糖尿病足（dinbetic foot，DF）指的是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和（或）不同程度的血管病变导致的足部溃疡和（或）深层组织破坏，伴或不伴感染^[1]。作为糖尿病最严重的并发症之一，全球DF溃疡发病率达6.3%^[2]，致残、致死率很高，5年生存率仅有50.9%^[3]。中医学多将DF归属于“脱疽”“筋疽”等范畴，近年来，以辨证论治为核心的中医药在DF的治疗方面取得了独特的优势。然而，学术文献中对于DF的辨证分型并无统一标准。即便将同证异名证型进行合并和总结后，证型的种类依然多达33种^[4]。建立规范的中医辨证和诊疗体系是发挥中医药优势的前提。基于此，本研究检索并汇总了1999年至今的DF中医证候研究文献，对其相关临床研究文献进行了深入分析，旨在整理、分析、归纳DF中医证型和证素的分布规律，规范证候用语，探讨常见中医证候分型及其特点，从而为DF的中医辨证论治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源和检索方法

全面系统检索中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WF）、中国生物医学数据库（CBM）中自建库以来至2023年12月发表的中文文献，以“糖尿病足”“糖尿病足溃疡”“脱疽”“筋疽”“中医”“证候”“证型”“辨证”等为主题词或关键词进行检索。

1.2 文献纳入标准

1）研究对象的DF诊断具有明确标准；2）文献类型均为临床研究或临床调查；3）DF中医辨证分型具有明确标准，且各证型病例数有详细记录；4）每项研究纳入总病例数≥30例。

1.3 文献排除标准

1）基础实验、综述研究、个案报道、Meta分析、名医经验总结类文献；2）中医证候不明确类文献；3）重复发表的研究，仅纳入资料更完整的文献1篇；4）无法获取全文、数据不完整、统计有误差类文献；5）仅涉及单一证型的研究。

1.4 检索策略

检索式为：（篇名：糖尿病足 or 糖尿病足溃疡 or脱疽or筋疽） and（篇关摘:中医or中西医or中医药or中药） and （篇关摘：证候 or 证型 or 辨证 or 治疗）。

1.5 文献处理

1.5.1 文献筛选与数据提取

采用Endnote X9软件，由2位研究者严格按照文献纳入及排除标准独立进行文献筛选。首先对检出的文献进行去重，其次阅读标题及摘要等，剔除与本研究无关的文献；然后对初筛后的文献逐一进行全篇阅读，并手动查阅未能检索到全文的文献，按照纳排标准将不符合标准的文献剔除，获得纳入分析的文献；最后2位研究人员交叉核对筛选结果，如有意见不一致之处，则与第3位研究人员商议解决，确定最终纳入的文献。

1.5.2 术语规范

目前关于DF的中医证型及分类标准并未统一，因此本研究纳入的文献中DF的中医辨证分型存在一定差异，不同文献之间证候相似但证名并不相同的情况并不少见。故参考《中医临床诊疗术语第 2 部分：证候》^[5]对筛选出的文献中DF证型名称进行标准化处理。如气血亏虚证、气血两虚证统一规范为气血两虚证。对于难以统一规范整理的证型，予以保留原文献的命名。

1.5.3 证素提取

根据《证素辨证学》将DF复合证候分解为证候要素，如气血两虚分解为气虚、血虚^[6]。对于难以分解提取的证候，则根据文献相关描述进一步判断分析。如文献描述不足以进行准确分析，为避免主观因素影响，则不予以分解提取证素。

1.6 统计学方法

采用Excel 2019软件建立DF中医证候数据库，保留符合标准的病例，将其中医证型、证素频数及构成比等采用描述性分析对数据进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照检索方法在各个数据库中共检索到8935篇文献，首先将重复文献去除后剩余4139篇，其次阅读标题及摘要后剔除按照纳排标准剔除与本研究无关的3875篇文献，继而通读全文，剔除中医证型或各型例数不明确131篇、综述研究32篇、重复研究10篇、中医证型过少15篇，最终纳入的文献共76篇。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本情况

