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痔是一种常见的临床疾病，其治疗方法多种多样，然而，这些方法的疗效稳定性、操作简便性以及治疗安全性仍不尽如人意[1]。社会和临床医疗界迫切需要一种操作简便、创伤小、疗效可靠、并发症少且安全可靠的治疗方法。铜离子电化学疗法（electro-chemical therapy by cupricion，ECTCI）治疗内痔，已被临床证实具有很好的疗效，内痔出血的临床治愈率可达100%[2]。内痔萎缩的临床治愈率可达95.4%，且目前未出现并发症[3]。该治疗方法操作简便、费用较少，适应范围较广，适用于高龄、合并多种疾病的患者，如血液病患者、冠脉支架植入后无法停用抗凝药物的患者等。在应用ECTCI技术的基础上，对于外痔采取以皮下组织剔除为主的外痔部分切除加缝合术，可适用于绝大多数混合痔患者[2]。
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1 临床资料
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患者女，52岁，2年前无明显诱因出现便后带血，量少，色鲜红，便后肛内组织物反复脱出，质软，不可自行还纳，平素大便规律，1次/d，为成形软便，近1周患者上述症状加重，来我科就诊，诊断为“混合痔”，入院症见：便血色鲜红，点滴而下，量较多，排便时肛内组织物外脱，轻度肿胀，偶有灼热疼痛感，便干，1次/d，小便调，饮食尚可，近期体重无明显变化。专科情况：肛周可见皮垂，未见裂口及瘘口，可见肛内组织物脱出，截石位3点、7点、11点较重，质软；指诊未触及肿物，指套血染，色鲜红，无血块。肛门镜检查可见痔区黏膜糜烂出血，色紫暗，见图1。
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图1 混合痔患者治疗前外观
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1.1 患者准备
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1）常规检查，包括血常规、凝血检测、肝肾功能检查、心电图检查、感染疾病筛查等[2]；2）医生在术前告知患者手术的过程和相关细节，这有助于患者在治疗期间更好地理解和配合手术，同时也有助于促进术后的康复过程；3）患者的肠道准备，在手术当天，需要进行1次灌肠。
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1.2 器械准备
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铜离子电化学治疗仪、一次性铜离子针、特制口径的喇叭口肛门镜，见图2。
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图2 铜离子电化学治疗相关器械
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1.3 麻醉及体位
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在手术中使用腰麻，左侧卧位。
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1.4 ECTCI术的治疗方法
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1.4.1 ECTCI术前的外痔治疗
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1.4.1.1 处理外痔
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在处理肛缘以外部分的外痔时，采取部分切除的方法。在切除过程中，尽量保留肛缘皮肤，以减少手术引起的创伤。仅切除部分凸起的外痔皮肤，并尽可能去除凸起外痔下的多余结缔组织，同时采用适当的方法对皮下血管组织进行电灼，以确保皮肤表面光滑。对于多余松弛的肛缘皮肤，进行适度的切除并进行缝合，以减小手术创面[4]。
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1.4.1.2 适度扩肛
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在手术过程中，对6点位进行适度的扩肛操作，以预防肛缘狭窄的发生。对于12点位，保留创面不进行缝合。对于肛缘以上、齿状线以下自然松弛脱出肛门外的部分，采用血管钳夹闭后切除，并进行缝合[5]。
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1.4.2 ECTCI术操作步骤
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1.4.2.1 充分消毒
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在进行内痔手术前，需要将肛门镜插入肛管和直肠下段，以显露和确认出血及脱出的内痔。随后，使用碘伏棉球对肠腔进行消毒。在铜针刺入肌层时，充分的消毒步骤是必要的，以降低局部感染的风险[2]。
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1.4.2.2 铜针整备
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未使用的铜针表面覆盖有一层保护性氧化层，因此需要使用刀片将铜针表面的氧化层刮除干净，以显露未氧化的亮黄色铜针。这一步骤是确保铜针有效和安全使用的重要措施[2]。
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1.4.2.3 内痔治疗
