食管裂孔疝（hiatal hernia of esopha gus，HH）是指腹腔内脏器或组织（主要指胃）通过扩大的膈肌食管裂孔持续或暂时性进入胸腔所致的疾病。其发病病因主要包括先天膈肌右脚部分或全部缺失、膈食管裂孔宽大松弛、长期腹内压力增高、慢性咳嗽以及习惯性便秘、手术后裂孔疝、创伤性裂孔疝等^[1]。HH与胃食管反流病（gastro esopha geal reflux disease，GERD）密切相关，胃食管反流病是指胃和十二指肠内容物逆行反流进入食管，引起消化道一系列不适症状，常以反酸、烧心等为主要症状，以非心源性胸痛和咽喉炎等为食管外症状的一种临床常见慢性消化系统疾病。二者虽属两种疾病，但临床关系非常紧密，在一定程度上互为因果，最大的不同是HH伴有解剖结构改变。有研究显示，HH中反流性食管炎的发生率为23.9％～64.0％，与正常人群相比，有反流症状而无食管裂孔疝者，罹患食管腺癌的风险增加3倍；有食管裂孔疝而无反流者，患病风险增加6倍；同时有反流症状及食管裂孔疝者，患病风险增加8倍^[2]。

HH 的临床症状主要包括两方面，一方面是以胃灼热感、反酸烧心、恶心干呕、胸骨下饱胀疼痛、模糊的上腹部疼痛等不适症状为主的胃食管反流病症状，一方面是疝囊较大压迫脏器，导致进食或吞咽困难、胸闷、咳嗽等表现的疝囊压迫症状^[1]。目前，现代医学针对HH的治疗方法主要以抑酸治疗及手术治疗为主，手术目的是恢复胃食管的正常解剖，从而恢复抗反流屏障^[2]。现代医学把重点放在了抑酸和恢复胃食管正常解剖位置上，确实对于反酸、烧心等症状收到了较好的疗效。但从临床实际看，单纯抑酸和恢复胃食管解剖不能解决所有问题。因为疾病发生时，还会伴随诸如胃脘胀满、嗳气、呃逆、口干口苦、情志不畅、胸闷胸痛、心慌心悸、哽噎感、胸骨后不适、后背不适、咳嗽吐痰、大便秘结等全身症状。这些症状经过单纯抑酸和手术并不能完全消失或缓解。要解决这些问题，现代医学会采取多学科会诊和联合用药，引入中医整体观念就很容易解释。

1 健脾为本、上中二焦同治

中医整体观念中的五脏一体观认为，人体的五脏、六腑、五官、九窍、四肢百骸等组织器官相互联络构成一个有机整体，这个整体在生理上相互促进，在病理上相互影响，不可分割。简单来说，HH虽然从局部上看是食管胃的问题，但在中医的理解中，就是整体的问题，就像五脏生克制化循环的平衡，其中任意一点出现问题，都可能引起整体的失衡。所以虽然其典型症状是反酸，但因为整体生克制化的失衡，就会相应的出现诸多其他症状。

GERD和HH的核心病机均为脾胃虚弱（气虚或阳虚，或胃阴不足），中气不足，升举无力，胃失濡养，气失和降逆而发病。然“六腑传化物而不藏”“胃以通降胃顺”，在核心病机的基础上，GERD的病机更侧重于胃，是“胃虚气逆”。而HH因为有疝的发生，其发病更多是由于脾，脾气亏虚，不主肌肉为发病之本。《素问·平人气象论篇》云：“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”^[3]。《四圣心源》曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”^[4]。现代医学也证实与食管裂孔周围膈肌组织薄弱、肌肉松弛无力是HH发病的重要机制。

