重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是消化系统中的急危重症，其发病率呈上升趋势。据《JAMA》和《Lancet》报道，其病死率高达20%~40%^[1-2]。全身炎症反应综合征和持续性器官功能衰竭是SAP的临床典型特征。目前目前尚缺乏特异性治疗药物，如何提升其疗效是国内外关注的热点。个体化和综合化方案已成为SAP治疗的发展趋势。急性期的治疗除了常规的西医治疗手段如液体复苏、机械通气、引流、手术等，中医手段如中药、针灸等也显示出显著的治疗效果。中西医结合治疗不仅能更快缓解临床症状，减少治疗周期和住院费用，还能显著降低复发率和改善预后。本文将探讨中西医结合治疗SAP的创新要点和研究进展，笔者所在团队运用中西医结合治疗SAP临床实践至今20余年，SAP相关肺损伤病死率降至13.93%，显著低于国际权威文献报告的水平（30%~50%）^[3]。本文就中西医结合治疗SAP的现状作一综述。

1 重症急性胰腺炎的中医理论

SAP在中医学中通常被归类为“胁痛”、“胰瘅”、“腹痛”、“脾心痛”等疾病范畴。《灵枢·厥论篇》中描述：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”SAP的发病因素包括饮食不节、嗜食肥甘厚腻、虫石内积、情志失调、感受外邪等，这些因素导致脾、肝、胆、胃等脏腑功能失调，表现为本虚标实，热证实证及里证。病机主要为“腑气不通，不通则痛”，涉及脾胃升降失司和肝疏泄失常^[4]。现代研究显示，采用中西医结合治疗SAP，通过“通腑”原则，不仅能减少并发症，还能积极改善患者的临床症状，从而显著提升治疗效果^[5]。

2 重症急性胰腺炎急性期的中西医结合防治策略

2.1 西医治疗现状

随着对SAP研究的不断深入，参考国际上2020年美国胃肠病学会（American gastroenterological association，AGA）制定的SAP处理指南和中华医学会消化病学分会于2021年颁布的《中国急性胰腺炎诊治指南》^[7]，目前西医治疗SAP急性期主要采用液体复苏、机械通气、血液过滤、营养支持、抑制胰液分泌等多方面的综合管理策略。

2.1.1 液体复苏

早期的液体复苏不仅能显著降低胰腺坏死率，还能增强肾脏、心脏等重要器官的血流灌注，特别是保护胰腺灌注，用于优化组织灌注目标，防止血流动力学进一步恶化，降低病死率^[8]。在液体选择上，SAP急性期的复苏液首选乳酸林格氏液，代血浆制剂可用于需要快速复苏的患者^[9]。同时，监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、红细胞压积及常规生命体征等，可作为扩容治疗的指导，以防止液体复苏过度或不足。但由于患者的细胞外液渗出量各不相同，加上可能的并发症如肾功能衰竭、心力衰竭、肺部疾病等，影响了输注速度和耐受量，目前尚无统一的标准化建议。目前最推荐的是SAP前24~48h以150~250 mL/h的速率进行复苏^[10]。

2.1.2 呼吸管理

在SAP急性期治疗中，管理呼吸功能障碍是关键环节，尤其是限制性通气功能障碍，其中防止误吸是早期呼吸管理的重点。当常规氧疗无法有效改善SAP患者的呼吸状态时，建议在严密监测下短暂尝试无创通气。若1~2h内无明显改善，应及时转为有创通气。实施有创通气时，需严格执行规范的气道管理措施，并采用以最大限度减轻肺损伤为核心的通气策略^[11]。具体通气策略包括：对于需有创机械通气的SAP患者，尤其是合并不同程度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，应实施肺保护通气策略；即建议潮气量Vt≤6ml/kg，呼气末正压（PEEP）设置在6~12cm H₂O，呼吸频率（RR）适当提高（可达35次/分钟），以增加分钟通气量，改善气体交换。在选择通气模式时，对于急性重度腹内高压（IAH）的SAP患者，首选辅助/控制（A/C）模式，以尽量减轻患者的呼吸负担^[9]。本团队研究认为，在机械通气时使用神经肌肉阻滞剂（苯磺顺阿曲库铵）可通过减轻腹壁肌肉张力从而降低腹内压；在常规机械通气的基础上静脉泵注1~3μg/（kg·min）苯磺顺阿曲库铵，辅助治疗SAP合并IAH患者，可改善氧合状况，促进肠道功能恢复，提高生存率^[12]。对于轻至中度患者，若无循环不稳定等禁忌症，建议尽早转用自主呼吸模式，如压力支持通气模式（PSV）、比例辅助通气模式（PAV）等，有助于患者呼吸功能的恢复和维持呼吸肌力量^[13]。

