下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝固，导致静脉阻塞、血液回流障碍，可并发肺动脉栓塞及血栓形成后综合征，严重肺栓塞可导致死亡^[1]。研究表明，近年来DVT发病率不断提高^[2]，总发生率约为10.3%^[3]；而骨科术后发生率高达32%~68%，其中致死性肺栓塞发生率约10%~30%^[4]。DVT属于中医学“股肿病”的范畴，已经形成了相对统一的临床诊疗方案，但在临床辨证过程中仍然存在着重视局部辨证要素，忽视整体辨证要素的倾向，对中医标准化治疗提出了挑战。为此，本文对DVT整体与局部辨证要素关系进行梳理总结，以期规范临床辨证，指导临床用药。

1 整体辨证

中医传统辨证方式众多，包括八纲辨证、六经辨证等。整体辨证为中医诊断疾病的基本原则，四诊合参对疾病的病因、病机、病位及严重程度做出判断，评估人体的整体状态，是辨证治疗的基础，同时，也对其他的辨证方式起到了指导作用。五脏为人体之中心，加之六腑等形成一个有机整体^[5]，外科疾病虽然发病部位多位于体表，但与脏腑的关系密不可分。人体内正邪相争必然引起脏腑机能失调，导致疾病的发生^[6]。《疡科心得集》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳”。《外科启玄》亦云：“大凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经络不通而所生焉。”如心火亢盛可引起口疮，脾胃湿热下注可诱发外痔。故有言：“有诸内必形诸外”“有诸外必本诸内”^[7]。外科疾病的产生、发展、变化与气血、脏腑、经络等密不可分。内外因素的共同作用导致DVT的发生，历代名医以八纲、六淫、气血津液等多种辨证方法论治本病，均取得了不错的效果。但因为DVT患者或体质相异，或感受病邪不同，病情转归也有所区别，因此产生了异体同病或同病异质的情况，基于此对DVT整体辨证的影响因素做如下论述。

1.1 自身因素

1.1.1 体质

临床症候的表现与个人体质息息相关。《灵枢·五变篇》有言：“一时遇风，同时得病，其病各异······是谓因形而生病，五变之纪也。”中医体质理论认为，体质是指人类个体在先天遗传和后天获得基础上显示出的在形体构造、生理机能等方面较为固定的特征^[8]。体质类型的不同不仅影响所患疾病的发生与演变，也对疾病预后产生着重要影响。DVT患者体质的不同影响着病邪的转化。

《景岳全书》提到“盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”以肾的气化为基础，推动着肺、脾的的水液代谢，故DVT的发病与肺、肾相关。肺、肾亏虚的患者更易引起水液代谢障碍，使水湿留滞体内，阻塞脉道而诱发DVT。唐代的孙思邈在其著作《备急千金要方》中提到“久劳热气盛为湿量所折，气结筋中成此病也”，《血证论》有言：“气为血之帅······.气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”气虚则无力推动血行，阳虚则无法温通脉道，阴虚则不能滋养血脉，皆可引起血液运行涩滞。久病体虚之人，气血运行不畅，导致瘀血阻络，水津外溢而发病。

西方医学对于体质学的认识较为宽泛^[9]，Pende^[10]认为遗传因素是影响体质的关键。研究显示^[11]，半数以上DVT患者存在DVT家族史，提示基因遗传可能为原发性DVT的危险因素。Renner等^[12]认为DVT患者凝血因子V基因G1691A、凝血酶原基因G20210A、亚甲基四氢叶酸还原酶基因以及血栓调节蛋白基因c.1418C>T的表达明显高于正常人群。虽然中医学与现代医学对体质的研究方向不同，但二者都认为先天遗传和后天环境是影响体质的重要因素^[9]，并且体质因素是导致DVT的重要原因之一。

1.1.2 体态与年龄

研究表明，肥胖和高龄为DVT的高危因素^[13]。肥胖患者或为先天体内痰湿过盛，湿性重浊黏滞阻遏气机，气血运行不畅，可致气滞血瘀；或为后天过食油腻肥甘，脾胃运化失常，湿浊内生，郁而成痰，痰湿久而化热，增加了DVT的发病率。第六、七届美国胸科医师协会认为，肥胖是围手术期导致DVT的继发危险因素之一^[14]。索南昂秀^[15]发现DVT的发生率随着BMI的增长有上升趋势，其机制可能为肥胖人群血液黏稠度高，静脉血流缓慢。有研究发现，年龄超过四十岁的人群DVT发病率逐渐增加，高龄人群DVT发生率要远超低龄人群^[16]，既往研究也证明了这一点^[17]。中老年人血管壁老化、粗糙，静脉瓣膜功能下降；活动量不足，肌泵功能减弱；血液中促凝物质增多、凝血因子活性较高等是发病率增高的重要原因^[18]。