由于HH解剖位置改变压迫心胸，HH患者还多伴见上焦心胸部症状，如胸痛、胸闷、心悸、哽噎感、后背不适、咳痰等症状。依据中医学中心脾同病的理论，心与脾胃位置相邻，经络互通，彼此在五行学说中有所对应且功能上互相关联。二者的生理机能紧密相连，一方出现问题容易影响另一方。因此，在心胃症状同时出现时，应心胃同治。故HH的治疗就以健脾为本，和胃降逆，同时兼顾中上二焦。具体临床常用经方如下：1）健脾为本，以旋覆代赭汤为主，常合用四君子汤、外台茯苓饮、人参汤以增强健脾效果。2）肝胃同治，伴口苦、情绪不畅、恶心等证者，加柴胡类方；受凉则干呕吐酸者，加吴茱萸汤。3）心胃同治，伴心悸心慌，胸骨后疼痛、痛及后背者，加瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤等；或心慌心悸者加用生脉饮、炙甘草汤等。4）肺胃同治，伴短气气满者，加茯苓杏仁甘草汤。此外，伴咽堵不适加用半夏厚朴汤；伴进食哽噎感加用启膈散；伴刺痛明显、瘀血为重者，加用失笑散、血府逐瘀汤等。

2 验案举隅

2.1 健脾为本

患者，男，35岁。2022年3月20日初诊。主诉：反酸、烧心1年，加重半年。现病史：患者因饮食不规律致烧心反酸，后半夜甚，伴刺痛，饭后胀满，喜饮温水，按揉则舒，口干，脐周腹痛，偶腹泻，畏寒，纳一般，寐尚可，小便调，大便2日1行，成形，质干，排之费力，舌暗红，边齿痕，苔白腻，脉弦滑。胃镜检查示：反流性食管炎（LA-B级），HH，浅表性胃炎。本案患者辨证为脾胃虚弱，阳虚寒凝证，治法温中补虚，和里缓急。方用旋覆代赭汤合小建中汤加减。处方：旋覆花15 g（包煎），生赭石5 g（先煎），桂枝15 g，白芍30 g，生白术30 g，炙甘草10 g，党参10 g，薏苡仁30 g，黑顺片6 g（先煎），败酱草10 g，生姜10 g，大枣10 g，饴糖30 mL。上方7付颗粒冲服，1天2次，1次150 mL。

7d后复诊，胃痛烧心反酸均减轻，但诸症仍有，大便日1~2次，不成形，便前腹痛。改上方生白术为炒白术30 g，加仙鹤草30 g，守方继续调理。

按语：小建中汤出自仲景的《伤寒杂病论》，其以“建中”为名，取其建立中州之意。《伤寒明理论》^[5]言：“脾者，土也，应中央，······，一有不调，则荣卫失所育······，必以此汤温建中藏”。本案患者胃脘刺痛，饭后胀满，喜饮温水，按揉则舒，为中焦脾胃阳气不足的虚损之证，故当用小建中汤温建中阳，缓中补虚。又因其有畏寒明显，脐周疼痛，腹泻、舌暗红、态白腻、刺痛之症，在阳虚基础上，又有寒湿瘀血互结，故加用薏苡附子败酱散温阳祛湿散瘀。反酸、烧心之症为胃虚气逆，用旋覆代赭汤。大便不畅，加用枳术汤健脾消痞，通导大便。诸方合用，既培补中气，健运脾胃，以复导致HH的脾虚之本，又和胃将逆，祛湿散瘀，兼顾其他次症，最终收到了良好的疗效。

2.2 肝胃同治

患者，男，37岁，2021年7月1日初诊。主诉：烧心反酸半年余。半年前无明显诱因出现反酸烧心，可吐出酸水，嗳气频频。胃脘畏寒，得温则缓。晨起吐涎沫，色白质黏。纳少，食欲不佳，时有口苦。寐欠安，眠浅易醒，大便溏，小便调。心慌、胸闷连及后背。舌淡胖，苔白厚腻，脉沉弦。胃镜检查示：反流性食管炎（A级），HH。本案患者辨证为肝胃虚寒，痰湿阻滞，心阳痹阻证。治法温胃暖肝，祛湿化痰，通阳散结。方用茯苓饮合吴茱萸汤合小柴胡汤合枳实薤白桂枝汤。处方：茯神20 g，生白术30 g，陈皮6 g，吴茱萸9 g，党参10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，炙甘草10 g，枳实10 g，瓜蒌10 g，薤白10 g，桂枝10 g，生姜8片，大枣5枚。7剂水煎服，早晚分服。复诊：服上方后烧心反酸缓，吐涎沫几无，寐转佳，心慌胸闷减，诸症得解。守方继续调理月余而愈，后以丸药调理善后。

