肾互赞角度分析中医不同疗法在骨科疾病康复中的应用。

1 中药治疗

1.1 中药在外伤骨科疾病康复的应用

在外力所致的骨伤疾病的急性期，为防止再次损伤一般以静养为主，限制机体的活动。《素问·宣明五气篇》中提到“久卧伤气，久坐伤肉”，疾病后期邪正相争过久，耗气体虚，正气不足，易被新邪侵袭，所以骨伤后期治疗多以补益为主，可通过温肾健脾法促进骨伤后期康复，温通肾阳降低新邪外感机率，健运脾胃加强气血生化运行^[4]。一项关于少数民族毛南医药治疗骨伤疾病的数据挖掘分析表明，毛南族在治疗骨伤疾病所用药物以温热药居多，主归肝脾肾三经^[5]。骨伤治疗后期，血瘀过久，气血不通，除了补肾强骨外，“通脉”同样重要。有研究认为，外伤疾病后期时加入性味甘温的补脾药物，能起到补充气血、通畅经脉的作用^[6]。大通龙脉是一种木质藤属植物，为毛南族本地特色用药，有健脾活血之效^[6]，多用于治疗骨伤疾病。一篇关于中药方剂治疗骨科疾病临床医案文献中记录道，一患者骨折恢复期（骨折后5个月）骨痂生长缓慢，服用补中益气汤加味壮肾补骨的骨碎补、女贞子等药物4周后，X线摄片显示骨折处骨痂生长明显，两月后骨折临床愈合^[7]。补中益气汤主治脾气亏虚，加之补肾药物可做到脾肾同补。此外，运用脾肾互赞理论可缓解骨折术后疼并发症及并发症的发生。临床观察显示，相比于西医骨折术后治疗，采用中药方剂参芪知甘汤进行治疗，在消肿、缓解肢体疼痛等方面有明显疗效^[8]。方中君药黄芪主归脾经，人参归脾肾心经，两药相须为用，甘温补气，可缩短消肿、止痛时间。

1.2 中药在骨质疏松康复的应用

OP在中医疾病归类中多为“骨痿”“骨枯”^[9]，骨痿发病与肝、脾、肾三脏密切相关，有研究认为肾亏为主要病因，脾虚是重要病因^[10]，治宜对症采取补益肝肾、健脾益气等方法^[11]。国医大师刘柏龄认为，临床治疗骨质疏松应首辨急性期与缓解期，缓解期多为虚症，针对缓解期脾肾阳虚型应采取温补脾阳、补肾壮骨的治疗方法^[12]。补骨脂是一味常用于治疗骨质减少的中药材，主归脾肾二经，具有温肾助阳、温脾纳气的功效。现代药理学研究发现，补骨脂可调控调节骨代谢相关通路，从而起到抗骨质疏松的作用^[13]。补骨脂黄酮类的活性成分可以调节骨代谢，新补骨脂异黄酮还可以调节lncRNA CRNDE的表达，降低地塞米松诱导的氧化应激水平，从而减少骨质丢失^[14]。补骨脂中单萜类酚类主要指补骨脂酚，有实验研究发现补骨脂酚可以促进OP斑马鱼骨骼钙化正常发育^[15]，对性激素缺乏OP小鼠起到增加骨小梁数目和膜内成骨、减小骨小梁间隙的作用^[16]。研究调查发现，OP常常伴随着肌肉减少，相较于健康人群，OP 患者患肌少症的风险会增加 2.99 倍^[17]。根据中医藏象学说中的“肾主骨”与“脾主肉”理论，在治疗 OP 过程中，关注肌肉的治疗，加入补脾药物，将脾肾同调共治，其疗效比单独选用补肾药更佳。CaN/NFAT信号通路主要参与氧化应激，抑制此通路可以改善由成骨细胞凋亡引起的OP ^[18]。李俊儒等^[19]发现，选用左归丸补肾和补中益气颗粒健脾的方法可明显改善OP大鼠骨骼、骨骼肌中CaN、NFAT的含量，从而在一定程度上减缓OP的发展。在不同中医治法对去卵巢大鼠 OP 模型的实验中，研究者发现采用补肾、健脾法可降低骨骼与肌肉中基质细胞衍生因子1（SDF1）的含量，调节SDF-1/CXCR4通路，促进肌骨的生长发育^[20]。李杲在《脾胃论》中写道：“地气者，人之脾胃也，脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天。”他认为脾肾作为人身之根本，对人体有着非常重要的作用。在骨质疏松治疗中运用脾肾互赞理论，选用同补脾肾药材，可以加快OP的康复。

