下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指因血液在深静脉内异常凝结而导致的静脉回流障碍性疾病，属于中医“股肿”“脉痹”等证，其病机乃血瘀滞塞脉道所致。发病30 d后进入慢性迁延期^[1]。目前西医对下肢深静脉血栓迁延期的治疗主要以抗凝、静脉活性药物和压力治疗为主，以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。刘明教授系知名专家，主任医师，医学博士，博士研究生导师，全国及山东省名中医，二级教授，山东中医药大学附属医院周围血管病科主任，从事中西医结合治疗周围血管病工作40余年，曾经参加中华中医药学会组织的关于股肿病诊疗指南的制订。对股肿的分型、病因病机、辨证论治积累了丰富经验，形成较系统的理论体系，善于运用温病学理法方药指导临床实践，并对下肢深静脉血栓迁延期有着独特的辨证思路、处方用药及治病经验，临床疗效满意。本研究将刘明教授治疗下肢深静脉血栓迁延期的经验介绍如下。

1 背景分析

下肢深静脉血栓形成临床上分为急性期、迁延期和后遗症期^[2]。下肢深静脉血栓形成的急性期和血栓形成的后遗症期均有一定的病理变化，在这两个阶段之间还有一个很难界定的病理过程，是急性期3周后至后遗症期半年或数年之间的这一时间段。这一阶段的病理、生理过程很难确切地被描述，此时既是深静脉血栓形成病情演变的一个复杂阶段，又是目前深静脉血栓形成治疗中的一个消极阶段，也是就诊和住院患者最多的时段，此时现代医学抗凝、溶栓的办法受到很大的限制，临床上一般把它称为血栓形成的迁延期。急性期病程在72 h内者可使用溶栓药物，甚至手术取栓治疗。现代医学对下肢深静脉血栓形成的早期治疗采用抗凝、溶栓治疗均取得了一定的疗效，但是也存在高龄、出血风险和就诊时间已超过溶栓时间窗等问题。迁延期病程目前认为已经失去溶栓指征，仅以抗凝治疗促进及静脉回流药物预防血栓复发为主，消极地等待静脉血栓的机化再通，治疗效果有限，往往错过最佳治疗时机，从而导致患者出现较重的后遗症期症状^[3]。而中医药治疗下肢深静脉血栓迁延期却有独特的优势，前期研究发现中医药治疗可以促进慢性血栓静脉的再通，从而减轻临床症状和体征^[4]。但是中医药在此期的辨证论治还未达成共识。

2 病因病机探讨

西医认为本病是由下肢深静脉血栓形成发展而来，与血液高凝、血流滞缓、血管壁损伤、静脉壁和静脉周围炎症反应、免疫功能紊乱，以及有下肢深静脉血栓形成或肺动脉栓塞病史、严重外伤史、大手术等多种高危因素综合作用所致。刘明教授积累了多年治疗下肢静脉性疾病的临床经验，在大量临床经验基础上，通过分析总结历代医家的观点，从临床特点按照中医理论分析该病期的病因病机，概括为“湿、瘀、虚”。下肢深静脉血栓形成急性期或亚急性期时，血瘀为主要致病因素^[5]，治疗上应注重活血化瘀，而病情发展至迁延期时，“湿”这一致病因素占主导地位，由湿致瘀，而后湿瘀互结。湿为阴邪，重着黏滞，其性趋下，阻碍气机，络脉阻滞，而致血瘀，湿邪不去则瘀血不除。瘀久化热，湿与热结，如袖裹面，胶结难解。一味地活血化瘀，虽然瘀血可祛，但水湿之邪仍停留体内，邪无去路，肢体肿胀仍难除，加之湿邪性重浊、黏滞，易导致脉道不畅，加重血流瘀滞状态，肿胀更甚，因此在治疗上应重在利湿，辅以活血，而非单纯活血化瘀。在缓解患者症状，提高患者生活质量方面有明显优势。

《金匮要略·水气病脉证并治》云:“血不利则为水”。湿为津液代谢障碍的病理产物，瘀为血液失调之产物，湿与瘀势必互相影响，互结互存。清代唐荣川《血证论》:“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”。湿病日久入络，易生瘀血，湿性重浊黏腻，流注于下肢筋脉，则致血脉瘀阻，瘀阻脉道，日久筋脉失养，出现青筋迂曲扩张，肌肤失养，则见皮肤干燥、瘙痒、色素沉着进一步加重，就会出现淤积性皮炎乃致下肢溃疡。