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在内痔治疗过程中，首先将肛门镜插入肛门内，以使痔区充分显露。然后，使用4组铜针，分别以反喇叭口方向刺入内痔区，深度约为15 mm。这些针在不同平面上斜向刺入痔区的突起明显处，方向朝向肌肉和基底层。电极刺入的角度与肠壁呈30～45°，以防止穿透上端直肠黏膜的平行穿透。在4个电极中央放置1个直径为2～3 cm的棉球，以稳定铜针、防止针眼出血，以及避免铜离子液体溢出。治疗期间，助手稳定固定肛门镜。每一轮治疗后，根据内痔萎缩的变化适当调整进针位置和角度，以确保铜针刺入并覆盖所有病变痔区，并深入到肌肉层[2]。
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1.4.2.4 拔针操作
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在治疗过程中，根据仪器自动设置的参数，治疗时间为280 s后，拔出铜针。在拔出铜针时，一位医生协助扶住肛门镜，而术者则用左手使用止血钳夹住棉球，适度向内痔黏膜方向施加压力，以准备拔出铜针，以防止黏膜撕脱[2]。
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1.4.2.5 治疗周期
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在治疗后，需要使用刀片彻底刮除4组铜针的氧化层，以使其呈现亮黄色，以促使铜离子从铜针中脱离。一次完整手术中，根据内痔的严重程度和萎缩情况，一般需要进行3轮治疗，内痔脱出严重，需要进行4～6轮治疗[2]。
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1.4.2.6 治疗结束
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最后1个治疗周期结束后，使用血管钳小心地抵住棉球，谨慎地取下铜针，以防止内痔黏膜被撕脱。
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1.4.2.7 止痛止血
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在完成所有治疗周期后，可以置入止痛栓（吲哚美辛栓），以缓解可能出现的疼痛和炎症。然后，使用拇指大小的棉球按压在针眼处，通常需要使用1～2个棉球[6]。
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1.4.2.8 创面处理
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创面无需进行包扎，而可以在创面上外敷具有止痛和抗感染作用的软膏。这一措施有助于保持创面的清洁、减轻疼痛，以及防止感染发生[7]。
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2 治疗结果
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患者术后6 h自主下地活动，术后8 h正常进食，术后24 h出院。术后1周患者自主排便，疼痛可耐受，无明显出血。术后25 d手术创面完全愈合，无便血及脱出。术后1年随访，患者无便血及脱出，肛门控便正常，见图3。
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图3 混合痔患者术后外观
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3 讨论
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枯痔钉疗法是一种具有悠久历史的中医治疗方法，其基本原理是将药物制成火柴棒大小的钉状物，然后插入痔核内，使痔核逐渐枯萎、坏死并脱落[8]。这种治疗方法最早见于宋代《太平圣惠方》，并且在20世纪70年代以前一直是祖国医学治疗痔的重要方法之一。枯痔钉疗法所使用的药物主要是砒霜和白矾，由于砒霜有毒，因此这种方法可能导致大出血、感染、脓肿、直肠阴道瘘等严重并发症，并且术后疼痛剧烈且创面愈合缓慢[9]。铜离子电化学疗法（ECTCI）是在祖国医学枯痔钉疗法的理论体系基础上改进并借助现代电化学方法创新而成[10]。在经过25年的长期临床观察、反复实践、总结和改进之后，ECTCI技术逐渐形成了以内痔萎缩为主的部分切除加缝合的治疗方法，对于外痔则采用以皮下组织剔除为主的外痔部分切除加缝合[11]。目前，ECTCI已经成为一种非常成熟而且可靠的安全疗法，适用范围非常宽泛，包括糖尿病、高血压、心脏支架植入、抗凝药物使用及白血病患者[12]。
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3.1 ECTCI应用范围
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3.1.1 适应证
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1）出血性内痔；2）脱出性内痔，包括局部脱出和环形脱出；3）混合痔，不伴有直肠脱垂者；4）合并肛裂、肛瘘等其他肛肠疾病的持患者；5）患者同时患有高血压、心肌梗死、冠心病、糖尿病、肾功能衰竭等疾病，但这些病情目前都处于稳定期，且不存在麻醉禁忌[2]；6）各型处于稳定期血液病患者，且白细胞>1.5×109/L、血小板>30.0×109/L。
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3.1.2 绝对禁忌证
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1）妊娠期女性患者。2）处于急性发作期的脑梗死、脑出血、肺栓塞及恶性心律失常、肾功能衰竭期等垂危患者。3）各型血液病、凝血功能障碍者且凝血指标超过正常值2倍。4）传染性疾病活动期、肝硬化失代偿期以及门脉高压导致的静脉曲张者。
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3.2 术中可能出现的问题
