1 护场理论的含义及促进护场形成的方法

“护场”一词出现最早可追溯到宋代佚名氏所撰《急救仙方·卷八疔疮》：“疮证凶无应，别处肉上无疮，不护场，疔四围无赤肿。”护场指的是一种状态，是否存在某一征象从而预测疮证吉凶。明代王肯堂将护场定义为“疔之四围赤肿”，以此来区分疮疡“可治”或“不可治”。后世医家多沿用王肯堂的护场言论，并在此基础上进行补充和阐释。在第十版《中医外科学》教材中，对护场做出了官方的界定：护场，是指在疮疡的正邪交争中，正气能够约束邪气，防止其深入或蔓延所形成的局部作肿范围。护场概念有广义与狭义之分。广义护场也被称为大护场，就是调动人体内的正气来抵御体内的各种病邪。狭义护场又称局部护场，针对中医外科局部疮疡而言，围绕伤口周边出现局限红肿范围时，可看作是护场形成，此时进行局部清创，可使伤口愈合良好。局部护场用来判断创面营卫的充盈和气血的通畅。

“外科之法，最重外治，而外治之中，尤当围药”。外科的重点在于外治，而箍围法在外治法中占有举足轻重的地位。箍围法是一种中医外科特色治法，以箍围药所制的敷贴覆盖于肿块或疮疡四周，药物之力对毒邪形成围聚之势，而于敷贴中央处留一小孔，是引邪外出之通路，邪从此散，从而促使肿块消散、疮疡愈合。护场的形成实际是围困外邪，在病变周围建立一道防御屏障，将体内的正气聚集到此处，让邪失去扩散和侵入身体的可能性，让它在正邪交战中处于劣势，最终被消灭，箍围的概念与此正相吻合，所以运用箍围法治疗就是在促进护场的形成。外科治疗总则分别采用消、托、补法分别治疗疮疡初起、成脓、溃后期，护场的形成也是一个动态过程，可以将其概括为散-围-收，即初期散邪，中期围聚邪毒以防走黄内陷，后期依赖气血充盛生肌收口^[1]。

2 现代医学与护场理论

慢性疮疡的微环境特征在于大量促炎巨噬细胞、肿瘤坏死因子（TNF）-α和白细胞介素（IL）-1β等炎症介质的过表达，基质金属蛋白酶（MMP）的活性增加和活性氧的丰度上升。在创面免疫微环境中，巨噬细胞、中性粒细胞对愈合进程产生的不良影响尤其显著，其释放的局部细胞因子的高水平表达，是导致创面不能正常完成愈合阶段的罪魁祸首^[2]。天津中医药大学张朝晖教授带领的团队基于护场理论做了一系列基础研究^[3-5]，发现护场对于局部创口的作用在整个感染化脓过程中呈现动态调节，早期抑制促炎因子释放，降低创面分泌物中MMP-2含量，减轻脓肿周围组织炎性浸润；中后期抑制晚期炎症因子释放，从而缩短炎症反应进程，避免诱发二次炎症打击，促进慢性难愈性创口愈合。

另有一种观点认为肿瘤炎性微环境扮演着类似“护场”的角色。《疡科心得集》云：“疡科中亦有四绝证，谓失荣、舌疳、乳岩、肾岩翻花是也。”乳岩即乳腺癌，肾岩翻花为阴茎癌，由此可推断恶性肿瘤也属疮疡的一种。肿瘤炎性微环境中大量免疫抑制细胞以及大量炎性因子被趋化至此，促进肿瘤免疫逃逸、局部生长和远端转移。在肿瘤的发生发展过程中，肿瘤微环境呈现动态平衡与动态发展^[6]，这与“护场”中正邪交争、阴阳失衡的动态过程相似，异流而同源。从现代影像学的角度来看，利用正电子发射断层显像（PET-CT）能观察到在肿瘤组织与正常组织之间存在相对低代谢区，其标准摄入值SUV值比肿瘤组织略低，但高于正常组织^[7]。迟笑怡^[8]收集107例肺癌患者治疗前PET-CT显像结果并对其进行分析，发现肿瘤中处于相对低代谢区的范围超过大体肿瘤的50%时，可以有效地延长患者的生存期，从功能上与中医学“护场”相对应。将护场的概念引入对恶性肿瘤的认知中，用于指导肿瘤治疗以及界定手术区域具有深远意义。

3 护场理论在乳房疾病中的应用

乳腺是许多内分泌腺的靶器官，除了病原体侵及会引发乳房疾病外，体内激素水平紊乱也会造成乳房疾病。局部肿块是乳腺疾病最常见的表现，这意味着正邪斗争场所局限，与“护场”概念不谋而合，且乳房具有丰富的血液循环和淋巴循环，这种生理结构特点使得局部给药能让乳腺组织最大程度接收到药物的治疗作用，故应用以护场理论指导的箍围外治法治疗乳房各类疾病具有一定的优势。