刘明教授认为湿邪的产生与脾脏关系密切。《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。说明人体气血，由水谷精微化生而成，脾主之肌肉四肢，四肢筋脉受脾之运化功能布散精微物质之濡养，而通利得用。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满，皆属于脾”。陈光淞于《温热论笺正》所言：“脾气弱，则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行。”王孟英于《温热经纬·薛生白湿热病篇》注云：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多由阳明、太阴受病······太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿邪为病，首犯脾胃，俾脾胃运化失常，内外合邪，易受湿热病邪致病；湿邪蕴遏日久又可郁而化热，无形之热依附于有形之湿，于内成湿热之证。两相胶结，既可困阻脾胃，亦可下趋筋脉，以致股肿。其他如饮食不节，损伤脾胃，或素体阳虚，气化不利，或久居湿地，感受湿邪等因素亦可致湿邪聚于下焦肢体，湿邪困于下肢肌肉，导致下肢沉重感，脾虚升降失司也易致下肢乏力。

下肢深静脉血栓迁延期多缠绵难愈、病程较长，初期可能为实证、热证，但迁延日久，气血暗耗，就会引起阴阳亏损，并产生脏腑功能失调，中医证候就会表现为由实转虚、寒热错杂、虚实并见的情况。清·唐容川：“余谓寒热合病，必有寒热兼见之实据”。清·《伤寒广要》也说:“素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也；素有热者，多变阳盛阴虚之疾或变阳毒也”。刘明教授基于迁延期的病理特性，更易出现寒热错杂、虚实并见之证，同样是下肢深静脉血栓形成，发于外伤、体质强壮者，证候以湿热血瘀为主，而发于晚期肿瘤、体质羸弱者，证候就会表现为寒热错杂，虚实并见。认识并重视这一特点，对于提高迁延期的临床疗效和中医思维水平至关重要。当出现寒热错杂的病机变化和证候表现时，由于寒热水火不容、彼此对立，医者只针对其一，往往难中肯綮；若寒热药物堆砌使用，又相互掣肘。必须基于对寒热错杂病机的分析，治病求本^[6]。

3 临床辨证论治

3.1 寒热错杂，从湿论治

下肢深静脉血栓形成迁延期患者常见患肢局部病灶呈现患肢肿胀、沉重，甚至溃疡腐烂等湿热之证，但舌苔却表现为淡青胖大、苔白等虚寒之象，这就属于局部辨证与整体辨证相矛盾，即局部整体矛盾证。刘明教授认为此时属寒热错杂之证，如果单纯依据局部证候使用大量苦寒清热之剂，势必会伤其阳气，损伤脾胃，患者会出现呕恶厌食等症，并且苦寒清热之药并不能有效清除局部热邪，反而会冰伏其邪，导致患肢局部肿胀、沉重之象及溃疡病灶久治不愈；如果仅考虑其整体的虚寒之证，而过用辛温助阳之品，则又会伤阴助热、火上浇油，导致患肢溃疡炎症加重。

那有没有两全之策呢？刘明教授认为中医温病学在处理湿热病的治疗策略可供参考，那就是“从湿论治”。湿为阴邪，最伤阳气，湿热互结，半阴半阳，“如油入面”，难以分解，治疗如“抽丝剥茧”，难以一蹴而就。吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》云：“湿得热而湿愈蒸，热得湿而热愈炽”，凡带有湿性的病邪都不宜解除，因为其黏腻性比较顽固，汗之、下之、润之均所不宜。《叶氏医案存真·卷一》云：“热从湿中而起，湿不去则热不除也”，可见对于如油裹面、胶着不化的湿热之邪当清热与利湿并行。刘明教授借鉴叶天士“通阳不在温，而在利小便”的治疗理念，“渗湿于热下，不与热相搏，热必孤矣”，“湿不去则热不清，湿去则热不独存”，从湿论治入手，选用淡渗利湿、芳香化湿之品，在祛湿的同时，热毒之邪也随之化解，又避免了伤及阳气。祛除湿邪，亦可以恢复中焦气机运行从而恢复脾胃运化功能，脾胃运化正常，则阳气得以生发，通利下肢筋脉，祛除下肢湿邪。