1.1.3 情志

七情内伤是人体重要的致病因素之一，强烈持久的情志刺激会影响脏腑气机。《素问·举痛论》说：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓······思则气结。”长期情志刺激引起气血津液代谢失常，气机瘀滞不畅，引发津停血瘀，继而诱发血栓。在临床中，抑郁症合并DVT的患者最为多见，抑郁症属于应激相关的一种精神障碍疾病。研究表明，应激能够诱发血液高凝状态，持续应激可以明显提高DVT的发生率，因此精神应激为DVT的危险因素^[19]。另有研究表明，抑郁人群DVT的发病率是普通人群的1.6倍^[20]。其机制可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活和副交感神经系统的抑制密切相关^[21]。自首款抗抑郁药物——酚噻嗪类问世以来，关于抗抑郁药是否可以促进血栓形成一直存在争议。有研究表明，利培酮、奥氮平、氯氮平等抗抑郁药可能增加DVT发病的风险^[22-24]，然而机制尚未明确，仍需进一步证实^[25]。

1.2 外部因素

1.2.1 气候因素

DVT发病机制主要与湿、热、瘀等因素有关，而且与季节显著相关。郑硕等^[18]研究表明，DVT多发于3~8月份，大致对应于春、夏、长夏三个季节，其中夏季最为高发。因此，临床施治应随季节变化，制定合理的治疗和预防措施。中医学认为，人与自然界是统一的整体，人体的生理功能及病理变化与四时气候关系密切。春季属木，“肝通于春气”，肝有疏泄、藏血之功，木有生长、生发之效，因此春季病变多以肝气不舒、肝血亏虚为主，从而引起气滞血瘀或因虚致瘀而形成血栓。同时，春季气候多变，昼夜温差大，使血管舒缩频繁，引起内皮损伤而增加DVT的发病率。夏季属火，阳气旺盛，与肺金相克，易损伤肺朝百脉、通调水道之功。阳热迫津外泄，导致大量出汗，气随津脱。津气亏虚、脉道虚涩，气血运行不畅。同时，肺与大肠相表里，肺气受损，失于肃降，腑气不通，导致气滞血瘀而诱发血栓。长夏属土，“脾主长夏”，此季多湿。《内经》有言：“诸湿肿满，皆属于脾”、“湿气通于脾”，故多因湿气困脾或脾虚生湿，导致湿浊蓄积停滞而发病。同时，脾主肌肉，长夏季节易因脾病变，导致肌肉泵收缩作用下降而增加DVT的风险。但也有研究反驳了这一观点，张营等^[26]认为冬季是DVT的危险因素，其原因可能与冬季气温较低、患者活动减少，导致血液高凝状态有关。

1.2.2 地域因素

不同地域有着不同的气候特点、水土性质等，影响着当地人群疾病的发生。地处高原者，气候多干燥，感邪后易化热、化燥，伤阴耗津；而地处盆地、低洼处者，气候多潮湿，感邪后易化湿而伤气伤阳。研究表明^[27]，长期处于高原低氧环境下，红细胞及血色素增加，导致血液高凝状态，增加DVT的发病率。孙丽娟等^[28]发现，居住在海拔2000～2500 m是DVT的危险因素。马晓婷等^[29]认为高原红细胞增多症使患者静脉壁更加脆弱，易受损伤而诱发DVT。

1.3 不内外因

在临床中，外伤是DVT发病的重要因素，常见于骨折患者。外伤导致瘀血阻络，体内营气因手术、长期卧床等因素损耗，无力推动血行，以致气滞血瘀，脉道受阻，水津外溢，从而诱发DVT^[30]。研究表明，外伤后DVT的危险因素包括：1）局部静脉内膜受损，凝血因子活性增高，血液黏稠度增加；2）骨折患者局部肿胀严重，长期卧床，血液流动缓慢；3）肌肉软组织受损后肌肉泵功能减退或消失，使静脉血更容易发生凝固^[31]。