按语：本案患者既有烧心、反酸等典型反流性食管炎的症状，又伴有HH，所以见心胸部如心慌胸闷、吐涎沫等上焦症状，心胃同病，所以治疗必须同时兼顾中上二焦。

患者烧心反酸、嗳气频频、胃脘畏寒，得温则缓、大便溏皆因肝胃虚寒，阳气虚损。又症见晨起吐涎沫，色白质黏，正如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》^[6]所言：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”故选用吴茱萸汤，温中散寒，降逆止呕。患者舌苔白厚腻，提示痰湿阻滞，上扰清阳则夜寐欠安，眠浅易醒；痰阻中焦，则脾胃运化失司，故纳少，食欲不佳。故以茯苓饮“消痰气，令能食”。其中茯苓改为茯神，施以养心安神之功。时有口苦，兼有纳少，不欲饮食，符合小柴胡汤证，以和解少阳，调畅气机。患者心慌胸闷连及后背，为痰邪痹阻胸阳，治以瓜蒌薤白半夏汤豁痰宣痹，通阳散结。

2.3 心胃同治

患者，女，68岁。2023年5月25日初诊。主诉：烧心反酸伴呛咳10年。现病史：患者本次入院前无明显诱因出现反酸、烧心、伴咳嗽、咳痰，夜间平躺则上述症状加重，甚则整夜不能安睡，频繁反酸咳痰，伴上腹部胀满不适，伴排便不畅黏滞，伴肠鸣音亢进，伴口干咽堵，心慌心悸。口服雷贝拉唑反酸稍有缓解（具体药物剂量用法不详）。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。胃镜示：反流性食管炎（B级），HH，胃息肉。本案患者因为反复出现不适症状时间较长，较为焦虑，且符合手术指征，先行手术治疗，术后恢复良好，患者诉反酸、烧心、咳嗽咳痰术后几无，不适大为减轻，但还有如上腹部胀满不适，排便不畅，口干咽堵，心慌心悸等症缓解不明显，随寻求中医治疗，中医根据症状辨证为心胃同病，气郁痰阻证，治宜心胃同治，治法理气化痰解郁。方用半夏厚朴汤合枳术汤合苓桂术甘汤。半夏10 g，厚朴15 g，紫苏梗10 g，紫苏子12 g，茯苓20 g，桂枝15 g，生白术30 g，炙甘草6 g，枳实15 g，生姜10 g。14付水煎服，1天2次，1次150mL。1 d后复诊，症状减轻，后复诊调方两次，症状几无，嘱其饮食禁忌，现仍在持续随访。

按语：本案患者为胃肠外科门诊患者，因其情绪焦虑且不适症状严重影响正常生活，所以先行手术治疗，术后效果明显，反酸、烧心、咳嗽咳痰术后几无，但仍有如上腹部胀满不适，排便不畅黏滞，肠鸣音亢进，口干咽堵，心慌心悸等症，考虑其胃肠道是一个整体，有症状则整体功能仍处于失调状态，故寻求中医整体调治，恢复功能。本案患者术前咳痰明显，虽术后几无，但其苔白腻，脉弦滑，咽堵，为典型痰阻气滞之证，故用半夏厚朴汤化痰散结，降逆和胃。余下诸症如上腹部胀满不适，排便不畅黏滞，肠鸣音亢进，为水饮内停，阻滞气机，心慌心悸为水饮上冲心胸。总之，一派中焦阳虚水犯之象。故用枳术汤合苓桂术甘汤温阳健脾，利水降冲，消痞散结。诸方合用，紧抓核心病机，心胃同治，疗效确切。