3.1 乳腺炎性疾病的应用

乳房炎性疾病主要包括哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎。哺乳期乳腺炎又称为“乳痈”，是由于肝气郁结，胃火旺盛，或者夹杂风热毒邪，从而导致乳汁淤积，乳中经脉闭塞，气血瘀滞，热盛肉腐而成。清代名医徐灵胎提及对于气滞血瘀成痈肿之疾：“惟围药能截之，使不并合，则周身之火毒不至矣”。临床上应用箍围药治疗乳痈颇为常见。赵康超等^[9]认为围药可防止外来伏邪聚于患处，又可避免患处肿毒向周围蔓延造成病势扩大，其应用四黄散箍围疗法治疗乳痈，与对照组相比，治疗组乳房肿块缩小、临床症状减轻更明显，疗效显著。吴冬娣等^[10]认为哺乳期乳腺炎郁滞期的病机以肝郁气滞为主，治疗应着重疏肝排乳，如意金黄散中姜黄、黄柏、苍术、厚朴、大黄、陈皮、生天南星、白芷、天花粉、甘草十味中药配伍能达到排除瘀乳及疏肝通窍的作用，早期应用如意金黄散能有效缓解患者的疼痛状况，缩小患者肿块范围，促进患者康复。李娟^[11]治疗哺乳期乳腺炎时发现，与单纯使用抗生素治疗相比，联合应用金黄散治疗会使高热、红肿疼痛等症状消失更快，不良反应更少。现代研究表明金黄散等箍围药能影响相应的炎症因子，研究者通过大鼠模型发现金黄散清热解毒的效用与干扰素（INF）-γ有很强的相关性^[12]，其消肿止痛的机制可能与调节TNF-α等炎症介质的表达及释放有关^[13]。

非哺乳期乳腺炎是指发生在女性非哺乳期，一类原因不明的良性、非特异性炎症性疾病，主要包括浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性小叶性乳腺炎。历代中医古典文献并无与非哺乳期乳腺炎相符的疾病记载，现多以顾伯华教授提出“粉刺性乳痈”之名相称。王晓娜^[14]认为肿块型肉芽肿性乳腺炎属“肝气郁滞”“外邪内侵”范畴。治疗当消肿止痛，化瘀调血，以外敷金黄散配合托里消毒散口服治疗，取得良好效果。章烨欣等^[15]对尚未形成脓肿、瘘道的浆细胞乳腺炎患者使用金黄散外敷联合柴胡清肝汤内服，患者乳房疼痛等临床症状改善明显，因此总结此种治疗方式的优点是组织损伤较少，疼痛少，且能维持乳房良好外观。非哺乳期乳腺炎病程长，以护场理论为基础的箍围治疗可贯穿全程，柳佳璐等^[16]将治疗的总则概括为散-围-收3个原则，针对不同时期的非哺乳期乳腺炎，进一步划分病证的阴阳属性，分期治疗，灵活用药，可取得较好疗效。

3.2 乳腺良性增生的应用

乳腺增生是一种非炎性、非肿瘤性的乳腺组织病变，其本质是乳腺小叶随着月经周期变化出现生理性改变后不能彻底复旧，导致乳腺正常组织增生紊乱。中医学称为“乳癖”，因各种因素导致气滞、痰凝、血瘀于乳络，经络阻塞致乳房结块、疼痛。张宣等^[17]认为本病的治疗应遵循疏肝理气的治疗原则，芙蓉膏清热消肿止痛，局部外敷芙蓉膏配合内服中药汤剂，促进护场形成，在临床治疗上可达到事半功倍的治疗效果。韩涛等^[18]应用箍围法将传统中药名方西黄丸调糊外敷于乳房肿块处，如此局部用药经皮吸收后，病变部位的血药浓度变高，可以显著改善乳腺局部的血液循环，从而发挥通经活络、行气活血、消肿止痛的功效。

《灵枢·官针》中有云:“扬刺者，正内一，旁内四，而浮之，以治寒气之博大者也。”围刺便源于扬刺法。围刺即围而刺之，是围绕着病灶进行针刺，以提高治疗效果的一种针法，也属于箍围法的一种。围刺法除了能围聚毒邪，还具有活血行气、祛邪通络之功，对于痰浊瘀血凝聚日久引起的良性增生、肿块及囊肿等疾病具有较好疗效。现代医学已证明，围刺加电针可调节乳腺增生症大鼠血清性激素水平，减轻雌、孕激素失衡导致乳腺管的刺激性增生，促进病理性增生向正常组织转变^[19]。张藜萍^[20]认为针灸可直接作用于病灶部位，施以辨证取穴，起到活血化瘀、软坚散结、疏肝理气的作用，以局部围刺及理疗的综合疗法治疗乳腺增生，可获得满意的治疗效果。李东晓等^[21]提出，在乳腺增生区域进行电针围刺，突出了针灸的局部疗效，契合了阿是穴“以痛为腧”的理论，循经取穴施行平补平泻法，能充分发挥针刺的整体调节作用。诸多临床研究表明围刺配合电针治疗在缩小乳房肿块大小、缓解疼痛上更具优势。运用围刺法将邪气局限在一定范围内，让病灶周围产生红肿，人为制造出护场，促使正气聚集于此处，从而让病灶消散。