2.1.3 抑制胰酶分泌与胰酶活性

胰酶抑制剂可有效抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶的分泌，阻止胰腺中其他蛋白酶的激活，从而减轻胰腺自我消化和炎症因子的释放，控制SAP急性期进展。生长抑素及其类似物（如奥曲肽）不仅可以调节胰腺分泌，还能调控炎症反应，抑制促炎细胞因子的释放。此外，质子泵抑制剂通过抑制H⁺-K⁺-ATP酶活性减少盐酸生成，通过神经和体液分泌途径减弱胰液分泌，降低胰酶活性。甲磺酸加贝酯作为一种合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，通过抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等的激活，可有效阻止胰腺的自身消化^[14]。

2.1.4 营养支持

对处于急性期的SAP患者应尽早实施营养干预以改善营养状况及调节免疫反应，旨在预防感染并发症、细菌移位、肠道屏障功能障碍。若患者未出现恶心、呕吐症状，且无肠梗阻病史，应优先考虑口服营养。当口服营养不可行时，应尽快采用鼻胃管或鼻十二指肠、鼻空肠营养管进行肠内营养^[15]。多不饱和脂肪酸补充剂、谷氨酰胺对SAP患者均有益。肠内营养配方主要包括半元素配方和聚合配方，两者在耐受性、感染发生率或死亡风险等方面表现相似^[16]。

2.1.5 血液滤过

血液滤过可以通过对流、超滤、弥散及吸附等多种机制，有效清除SAP急性期过程中过度释放的炎症介质，消除细胞因子的级联反应，显著降低手术率和病死率。连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）是目前治疗SAP最常用的滤过方法，能有效清除炎性因子、改善血生化指标及缓解临床症状。研究表明，早期应用CVVH可有效防止SAP胰腺周围积液聚集及胰腺假性囊肿的形成^[17]。

2.1.6 腹腔引流和手术

急性期的SAP患者若出现急性液体积聚或迟发性液体积聚时，初期若临床状况稳定，建议继续观察，避免穿刺引流以减少感染风险。当出现持续的炎症反应、腹腔高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS），以及疑似积液感染时，应优先考虑经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。若确认为感染性液体积聚或感染性坏死，应依据患者的临床状况，逐步实施从PCD到可视化内镜辅助清创引流（video assisted retroperitoneal debridement，VARD）的升阶梯治疗方案，直至可能的手术清创引流。PCD作为初级治疗方案，可使大约48%~56%的患者避免外科手术^[18-19]。对于PCD或VARD后病情仍未改善的患者，建议在起病后4周内，待坏死组织分界明显时，进行坏死组织清除引流术。应优先选择创伤较小的手术方式，如后腹膜腔镜清创引流术，并放置多处持续冲洗引流管^[20]。

2.2 中医治疗现状

根据中华中医药学会脾胃病分会发布的《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》^[21]，认为其病因主要是暴饮暴食、嗜食酒甘辛辣肥厚味等。根据重症急性胰腺炎的发展过程，将其分为急性期和恢复期并进行分期辨证施治；急性期可表现为肝郁气滞证、肝胆湿热证、腑实热结证、瘀毒互结证和内闭外脱证，可对应选用柴胡疏肝散、茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤、大柴胡汤合大承气汤、泻心汤或大黄牡丹汤合膈下逐瘀汤、小承气汤合四逆汤等方剂；恢复期可表现为肝郁脾虚证和气阴两虚证，可对应选用柴芍六君子汤、生脉散合益胃汤等方剂，能有效减少并发症，防止病情恶化。目前，临床中常用的中医药材既有大黄、芒硝等单味中药，清胰汤、大柴胡汤等复合方剂，血必净注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液等中药注射剂，还包括针刺、灌肠和穴位注射等其他中医手段。

2.2.1 单味中药

2.2.1.1 大黄

大黄在《神农本草经》中已有记载，被用于“主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。大黄的主要成分包括蒽醌衍生物苷类（如大黄酚、大黄素、大黄酸）和鞣酸等，具有通便、清热解毒、抗炎、抗癌及抗凝等多重功效。研究表明，大黄能够抑制SAP中炎症介质的产生与释放，诱导胰腺腺泡细胞的凋亡，促进胰腺细胞再生，改善胰腺微循环并减轻氧自由基损伤，对治疗SAP具有独特的临床意义^[22]。大黄素还通过调控NLRP3/IL-1β/CXCL1信号通路展现抗炎作用，并可通过调节巨噬细胞活化来改善免疫紊乱，缓解炎症反应，减轻胰腺损伤^[23-24]。

