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结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一。2020年全球癌症统计数据显示，其发病率位居全球发病谱第3位，死亡率位居全球死因谱第2位[1]。中国结直肠癌发生率、死亡率均处于世界较高水平，并在快速增长[2]。手术是结直肠癌主要治疗手段，术后绝大多数患者存在腹胀腹痛，排气、排便延长等术后肠麻痹（postoperative ileus，POI）症状[3]，即使采取了加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案，POI患者仍超过20%[4]。陈志强教授提出术后胃肠动力障碍的病机应以虚为主，虚实夹杂[5]，并制定了术后脾胃气虚气滞证的诊断标准[6]。本研究基于该诊断标准，对179例腹腔镜下结直肠癌根治术患者的术前体质及术后中医证候进行再分析，动态观察结直肠癌术后证候演变特征及规律，为临床适时采取果断治疗方案提供指导。
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1 资料和方法
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1.1 一般资料
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选取广东省中医院胃肠外科2015年1月—2018年12月收治的腹腔镜下结直肠癌根治术后早期表现为脾胃气虚气滞证的患者179例，诊断标准见表1。本研究通过广东省中医院伦理委员审查（B2012-64-04），中国临床研究注册中心注册（http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=5412）。
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注：符合全身症状、胃肠道症状主症和次症各1项以上，可诊断为围手术期术后脾胃气虚气滞证
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1.2 纳入标准
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1）符合诊断标准，行腹腔镜结直肠癌根治术；2）年龄：40～80岁；3）手术时间1～4 h者；4）麻醉时间1.5～4.5 h者。
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1.3 排除标准
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有以下任何情况之一者：1）恶性肿瘤晚期出现恶病质、极度衰弱者；2）恶性肿瘤需行扩大根治术或行单纯肠造口术者；3）有心血管、肝、肾、脑、肺等严重合并疾病者；4）高血压、糖尿病，药物控制效果不佳者；5）有精神疾病者；6）对治疗药物过敏者；7）孕妇或哺乳期者；8）重度营养不良患者，血清白蛋白＜21 g/L；前白蛋白＜0.10 g/L；9）术中出血量超过400 mL者，术中或术后需输血者；10）术后6 h内出现严重并发症者，或术后转ICU，如多脏器功能不全；11）急诊手术者；12）研究者认为不宜进行此项临床研究者。
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1.4 观察指标
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1）性别、年龄、疾病分类等病例基本情况，以及术后首次排气时间、排便时间等结局指标。2）根据《中医体质判定标准》[7]进行术前体质分类。3）术后脾胃气虚气滞证主要症状、舌脉及证候演变情况。
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1.5 统计方法
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将提取好的数据录入Epidata中，建立数据库；应用SPSS 25.0统计软件处理各参数，描述纳入病例基本情况、中医证候关键要素参数，计量数据用均值±标准差（）表示，计数资料以例（%）表示。
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2 结果
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2.1 结直肠癌术后患者基本情况
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179例患者中男79例，女100例；平均年龄（61.6±9.3）岁；<45岁7例，45~60岁61例，60岁以上111例；结肠癌130例，直肠癌49例。术后主要结局指标如表2所示，术后3天，未排气、排便和恢复正常肠鸣音的人数分别为17例（9.5%）、43例（24.0%）和57例（31.8%），术后肠麻痹发生率为14.5%（26/179）。
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2.2 结直肠癌根治术患者术前体质分布情况
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术前体质辨识显示，偏颇体质患者占87.7%，其中虚证31.8%，实证55.9%，见表3。结果显示，平和质患者术后首次排气较偏颇体质患者提前（P<0.05），但两组术后首次排气时间差异无统计学意义，见表4。
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注：a与偏颇体质患者比较，P＜0.05
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2.3 结直肠癌根治术患者术后中医证候分布情况
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2.3.1 术后症状演变情况
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频率超过50%的脾胃气虚气滞证的证候要素，术后1 d有肠鸣音异常、未排便、神疲、乏力、未排气、懒言、腹胀、气短8项，术后2 d有肠鸣音异常、未排便、神疲、乏力、懒言、气短6项，术后3 d有乏力1项。至术后4 d起，无超过50%的证候要素，见表5。