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在手术过程中，少数患者可能会出现腹部不适的感觉，这是由于电极转变电压的瞬间变化所导致的[2]。但是，一旦电压停止转变，这种不适感就会立即缓解。为了减轻患者的疼痛和不适，可以配合使用蛛网膜下腔麻醉。
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3.3 术后管理
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1）对于局部麻醉的患者，术后即可开始进食，半小时后可以下床活动和进食。2）对于接受腰麻或骶麻的患者，术后需去枕平卧，并禁食水4 h。术后6 h后，患者可以下床活动，开始进食流食。第2天开始可以逐渐过渡到普通食物。3）从第2天起，每天需要对创面清洁换药。在术后2周内，禁止指诊检查。出院后，每周门诊需要进行1～2次换药，以维持创面的开放状态。缝线通常在2周左右可以拆除。4）术后药物治疗方面，非必要无需使用抗生素，进行局部用药，例如栓剂、膏剂、洗剂。此外，口服具有润肠通便作用的中成药，如麻仁软胶囊，也应该常规使用[13]。
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3.4 术后异常反应处理
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经过大量临床观察证实，ECTCI技术既安全有效又经济简便，能够减少痛苦、并发症，以及缩短术后恢复时间。然而，在临床实践中，术后并发症及不良反应仍然存在。对于每例患者，需要考虑以下可能出现的并发症。
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3.4.1 出血
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术后大出血可能是由于手术时烧灼的黏膜下血管开放出血，或者术后创面感染或排便过程中局部损伤所致。术后出血的风险约为2%[14]，有时在未经任何干预的情况下，保守治疗即可出血停止。手法压迫或肛管填压止血是有效的止血方法。如果保守治疗无效，需要麻醉下行缝扎止血。在术后2周内，禁止进行指诊，并谨慎患者自行使用栓剂。
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3.4.2 尿潴留
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尿潴留是痔手术最常见的并发症之一，其发生率高达34%[14]。为了预防尿潴留，可以在手术时尽量减少液体输入，以避免膀胱过度充盈，并留出术后膀胱功能恢复的时间。另一种常见的方法是要求患者在排尿后才能出院。如果尿潴留无法避免，可以考虑放置Foley导尿管。
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3.4.3 感染
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创面的污染、局部血液供应情况、常规细菌暴露以及免疫力的影响，都可能与术后创口感染的发生率有关[15]。治疗的关键是及早发现，随后给予广谱抗菌药物、局部清创或行粪便转流术（很少需要）。是否预防性使用抗生素仍有争议[16]。
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3.4.4 疼痛
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铜离子治疗不会引起疼痛，疼痛主要是由切除外痔所导致的。外痔的创面大小决定了疼痛的程度。术后采用中药坐浴可以有效缓解术后疼痛[17]。在排便前后，涂抹盐酸奥布卡因凝胶也可以有效缓解排便疼痛[18]。
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3.4.5 便后肛门坠胀感
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在术后大约1周左右，少部分患者可能会出现便后肛门坠胀感，通常无需进行特殊处理。一般情况下，这种症状会在大约10 d左右自行消失。为了缓解症状，可以建议患者采取中药坐浴或口服药物等方法[19]。
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3.4.6 发热
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在铜离子治疗后，个别患者可能会出现发热现象，但通常不会超过38℃。这种发热可能与外痔切除和铜离子治疗后的吸收热有关。如果患者的白细胞水平正常，通常无需进行特殊处理，这种发热情况通常会在2～3 d后自行消退，体温会恢复正常[2]。
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3.4.7 排便困难
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术后排便对伤口的直接刺激、伤口愈合瘢痕形成等因素都会对排便造成影响。常规口服具有润肠通便作用的中成药[13]。
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综上，枯痔钉疗法的临床疗效及安全性已经得到证实。经过反复实践验证，ECTCI技术更加科学化、规范化，同时通过多学科的系统评价和专家论证，形成了治疗方案，并构建了适于基层推广应用的操作规范[20]。
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摘要
铜离子电化学疗法（ECTCI）是一种治疗内痔的简便、安全且高效的方法，已得到大量临床证实。该方法操作简便、费用较少，适应范围较广，适用于高龄、合并多种疾病的患者。对于外痔，可采取以皮下组织剔除为主的外痔部分切除加缝合术，适用于绝大多数混合痔患者。ECTCI术治疗参数和手术操作方式在临床实践中得到不断改进和完善。本文通过回顾性分析1例混合痔经铜离子电化学疗法治疗的病例资料，来介绍ECTCI术手术操作的一些关键技术和细节，以供临床参考。