2.2.1.2 芒硝

作为一种硫酸盐类矿物性中药，其性寒、味辛苦咸，主要归胃、大肠经。芒硝具有泻热通便、润燥软坚、清火消肿的效果，临床上外敷可以改善局部循环，促进炎性渗出的吸收，加快淋巴循环，增强内皮细胞的吞噬功能，从而减少白细胞的浸润，缓解炎症反应。在SAP急性期的治疗中，芒硝外敷能效减轻患者腹痛、腹胀等症状^[25]。此外，将芒硝与大黄联合热敷，能在西医常规治疗基础上进一步降低白细胞、C反应蛋白及IL-6水平，促进胰腺渗出液的吸收，防止胰漏发生^[26]。

2.2.2 中药方剂类

2.2.2.1 清胰汤

源自《四川中医》，由生大黄、柴胡、白芍等组成，具有通腑泄热、消炎止痛、疏肝理气的功效。中医认为其能疏肝理气，清热解毒，通里攻下，主治肝郁气滞型胰腺炎。研究表明，清胰汤能通过抑制炎症因子TNF-α、IL-8的过度表达，阻断炎症介质的“瀑布”效应，并调节胃肠激素改善胃肠动力。具体机制包括通过抑制TLR4/NF-κB信号通路降低内毒素和炎症细胞因子的水平^[27]。郑长春等^[28]的研究表明，在常规治疗基础上辅以清胰汤治疗SAP，显示出临床治疗总有效率高达90%，患者的症状恢复时间、炎症因子水平及并发症发生率显著优于单纯常规治疗的患者。同时，早期应用清胰汤可降低SAP相关急性呼吸窘迫综合征的发病率、病死率、ICU转入率和整体住院时间^[29]。

2.2.2.2 大柴胡汤

源自《金匮要略》，以其和解少阳、内泻热结的功效，在治疗SAP中显示出显著疗效。在SAP大鼠模型中，大柴胡汤可通过降低NF-κB表达，下调炎症介质TNF-α、IL-1β和水平，阻断过度激活的全身炎症反应^[30]。中医认为，胰腺炎患者初期主要为少阳病邪，随病程发展，热邪入里影响阳明，形成少阳阳明合病。大柴胡汤的和解少阳、内泻热结作用，能表里同治，清除病邪。研究表明，大柴胡汤联合西医治疗能有效缩短SAP患者住院时间、肠功能恢复时间，降低APACHE II评分及病死率^[31]。一项随机对照试验表明，大柴胡汤联合常规治疗显著缩短SAP患者的腹痛、腹胀消失时间，降低IL-6水平，改善肾功能及血清淀粉酶水平，同时提升免疫功能，表明其在SAP治疗中具有显著的临床疗效^[32]。

2.2.2.3 大承气汤

源自《伤寒论》，以其峻下热结的效果著称。通过调节肠道淋巴通路和减少HMGB1诱导的炎症反应，显著降低SAP大鼠模型中的血清IL-6和TNF-α浓度，缓解胰腺和SAP相关急性肺损伤^[33]。在常规治疗基础上联用大承气汤治疗SAP，观察组治疗后的IL-6、TNF-α及血清淀粉酶水平显著低于对照组，且腹痛缓解时间、排便恢复时间及住院时间也均显著短于对照组，证明大承气汤联合常规治疗可显著提高SAP的临床疗效^[34]。同时，大承气汤可显著改善SAP患者的腹内压、APACHE II评分和C反应蛋白水平，减少住院天数，改善SAP患者的生存质量及预后^[35]。

2.2.3 中成药

血必净注射液由当归、红花、川芎、赤芍、丹参等中药提取物组成，对多种炎症性疾病具有显著治疗效果。研究表明血必净能通过抑制TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、C反应蛋白的表达，提升抗炎因子IL-10的水平，有效阻断炎症介质的级联反应，减轻炎症反应，提高重症急性胰腺炎治愈率^[36]。血必净注射液能显著降低SAP相关ALI大鼠模型的血清IL-6、TNF-α浓度，减轻肺组织炎症反应及肺水肿。临床实践中，血必净注射液显著改善SAP患者的肺部氧化应激状态，抑制炎症反应，保护肺功能，并降低死亡风险^[37]。这些作用使得血必净在控制凝血系统异常活化、调节胰腺、肾脏等重要器官的微循环和血流灌注，增加组织氧合能力方面发挥重要作用，有效预防SAP进展为SIRS和ARDS等严重并发症。此外，丹参川芎嗪注射液、参麦注射液等中成药在基础研究及临床中均取得了不错的疗效^[38-39]。