2 局部证候辨证

局部症状与体征是外科疾病最大的特点，不同的疾病有不同的局部症状，相同疾病在不同阶段也有着不同的表现，因此，局部特征是外科疾病辨证的关键，综合局部病变的四诊资料，辨别病因和病变性质，了解病变的程度与发展变化，从而对疾病做出诊断，为辨证施治提供参考。因此，局部辨证对确定外科疾病的种类及发展阶段至关重要。DVT在局部主要表现为肢体的肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状^[32]，每个症状又各有其特点：

2.1 疼痛

疼痛是DVT最常见、也是最早出现的症状，以持续性疼痛为主。急性期多以湿热为主，热为阳邪，燔灼急迫，伤津耗气，在现代医学中，多与炎症反应相关^[33]。同时，由于气滞血瘀，静脉系统循环受阻，血栓远段静脉扩张，血管壁内神经感受器受到刺激产生胀痛或剧痛。迁延期多表现为血瘀湿重，湿性黏滞，重浊趋下。湿邪与机体的水液代谢及炎症等密切相关^[34]，慢性炎症导致组织水肿，增加了对神经的刺激。而中医学“血瘀”与血小板聚集、血栓形成亦是相似^[35]。血栓阻塞深静脉导致血液回流受阻，两者共同导致患肢的胀痛或酸胀沉重感。后遗症期则多为轻度胀痛或无疼痛感。小腿肌间血栓形成的部分患者，仅小腿后肌群有饱胀感，腓肠肌伴有按压痛，轻者甚至无临床症状，在临床中要注意鉴别与诊断，防止漏诊与误诊。

2.2 皮色与皮温

由于血液回流受阻，患肢多伴有皮色的改变。急性期以热像为主，阳热内盛，发于肌肤，使皮色暗红。此与现代医学炎症反应相似，由于炎症反应导致局部肢体充血水肿，加之炎症反应过程中局部组织温度升高，从而导致患肢皮色改变。而迁延期由于瘀血阻络，慢性缺血使组织缺乏足够的氧气和养分，加之湿邪侵袭引发慢性水肿及炎症后色素沉着，导致患肢皮肤多为暗褐色；后遗症期脾肾阳气亏虚，虚寒内生，引起组织水分滞留，气血不畅，肌肤失养，导致局部炎症和色素沉积，加之血管损伤引起纤维化从而使患肢皮肤出现黑褐色色素沉着、淤血性皮炎等营养障碍改变。三期均伴随着不同程度的浅静脉怒张，尤以急性期为重。同时静脉病往往伴有下肢潮热，患肢下垂时更加明显。DVT在急性期时患肢多伴有明显的温度升高，而迁延期及后遗症期多为低热或无明显皮温变化，小腿肌间血栓形成的多数患者无明显皮色皮温的变化。

2.3 肿胀

肿胀为DVT最主要或唯一的症状。因血栓存在的位置及分期不同，肿胀位置和程度也有所差异，最常见的为单侧肢体肿胀，下腔静脉血栓则多为双侧肢体肿胀，一般为凹陷性水肿，按之较软，远侧尤甚。肿胀程度以急性期为重，迁延期较轻，后遗症期多表现为活动后肢体出现指陷性水肿^[36]。小腿肌间血栓形成的患者肿胀多局限在小腿部。

3 重视处理整体辨证要素与局部辨证要素之间的关系

DVT病因病机复杂，证候要素复杂多变，通常局部症状较明显且最先出现，继而出现全身症状。因此，DVT的辨证往往从局部症状入手，从整体病因病机出发，兼顾局部及全身动态变化，四诊合参，审病求因，抓住疾病主要病机，治病求本。其急性期、亚急性期的患者，下肢局部症候表现比较明显，病症较重，多以湿、热、瘀为主要表现，以局部辨证为主；而慢性期全身症状较重，多以虚证为主要表现，此时应以整体辨证为主；亦可以局部与整体两者兼顾^[37]。针对整体辨证要素与局部辨证要素不一致的情况，刘明教授^[38]提出了“治病求本；内外合治；寒温并用；从湿论治；调畅气血；从虚论治；祛邪护正，给邪出路”七大论治原则，在针对DVT的复杂证候的诊疗中取得了良好的疗效。

4 展望

由于DVT病因病机及发病机制的复杂性，导致其证候要素复杂多样，常出现整体辨证要素与局部辨证要素不一致的情况，影响临床辨证施治。本文通过探讨DVT整体辨证要素与局部辨证要素之间的关系，可望为DVT的辨证施治提供更全面的诊治思路。

参考文献