纳入的76篇文献发表时间1999年—2023年，跨度达24年。其中18篇文献明确提及病例的Wagner分级及各级例数。

2.3 DF中医证型分布情况

76篇文献经规范化处理后，共提取出证型53种，证候总频次为10 035次，对每个证候出现频次及其在证候总频次中所占百分比进行统计，在总体分布中频率≥1%的证候共22种，共占比87.69%。排在前5位的证候频率由高至低依次为瘀血阻络、气阴两虚、湿热毒盛、气血两虚、气阴两虚血瘀。22种证型中，属于虚证的4种证候在总体分布中占比23.04%；属于实证的11种证候在总体分布中占比42.65%；属于虚实夹杂证的7种证候在总体分布中占比22.00%；DF患者证候分布情况详见表1。

注：证候频率＜1%者不予详细列出

2.4 中医证素分布情况

53种证候中共有21种可提取病位证素，病位证素出现的总频数共计3529次，出现频数最多的病位为脉络，占总病位证素的55.57%。53种证候中共提取出11种病性证素，出现总频数为19 126次，其中实性证素共7个：瘀＞热＞湿＞毒＞寒＞气滞＞痰，总计占比为60.90%；虚性证素共4个：阴虚＞气虚＞血虚＞阳虚，总计占比为39.10%；DF患者病位及病性证素出现的频数及所占比例见表2。

2.5 证素组合形式

文献所涉及的19个病性病位证素，以两证素组合出现的频次最高，占总数的61.83%，证素组合形式见表3。

3 讨论

中医古籍中并无DF之名，然而早在《黄帝内经》中便有与DF相关的论述：“痈疽，发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治。”现代医家对DF的辨证论治见解不尽相同。吕培文认为DF病位多在于络的病变，经络阻隔、气血凝滞导致络脉郁滞不通，治疗中应以活血化瘀贯穿始终^[7]。胡一俊等^[8]总结归纳了王炳南教授的经验，认为DF发病以正虚为本，寒凝血瘀为标，本虚标实为基本病机，提出DF早中晚三期可分别应用“消、托、补”三法论治。尚德俊认为DF乃因虚致瘀，瘀阻经脉为病机关键，同时兼有阴寒、痰湿、湿热、热毒之邪^[9]。证是辨证论治的核心，本研究通过对相关现代DF临床研究文献归纳整理，发现DF证型多达50余种，其中最常见的3种为瘀血阻络、气阴两虚、湿热毒盛。出现频率较高的22种证型中，虚证在总体分布中占，23.04%，以气阴两虚、气血两虚为主；实证占42.65%，以瘀血阻络、湿热毒盛为主；虚实夹杂证占22.00%，以气阴两虚血瘀、气虚血瘀为主。DF复杂的病因病机导致了证候类型的复杂化，在推广和应用中医药治疗DF的过程中，面临着如何建立和实施标准化、统一化的证候诊断标准这一重要课题。

临床疾病因其多变性和不典型性，其症状往往涉及多个部位和多种性质，导致辨证过程主观性强、标准化困难。辨证的核心在于准确识别病变所处阶段，包括其病位和病性等证素。朱文锋^[6]所编写的《证素辨证学》一书首创证素诊断标准，构建了以证素为核心的辨证体系，加强了中医辨证论治的规范化、标准化与数字化。证素是在中医基础理论的指导下提炼出的诊断单元，既是构建统一辨证体系的基础，又能体现出多种辨证方法对同一疾病本质共识。任何一个复杂的证候，都由病位、病性等证素特定组合而成。准确识别证素是把握疾病的病理本质，灵活应对动态变化证候的关键。此外，某些临床疾病的分期、分级等与证素之间存在显著的相关性^[10]，这一发现证实了证素诊断量化体系的科学性和可行性，为中医辨证的标准化和规范化提供了新方向。目前针对DF的证素研究相对匮乏，限制了中医药治疗DF的规范化和标准化，故本研究梳理与分析了现有文献以揭示DF患者证候与证素分布特征。