2.2.4 针刺疗法

针法施于人体穴位，通过补泻或平补平泻的运针手法，可通行气血和调节脏腑阴阳，从而达到防治疾病的目的。在SAP的治疗过程中，针刺主要用于缓解腹部和胃肠道症状，多以足阳明胃经、任脉，如足三里、内关、上巨虚、天枢、中脘等，遵循“经脉所过，主治所及”的证治规律。研究表明，在常规治疗基础上应用电针刺，不仅可以显著减轻SAP患者的腹胀和腹痛程度，还能缩短肠鸣音恢复时间、腹胀时间、腹痛缓解时间以及排气排便恢复时间。此外，电针刺对于改善SAP患者的白细胞、血尿淀粉酶恢复时间、住院天数以及APACHEⅡ评分等方面的效果也显示出比常规治疗更为显著的优势^[40]。电针足三里穴可以通过调节肠道微生物生态学来修复肠道屏障损伤，从而减少肠道炎症，改善重症急性胰腺炎患者的肠屏障功能和腹部症状，最终缓解SAP的预后^[41]。针刺在治疗SAP并发ALI中也取得了较好疗效，本团队研究发现，电针联合清胰汤辅助治疗可缩短SAP相关ALI患者的械通气时间，氧合指数升高，血尿淀粉酶下降，还降低了APACHEⅡ评分、SOFA 评分及BISAP评分；ICU监护时间、总住院时间缩短，病死率显著下降，表明针药结合可更好地改善SAP相关ARDS患者的预后^[3，42]。

2.2.5 中药灌肠

中药灌肠作为一种临床常用的治疗技术，能够直达病变部位，通过肠黏膜迅速吸收药物，清除毒素，减少氮类物质的吸收，体现中医学“内病外治”的理念。这种方法在改善SAP患者的肠屏障功能，减轻肠道损伤方面具有显著优势。基于“肺与大肠相表里”的理念，对SAP并发ALI患者使用自拟大黄芒硝汤灌肠后，对肺损伤具有明显改善作用^[43]。同时，临床观察发现，大黄灌肠可以降低SAP患者高迁移率族蛋白B1、C反应蛋白等促炎因子，抑制全身炎症反应，降低肾上腺素、皮质醇等应激激素的分泌，缓解全身应激程度，优化肠道屏障功能，降低并发全身严重感染及多器官功能衰竭的风险^[44]。大承气汤灌肠尤为适合SAP病机为热结体内，腑气不通的情况，其能显著促进肠道蠕动，减少内毒素产生，保护肠黏膜屏障，降低腹腔压力从而减少组织器官缺血再灌注损伤^[45]。中药灌肠治疗SAP在降低炎症因子水平、缓解全身应激反应，保护肠道屏障功能，加速胃肠功能恢复方面具有显著优势，临床适用于炎症反应明显、肠道功能障碍的SAP患者。

2.2.6 穴位注射

穴位注射是一种结合经络学说、腧穴和药效的治疗方式，通过在特定穴位或部位注入药物以达到治疗目的。足阳明胃经的下合穴足三里，具有通调腑气、行滞消胀的功效。SAP患者采用足三里穴位注射新斯的明干预后，能加速胃肠道平滑肌收缩，增强胃肠道蠕动，有助于胃肠功能的恢复，减少胃残留量，减小腹腔内压，降低SAP所致脏器功能障碍与腹腔间隔室综合征的风险^[46]。同时，在足三里穴位注射甲氧氯普胺后，能发挥药效与穴位效应的协同作用，促进肠道蠕动，减少肠道细菌移位，降低胰周及全身感染的发生率^[47]。穴位注射不仅可以提高药物的生物利用度，而且还能迅速发挥作用，减轻SAP患者的症状，为临床提供了一种有效的辅助治疗手段。

3 中西医结合治疗的优势与展望

在SAP的治疗领域，中西医结合治疗显示出其独特优势和互补性。中医治疗以其整体观念和统一性，通过多靶点、多途径、多环节的方法，涵盖整体论治和标本兼顾的策略，发挥着重要作用。尽管中医在这一领域具有显著效果，但也面临着如诊疗标准不统一、缺乏临床路径、没有多中心大样本随机对照的临床研究等局限性。西医则以其客观具体和量化的特点，随着基因组学、测序分析等生物实验技术的发展，展现了巨大的发展潜力。然而，西医在处理SAP时往往忽视个体差异性，重视驱邪而不够重视扶正，这在一定程度上限制了其治疗效果。因此，未来应更加注重发挥中西医结合的优势，针对SAP治疗的不同阶段采用相应的中西医结合策略，通过调动机体内源性保护系统，促进损伤脏器的自限机制恢复与稳态，从而为SAP乃至其他临床危重症的治疗提供新的思路和策略。这种综合治疗模式不仅能够提高治疗效率，还能减少治疗成本，提高患者的生存质量。

参考文献