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2.3.2 术后舌象演变规律
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术后1 d，患者舌质以淡红舌或淡暗舌为主，分别为46.4%和34.1%，至术后7 d，淡红舌增加至60.3%，而淡暗舌则下降为24.0%。舌苔则以薄苔、白苔或薄白苔为主，术后1 d，三者相加占比66.5%，至术后7 d增加至72.6%，见表6。
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2.3.3 术后脉象演变规律
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术后1 d，患者脉象以弦滑为主，脉虚次之，脉弱更次之，随着时间推移，频数下降，但至术后7 d，三者合计占比仍超过50%，见表7。
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2.3.4 术后证型演变规律
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术后1 d，有84.4%患者符合脾胃气虚气滞证（虚实夹杂证）诊断，至出院当日，脾胃气虚气滞证降至24.6%，虚证和实证均占比不足10%，见表8。
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3 讨论
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3.1 术前中医体质对术后恢复的影响
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中医体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的固有特质[8]。同一疾病的不同体质患者可呈现不同的证候类型，导致后续治疗手段及治疗效果的差异。王伟[9]发现，相对其他体质，腹腔镜下胆囊切除术后气虚质和湿热质患者胃肠功能恢复更缓慢。刘蕙菁等[10]根据术前体质对直肠癌根治术后患者进行调护，可减少并发症，加快术口康复，缩短住院时间。
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结直肠癌属中医全身性疾病，唐幸林子等[11]提出，结直肠癌术前以脾虚瘀毒证、湿热内蕴证、湿瘀毒结证、脾肾阳虚证、脾虚湿盛证为主，邪实而正虚，多为实证。本研究发现，结直肠癌患者术前体质分布也以实证为主，占比55.9%，术前偏颇体质占比87.7%，术前体质分布也以实证为主。研究进一步显示，偏颇体质患者术后首次排气、排便时间较平和体质患者延迟，提示通过术前体质辨识精准识别术后患者的个体状况，可指导术后患者治疗。
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3.2 腹腔镜结直肠癌术后早期以脾胃气虚气滞证为主
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随着微创理念、ERAS的推广，腹腔镜手术已经成为首选术式[12]。相比于开腹手术，腹腔镜手术伤气血甚微，患者不易出现气血两虚证[13]，术后早期以脾胃气虚气滞证为主。
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结直肠癌手术后，病灶已切除，但仍存在数量众多、程度不一症状[14]。本研究发现，结直肠癌术后1 d，虚实夹杂证占比超过80%，出现神疲乏力、气短懒言、排气、排便延迟等脾胃气虚气滞的表现。至术后3 d，气虚气滞证症状未改善，14.5%患者发展为POI。最近一项纳入超过186万例手术患者的荟萃分析显示[15]，POI发生率为17.4%～34.9%，POI将增加总住院费用7242欧元（57.3%），并延长住院时间。针对术后脾胃气虚气滞证患者及早采取中医药干预措施，降低POI发生率，从而加速患者早期康复。
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3.3 结直肠癌术后证型的动态变化
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结直肠癌术后多呈现复合证型，并存在动态变化的特点[16]。毛启远等[17]认为，术后短期内，以气血亏虚为主；术后辅助化疗前，证型主要为气阴两虚与湿热证；随着辅助化疗时间的延长，证型由湿热、脾虚向气血亏虚、肝肾阴亏转化。本研究观察到结直肠癌术后1～7 d，中医证型由虚证或虚实夹杂证向实证转化。Li等[18]也发现术后3 d气虚证、阴虚内热证和血虚证分别占比47.62%、33.33%和19.07%，并于术后7 d向实证转变。王晓锋等[19]也发现术后早期证候以虚实夹杂为主，最高达到87.9%，1周后瘀毒内阻证逐渐增多。术后早期胃肠功能障碍症状解除后，恢复期瘀毒内阻证候比例增加，这表明恶性肿瘤之“邪毒”的影响开始占主导位置[20]。
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3.4 小结
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总而言之，腹腔镜结直肠癌术后早期以脾胃气虚气滞证为主，术前偏颇体质患者更容易产生术后胃肠功能障碍。脾胃虚损未复，患者耐受力下降，不利于术后恢复及早期化疗的实施。通过术前体质辨识，明确POI的高风险体质，及时纠正脾胃气虚气滞证表现，为后续放化疗提供更好的条件，改善生活质量，延长术后生存期。
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摘要