刘明教授经常根据药物的性味遣方用药，常选用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、茵陈等淡渗利湿之品，尤其是茯苓、猪苓、泽泻三者合用。茯苓，味甘、淡，甘则能补，淡则能渗，善渗利水湿，健脾宁心。药性平和，在驱邪的同时有兼顾扶正，利水湿而不伤正气，为利水消肿之要药。《世补斋医书》:“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”泽泻，味甘性寒，味甘而淡，淡能渗泄，气平，气味俱薄，所以利水而泄下，具利小便、清湿热之功，此为利水第一良品。《本草衍义》言:“泽泻，其功尤长于行水。”故可见其最善渗泄水道，专能通行小便。猪苓，甘、淡、平，归肾、膀胱经。能利水渗湿，利水作用较茯苓强，凡是水湿停留者均可选用。《本草纲目》：“开腠理，治淋肿脚气，白浊带下，妊娠子淋胎肿，小便不利。”三药配伍，既能使下肢筋脉之水湿得以消散，又能助脾运化以升举阳气^[7]。

3.2 湿邪致瘀，调畅气血

《血证论》云:“夫水、火、气、血固是对子，然亦互相维系，故水病则累血，血病则累气”。湿为阴邪，阴盛则脉道涩滞不利，加之湿性重浊黏滞易阻碍脉道，故血液运行易受湿阻而成瘀，另一方面血液因湿而自身黏稠度增加，亦可导致血行不畅而瘀滞，可见湿邪可直接影响气血运行而导致瘀血的产生^[8]。温病学者戴春福教授在《温病学探究》一书中指出：“湿热类温病中血瘀的形成与湿阻、气滞、热灼有密切关系，湿阻与气滞均可引起血行不畅，血聚成瘀，湿阻与气滞致瘀是湿热类温病中不可忽视的一个病理变化^[9]。”湿邪易致病缠绵难解，其病程往往较长，《素问·痹论篇》云:“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏。”《灵枢·百病始生》载:“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《仁斋直指方·中湿论》谓:“大抵湿之为病，易至沉深，渐润之余，沦肌浃髓于斯时也。”叶天士在《临证指南医案·胁痛》中亦谈及:“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”吴又可《温疫论》曰：“正气衰微，不能托邪出表，留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也······夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客浑受，最难得解，且愈久愈固。”而病久不愈，既生之湿困脾，则脾气升清功能失常，如此水谷精微及水液不能正常输布运行，故气血生化无源，从而造成气血虚而致瘀。瘀血作为病理产物又可以加重湿邪，“血不利则为水”，瘀血阻滞，三焦气机失畅，水道不通则更加重湿邪，形成恶性循环。湿与瘀往往相互影响而并存，因此刘明教授认为从湿论治应有调畅气血的考虑。活血可以治疗因湿而既成之“瘀”，血行则气行、津行，津液输布、疏泄调畅，如此水湿则无停聚之源，同时如此有助于去除困脾之湿，利于脾胃气机升降及后天气血生化，以此达到祛瘀以治湿的目的。刘明教授以活血丹参、赤芍、川芎活血化瘀，当归补血活血，怀牛膝引血下行。在临证时需根据患者的症状，辨别湿与瘀滞孰轻孰重。对瘀滞较甚者，加水蛭、地龙、乳香、没药以祛瘀通络。

4 验案举隅

患者，男，79岁，于2022年9月29日初诊，因“左下肢肿胀、疼痛1月余”就诊于刘明教授门诊。2022年8月前左下肢突然出现粗肿、胀痛，于当地医院诊为“左下肢深静脉血栓形成”，虽经溶栓、抗凝治疗后左下肢粗肿较前减轻，但仍感胀痛难忍，尤其久行久立后感肢体疼痛明显，左小腿皮肤渐变硬韧，颜色变深。诊见：左下肢肿胀，左腹股沟可触及包块，伴触痛，纳眠差，小便清长，大便量少难下，舌体胖大，边有齿印，舌质淡红，苔黄厚，脉弦滑。专科检查：左下肢皮色暗，皮温高，浅静脉迂曲扩张，皮肤厚韧，足靴区可见大片暗褐色色素沉着，左侧腓肠肌紧韧，有挤压痛，左胫前凹陷性水肿，尼霍夫征（+），霍曼征（+）；右下肢皮色皮温可，无浅静脉迂曲扩张，右侧腓肠肌松软，无挤压痛，右胫前无凹陷性水肿，尼霍夫征（-），霍曼征（-）。双下肢泛红试验（-），双下肢动脉搏动可。辅助检查：血浆D-二聚体：5.7 μg/mL。静脉彩超示：1）左下肢深静脉血栓形成，股浅静脉小部分再通，余微通。2）左腹股沟淋巴结肿大。3）左小腿皮下水肿。西医诊断:下肢深静脉血栓形成（左，中央型）。中医诊断：股肿，证属湿热下注，脾肾阳虚。治以清热利湿，健脾益肾，调畅气血。全方如下：黄芪30 g，茯苓15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，丹参15 g，赤芍15 g，地龙12 g，茵陈15 g，虎杖15 g，薏苡仁15 g，炒白扁豆12 g，炒白术12 g，麸炒枳实9 g，盐杜仲15 g，烫狗脊15 g，姜半夏6 g，陈皮9 g，川牛膝15 g，桔梗9 g，麦芽9 g，桑枝12 g，炙甘草9 g。水煎服，1剂/d。