1.3 中药在OA康复的应用

《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重······在于肉则不仁”。一般认为，OA发病的内在病因包括先天禀赋不足、年老体虚及劳逸失度，外在因素为风、寒、湿、热等邪气外袭^[21]。从藏象角度探讨膝骨关节炎的病机，主要集中在肝脾肾三脏，其中脾肾虚可致痰湿阻滞、气血瘀滞，最终导致疾病的发生。根据病机不同，对应采取健脾祛湿、补肾化瘀的治则治法^[22]。中药治疗OA多采用外治法，主要包括中药熏洗和中药敷贴两种治疗方法。中药熏洗法通过煮沸药物的蒸汽熏蒸皮肤腠理，从而驱邪外出，达到治疗效果；中药敷贴指将中药膏剂或散剂敷于腧穴、病变部位的治疗方法，多以中医经络学说为指导^[23]。相关统计结果显示，采用中药熏洗法治疗OA的中药材归经以肝经为主，其次为脾心肾经^[24]。研究发现，治疗“膝痹”的经典名方独活寄生汤可通过激活PI3K/AKT信号通路，调控炎症因子表达，从而促进受损软骨细胞的增殖能力^[25]，这可能是其治疗OA的作用机制之一。从中医角度看，独活寄生汤方中以干地黄、杜仲、牛膝、桑寄生这几味中药来补益肝肾、强壮筋骨，人参、茯苓、甘草益气扶脾，脾肾同调，驱邪外出，肝脾肾同补，补益气血祛邪而不伤正。膝骨关节炎的病理基础为筋骨失衡。筋可联络关节，在现代医学中，多与韧带滑膜等组织相对应^[26]。《素问·痿论》言：“肝主身之筋膜。”肝在骨痹疾病的发展中发挥着重要作用，脾肾与肝关系密切，脾气健运可助肝气调达，通畅气血；肝肾同源，肾精充足可补充肝血，濡养筋脉，故补益脾肾对OA的康复具有重大作用。

1.4 中药在腰椎间盘退变康复中的应用

腰椎间盘退变（LDD）以腰部疼痛为主要临床表现，多见于中老年人。临床治疗可分为手术和非手术治疗，采用中药内治法安全有效，可避免手术带来的风险^[27]。LDD治疗常采用祛风湿、活血化瘀、补益类中药。在疾病发展后期，由于长期受病理因素影响，容易耗伤气血，故应格外重视补益药在LDD后期的应用。岭南地方特色骨科治疗腰椎间盘退变中，应用的补益药主归肝脾肾经，主要有补骨脂、骨碎补、巴戟天、何首乌、川续断等^[28]。腰为肾之府，LDD疾病的发生发展与肾脏关系密切，肾气虚则腰脊酸软。明代著名医家张景岳认为，脾肾两脏互资互生，并在《景岳全书·论脾胃》中指出“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半。”肾为先天之本，肾虚加用补脾药物，通过后天养先天，填补肾精，可进一步增强中药的补肾效果。