目的：分析腹腔镜结直肠癌根治术患者术前体质及术后中医证候特征，探索其证候演变规律。方法：纳入广东省中医院胃肠外科2015年1月—2018年12月收治的179例行腹腔镜结直肠癌根治术患者，建立中医证候要素数据库，归纳总结高频证候要素及其中医证候演变规律。结果：术前体质：87.7%的患者为偏颇体质，其中虚证（气虚质、阴虚质、阳虚质）57例，占31.8%；实证（血瘀质、特禀质、痰湿质、气郁质和湿热质）100例，占55.9%；平和质22例，占12.3%；术前偏颇体质患者术后排气较平和体质患者延迟。术后症状分布：术后1 d频次超过50%的症状依次为：肠鸣音异常、未排便、神疲、乏力、未排气、懒言、腹胀、气短8项；至术后4 d起，无超过50%的脾胃气虚气滞证证候要素；但出院当日仍有超过10%患者存在神疲、乏力、气短、懒言等虚证表现。术后证型演变规律：术后1 d，符合脾胃气虚气滞证的虚实夹杂证型有151例，占比84.4%，而虚证和实证表现的分别有16例和11例，均占比不足10%。至出院当日，仍有24.6%患者存在虚实夹杂和20.1%患者虚证表现。结论：腹腔镜结直肠癌根治术后患者以脾胃气虚气滞证为主要证型，术前偏颇体质患者更易产生排气排便延迟等胃肠功能障碍症状。
Abstract
Objective To explore the evolution of spleen and stomach Qi deficiency and Qi stagnation syndrome in patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer by analyzing their preoperative distribution of TCM constitution and postoperative TCM Syndrome elements. Methods 179 cases of laparoscopic radical resection of colorectal cancer admitted to the Gastrointestinal Surgery Department of Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to December 2018. Patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer were included to establish a database of TCM syndrome elements for summarizing the high-frequency syndrome elements and evolution law. Results Preoperative distribution of TCM constitution: Before surgery, 87.7% of patients had a biased constitution, including 57 cases of deficiency syndrome (Qi deficiency, Yin deficiency, Yang deficiency), accounting for 31.8%, 100 cases of empirical syndrome (blood stasis, intrinsic quality, phlegm dampness, Qi stagnation, and damp heat), accounting for 55.9%, and 22 cases of peaceful quality, accounting for 12.3%. Postoperative symptom distribution: On the first day after surgery, the symptoms with a frequency exceeding 50% were: abnormal bowel sounds, no first bowel movement, mental fatigue, fatigue, no exhaust, lazy speech, abdominal distension, and shortness of breath.Starting from 4 days after surgery, there are no elements of spleen and stomach Qi deficiency and Qi stagnation syndrome with a frequency exceeding 50%. However, on the day of discharge, more than 10% of patients still exhibit deficiency symptoms such as fatigue, fatigue, shortness of breath, and lazy speech. The evolution law of postoperative TCM syndrome: On the first day after surgery, there were 151 cases of mixed syndrome of deficiency and excess that were consistent with spleen and stomach Qi deficiency and Qi stagnation syndrome, accounting for 84.4%. In addition, there were 16 cases of deficiency syndrome and 11 cases of excess syndrome, both accounting for less than 10%. On the day of discharge, 24.6% of patients still had a mixture of deficiency and excess, and 20.1% of patients had deficiency symptoms. Conclusion After laparoscopic radical resection of colorectal cancer, the main symptoms are spleen and stomach Qi deficiency and Qi stagnation, and patients with preoperative biased constitution are more likely to experience gastrointestinal dysfunction symptoms, such as delayed exhaust and defecation.
关键词
腹腔镜结直肠癌根治术 ； 中医证型 ； 气虚气滞证 ； 中医体质 ； 围手术期