2022年10月13日复诊:左下肢肿胀较前减轻，自述沉重、疼痛感减轻，纳差较前明显改善，食欲渐增，眠可，小便调，大便2~3 d一行，量可，质软。舌淡红，苔薄黄，脉弦。上方黄芪用量增至45 g，继服14剂，水煎服，1剂/d。

2022年10月27日三诊：左下肢肿胀明显减轻，偶有沉重感，无明显疼痛感，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。复查彩超示：左下肢深静脉血栓形成，股浅、腘静脉基本再通，余小部分再通。血浆D-二聚体：0.46 μg/mL。上方去猪苓、茵陈，泽泻改9 g，加党参12 g，继服14剂，水煎服，1剂/d。继续服用本方1月后，症状已不明显。

按：本案患者肢体肿胀、沉重、疼痛，皮肤厚韧，舌质淡红，苔黄厚，脉弦滑，证属湿热下注；同时患者高龄，久病伤及脾肾，故而纳眠差，小便清长，大便量少难下，舌体胖大边有齿印，又属脾肾阳虚之象。刘明教授认为患者为寒热错杂、本虚标实之证，用药时应全面考虑，权衡湿、热、瘀、虚的关系，辨证施治，应给予健脾益气、补益升提之品，而不能一味苦寒清利湿热^[10]。因此遣方用药合参苓白术散之意，从湿论治，故重用黄芪补气健脾，利水消肿，为君药，《珍珠囊》：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿，使湿热从小便而出，共为臣药。茵陈苦泄下降，寒能清热，善清利脾胃肝胆湿热，《本草正义》云：“凡下焦湿热瘙痒，及足胫浮肿，湿疮流水，并皆治之”；虎杖苦寒，能清热解毒，善泄中焦瘀滞，又是清热利湿之良药，还有泻下通便的作用；薏苡仁、白扁豆健脾利湿；丹参、赤芍凉血活血。股肿之病，系于经脉瘀滞，致不通则痛，且“久病及络”，故用地龙通经活络。《本草纲目》云“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”杜仲、狗脊补肾助阳；半夏、陈皮同用，取“二陈汤”之意，化痰散结，降逆和胃；白术、枳实合用，合“枳术丸”之意，健脾消痞，行气导滞。川牛膝祛瘀血，通血脉，引瘀血下行；桔梗开宣肺气，使气行则血行。以上诸药俱为佐药。麦芽消食和中，兼能疏肝解郁；桑枝则为引经之药，炙甘草调和诸药，共为使药。诸药合用，补其中气，渗利湿浊，行气滞，祛瘀血。二诊时患者湿热之象渐减，脾胃之气渐复，渐趋向愈之势。三诊时患者病情进一步好转，去猪苓、茵陈，并减少泽泻用量，刘明教授认为利湿之品不宜应用过久，以免损失肾气，同时加用党参，顾护脾胃。叮嘱患者注意饮食调养，作息规律，畅达情志，避免复发。

5 结语

下肢深静脉血栓迁延期病因病机复杂，且迁延日久，临床治疗难以在短期内恢复。目前通过手术及介入方法治疗本病仍有一定局限性，而可选择的口服药物主要以促进静脉回流为主，治疗效果有限。刘明教授运用中西医结合方法治疗下肢深静脉血栓迁延期，以“从湿论治”立论，运用温病学关于“湿邪”的理论为指导，随证加减，同时充分利用中医思维，综合运用治病求本、内外合治、寒温并用、从湿论治、从虚论治、调畅气血、祛邪护正给邪出路等治疗策略。

参考文献