本研究发现，DF的病位证素主要表现在脉络，其出现频率达一半以上。叶天士认为“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”，指出络病病机以络脉瘀阻为主要特点，提出“久病入络”的学术思想。现代以来，吴以岭^[11]在络病学理论的指导下，结合现代医学的相关研究，发现了中医经络与现代医学血管之间的紧密联系，并提出了“脉络—血管系统病”这一新的概念。仝小林认为，络脉损伤为糖尿病诸多血管并发症的共同病理基础^[12]。消渴日久，耗气伤阴，阴虚不能制阳，虚火煎灼津液则血液凝滞，气虚运血无力，血行缓慢，瘀血阻滞脉络，气血津液运输受阻，肢端失于气血濡养，故而筋枯髓坏，发为脱疽，因此DF病变与络脉密不可分。

此外，本研究发现，DF之脏腑病位主要在肾、脾、肝，另有少量文献认为与胆有一定关系。脾乃后天之本、气血生化之源，消渴患者脾本不足，久病更伤，致使气血生化乏源，形成瘀血、痰浊、湿毒等下注于足，阻滞经脉，故“不通则痛”。陈士铎《石室秘录》记载：“消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴则无不同也。故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上中下三消也”。指出肾精亏虚乃消渴发病之基础。脾肾为先后天之本，互根互用，精气血互生互化，脾气虚弱与肾精不足可互为因果、相互传变。肝与肾同源，两脏经络相连，气血相通，《素问·五藏生成篇》曰：“......肝受血而能视，足受血而能步......”，肝主藏血，其化生不足或消耗过度等易致阴血亏虚，肝失疏泄，瘀血内停，郁久化热，瘀热互结，筋烂肉腐；或年老肝肾渐虚，水亏火盛，火毒内炽，煎熬营血，肌肤失养。故DF发病与肾、脾、肝三脏均有密切联系。

再者，本研究发现，DF实性病性证素以瘀、热、湿、毒为主，虚性病性证素以气虚、阴虚为主，证素组合形式多样，尤以二病性证素组合最为多见，体现DF致病因素之复杂。DF病性本虚标实，以气虚、阴虚为本，血瘀为标，同时热、毒、寒、痰等病邪常相兼致病，导致虚实夹杂、寒热错杂，证候常出现动态变化，甚至有局部证候与全身证候相矛盾的情况，此时不必拘泥于某一种证候。《医学源流论·围药论》言“外科之法，最重外治”。当局部证候与全身证候出现矛盾时可灵活运用外治法，如箍围、溻渍法等，根据局部病变采用清热解毒、活血化瘀等方法辨证施治。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，可先处理局部病灶，待病情稳定后结合全身情况调理脏腑，从而实现标本兼顾。

本研究通过对DF中医证候相关临床研究文献的分析，发现DF中医证候中以瘀血阻络、气阴两虚、湿热毒盛三种最为常见，病位主要在脉络，与肾、脾、肝三脏有密切关联，病性为本虚标实，以气虚、阴虚为本，瘀热湿毒为标，证素组合形式复杂。临证时需注意以养阴益气为本，活血化瘀贯穿始终，同时需仔细辨别湿、热、毒等致病因素，灵活辨证，当局部与全身证候相矛盾时需结合外治与内调。然而，本研究尚有以下不足：1）纳入的中医证候临床研究文献多为小样本、单中心，缺乏多中心、大样本的临床研究；2）本研究纳入的文献仅有小部分进行了Wagner分级，只有1篇文献提及DF患者不同Wagner分级与证型分布的关系。后续有必要进一步开展针对Wagner分级与中医证型关系的大样本、多中心研究，为规范各级DF患者的辨证论治提供依据。

参考文献