2.4 肺胃同治

患者，女，71岁，2022年6月30日初诊。主诉：反酸烧心伴胸闷憋气3月余。现病史：食管胸口处觉胸闷憋气、短气，晨起为甚，伴反酸、烧心，胃脘偶有胀感，纳呆，饭后胀甚，活动后可缓解，嗳气后觉舒，偶有心慌，夜寐欠安，需服助眠药，偶乏力，大便日1~2行，基本不成形，小便黄，牙龈肿痛。舌边尖红，裂纹，苔中根黄腻，脉弦滑数。胃镜检查：反流性食管炎（LA-A级），HH，慢性胃炎。病理：（胃窦）重度慢性浅表性胃炎，黏膜充血。中医辨证为肝胃不和，肺胃失调，心肾不交。治法和胃降逆，肺胃同调，交通心肾。方用旋覆代赭汤合枳术汤、茯苓杏仁甘草汤、封髓丹加减。处方：旋覆花15 g（包煎），赭石5 g（先煎），党参10 g，半夏10 g，枳实10 g，白术10 g，茯苓20 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，黄柏10 g，砂仁3 g（后下），仙鹤草30 g，生姜4片，大枣5枚。7付，水煎服，1剂/d，早晚分服。2022年7月7日复诊：反酸、烧心已缓解大半，胸闷憋气也明显减轻，心慌几无，腹胀纳呆感减少，食欲恢复，除夜寐较差，余症均有缓解，后继续调方治疗。

按语：本案患者年过七旬，加之饮食失节，脾胃虚弱，气机失调，胃失和降则发为反酸、烧心，故以旋覆代赭汤和胃降逆；胃气上逆则中焦脾胃与上焦心肺间气机失调，表现为患者胸闷憋气心慌等，故以茯苓杏仁甘草汤顺气降逆，调理气机；中焦脾胃失和，气机不畅，则见纳呆腹胀便溏等，以枳术汤行气消痞，调理脾胃，患者夜寐欠安，小便黄，牙龈肿痛，苔中根黄腻，脉弦滑数等乃水火不济，心肾失交，故以封髓丹降心火，益肾水，交通心肾，再加30 g仙鹤草以助调畅气机之功。“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草主之；橘枳姜汤亦主之”，“肺主气，通调水道”，能同时调理肺之“气”“水”的方子，唯有茯苓杏仁甘草汤。诸药合用，则可补中焦，和肝胃，肺胃同治，而交通心肾，诸症皆缓。

3 小结

综上，HH的症状方面涉及中上二焦，病机以脾虚为本，治疗原则健脾为本、和胃降逆，或心胃同治、或肝胃同治、或肺胃同治，在立足整体观的前提下，随证加减，疗效显著：1）通过补益脾胃可大大改善括约肌功能及促进胃排空，对胃食管反流症状治疗行之有效；2）有效改善术后呃逆、噎膈及失眠等全身症状；3）恢复气机升降功能、心身并调提高全身机能。

如今现代医学的进步，患者有了更多治疗方法上的选择，中医医师也不可避免地面对更多的挑战，比如，经过手术治疗后患者病机是否改变；长期服用各类西药是否会影响大夫对症状和病机的判断等，各类问题层出不穷。这虽然是挑战，实际上也提供了更多的角度让医师立足于中医理论和思维的前提下能够更深入地了解疾病。只有这样，才能在中医的发展中不落窠臼，才能在现今医学的发展中找到发展的方向。

此外，中西医在治疗上不断的结合，其实拓宽了很多中医理论的范围，丰富了其内涵。比如急则治其标，缓则治其本，就HH而言，符合手术指证，身体允许，症状严重，则手术治其标，然后中药缓图以恢复其脾胃和调之本。症状明显，有手术指征，但胃肠整体功能较差，则先中药内服调其体质症状，待身体恢复，有必要手术时再行手术治疗。只有在这样不断的思辨中，才能对中医理论有更深的了解，在当下医疗环境中有更多的思路和方法，最终形成中西医治疗的闭环，提高临床疗效。

参考文献