2 针灸治疗

骨伤科病症一直以来是针灸治疗的热点病症^[29]。针灸在骨科治疗方面，具有镇痛、促进功能恢复、减少并发症发生的特点。一项关于胫骨中下段骨折疗效的对照研究发现，针灸分期治疗骨痂愈合效果明显好于药物及常规针刺治疗组^[30]。在治疗后期，针灸分期组仅选用足三里、大杼、膈俞、肾俞，且都选用针刺补法。足三里属足阳明胃经，在此行针可补益中气、调理脾胃。大杼、膈俞、肾俞属足太阳膀胱经，肾与膀胱相表里，行补法针刺此三穴可补益肾脏。实验研究表明，针刺治疗可激活WNT/β-catenin等信号通路，促进成骨细胞生成分化^[31]，此外针刺治疗还可促进骨矿物的沉积以及骨伤局部血液循坏，以帮助骨折愈合^[32]。对于骨折术后不适症状，针灸治疗也有一定优势，选穴以胃经与膀胱经为主^[33]，充分体现了脾肾互赞理论对骨折术后不良病症的应用。《医学入门》中“凡病药之不及，针所不到，必须灸之”。临床疗效观察到，对于骨关节炎治疗，温针灸法较常规针刺疗效更佳^[34]。温针灸联合刺法与灸法，可将刺激深入骨关节腔深处，优于一般的热物理治疗。现代医学研究表明，温针灸治疗可通过MCP1/CCR2信号通路调控滑膜巨噬细胞浸润，抑制炎症反应，缓解疼痛，减缓膝关节软骨的病变^[35]。Guixing^[36]等人发现，与常规药物相比，温针灸可以使原发性骨质疏松患者增加腰椎、股骨颈、大转子的骨密度，针刺治疗可改善患者VAS、疼痛评分。《医贯》强调“欲补太阴脾土，先补肾中少阳相火”，肾火对脾土有温煦作用，在温针灸法治疗中，针刺与肾经相关穴位，可以增强补益脾脏的效果。

3 其他治疗方法

中医推拿手法能促进局部血液循环，缓解疼痛，还可治疗骨科疾病造成的关节活动受限及关节僵硬症状，常与药物、针灸治疗联合应用。研究表明，推拿按摩疗法对膝骨关节炎患者关节活动度具有明显改善效果，可促进患者功能的恢复^[37]。王勇等^[38]发现，选取伏兔、血海、梁丘等脾胃经穴位进行推拿治疗，可以明显改变血清CGRP含量，从而减轻患处炎症反应，缓解膝骨关节炎患者疼痛感。太极是中国传统的保健运动项目。研究者发现，长期进行太极拳锻炼可以在一定程度上减轻膝关节内侧的负荷^[39]，减少膝内软骨的磨损，从而缓解膝关节炎症状。此外，也研究表明，太极拳可提高OP患者的骨密度，同时可缓解患者骨质疏松性疼痛^[40]。从中医理论上讲，太极拳可以调节五脏功能^[41]，在治疗骨科类疾病时，可以调养脾肾，促进骨科疾病的康复。

4 总结与展望

目前骨伤临床治疗多以“肝肾同源”理念入手，从协调筋骨的功能方面进行治疗干预。随着研究的不断深入，临床逐渐重视骨科疾病中的肌骨病变，基于脾肾二脏的生理功能以及“脾肾互赞”中医理论，骨科疾病的治疗，尤其是涉及肌肉损伤应更多关注脾肾二脏协调发展。“脾肾互赞，精充髓海，四肢得养则筋骨强健，百病不生”^[42]，两脏共调可互相促进脏腑功能恢复，加快骨科疾病的康复。中医手段治疗骨科疾病中，中药治疗范围广、疗效佳，比之西医治疗具有更高的安全性且不良反应小。针灸推拿方法，尤其是温针灸法在治疗骨性关节炎方面效果较好，可以改善关节活动度、缓解疼痛。中医传统保健方法太极拳对于 OA、OP 的康复也具有一定治疗效果。中医临床实践中，常运用脾肾互资作用进行多种疾病的治疗，诊疗经验丰富，但目前相关理论尚缺乏科学支持，现代医学多从免疫、微量元素角度阐释。虽然目前“脾肾互赞”理论应用于骨科疾病的研究较少，但从中医治疗骨科疾病的治疗手段中不难看出其应用价值。将“脾肾互赞”理论运用于骨科疾病的诊疗中，可以为中医治疗此类疾病提供理论支持，探寻新的治疗靶点，同时也可以促进“脾肾互赞”思想的进一步发展，从现代医学角度解释脾肾二脏的相互作用机制。

参考文献