3.3 乳腺恶性疾病的应用

乳腺癌表现为乳房肿块质地坚硬，凹凸不平，像岩石一般，故中医称为“乳岩”，若未进行干预，到疾病晚期出现癌性溃疡可见乳房溃烂如菜花，现代也可见一些患者由于乳癌根治术后行放射治疗出现放射性溃疡，这些都属于难愈性溃疡，其疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。这种难溃、难敛、难愈的发展状态，在中医学上属于“阴证溃疡”。根据阴证疮疡的特点，治疗的关键在于温性护场的形成，腠理得气血温润而开，邪气外散，疮面因气血温行而新肉生。何佩珊^[22]基于护场理论，治疗晚期乳腺癌出现癌性溃疡患者，判断溃疡周边缺乏护场保护，辨为“阴证”，以自制中药液加热至37℃后湿敷于溃疡灶，同时以围药敷于患处及周边，限制溃疡的发展，促进疮面温性护场的形成。经治疗后溃疡面缩小75%，疮面无明显渗血渗液情况，效果显著，提升了患者的生存质量。

4 典型病案

患者，女，28岁，产后17 d，左乳疼痛5 d伴发热。2023年8月14日初次就诊，5 d前出现左乳肿痛，局部皮肤发红，伴发热畏寒，体温最高达39.4℃，口服退热药但体温仍反复，曾接受通乳师通乳3次，自觉疼痛无明显缓解，遂来诊。症见：左乳肿痛，口干，低热，大便干，舌红，苔黄，边有齿痕，脉细。查体双乳对称，哺乳期改变，左乳头后方及内上、上象限可触及团块样，范围约10 cm×10 cm，质地中，局部皮温略高，皮红，触痛明显，边界欠清，活动欠佳，乳汁欠畅。西医诊断：急性乳腺炎；中医诊断：乳痈（气滞热壅证）。

中药治以疏肝清热，消肿止痛，拟瓜蒌牛蒡汤加减，具体方药如下：瓜蒌15 g，北柴胡12 g，连翘10 g，陈皮12 g，路路通10 g，蒲公英15 g，炒王不留行10 g，丝瓜络10 g，鹿角6 g，白芷20 g，皂角刺30 g，红曲6 g。共5剂，1剂/d水煎服，分2次服用。外治以金黄散调制蜂蜜成膏剂外敷于患者左乳肿块部位，其外敷面积需大于红肿面积，1次/d，每次6～8 h，共4次。并嘱患者充分授乳，及时排空乳汁。减少肥甘厚腻的摄入，饮食宜清淡富有营养。

2023年8月18日二诊：患者乳痛较前缓解，未再发热，大便通畅。舌红，苔黄，边有齿痕，脉细。查体左乳肿块较前缩小，乳汁分泌通畅。原方去连翘，加土贝母15 g，白芷30 g，共4剂，1剂/d水煎服，分2次服用。外治续予金黄膏外敷，用法同前。嘱患者注意调护，方法同前。4 d后复查乳腺彩超示双侧乳腺呈哺乳期改变，多条导管扩张。左侧乳腺见一低回声区：10点乳头旁，范围约40 mm×8 mm，形态不规则，未见血流信号。左侧腋下见一淋巴结，大小约27 mm×10 mm，可见淋巴门回声结构，有包膜。患者肿痛未再发作，无特殊不适，可继续母乳喂养。

按：本例患者以左乳结块疼痛为主诉就诊，就诊时处于急性乳腺炎早期，肿块尚未成痈化脓，乳汁不畅淤积乳络，肝经郁热，治以疏肝清热，通乳消肿。方中瓜蒌、皂角刺、丝瓜络、白芷散结消肿；柴胡、陈皮疏肝理气、化痰解郁；连翘、蒲公英清热解毒消肿；路路通、炒王不留行通气下乳，红曲健脾益胃，佐以鹿角温阳以防诸药寒凉损伤乳络，全方共奏疏肝清热，通乳消肿之功。同时外用金黄散对局部肿疡箍集围聚，内外相结合，消散病邪，促进护场形成。二诊患者肿块较前明显缩小，诸症较前缓解，但热象仍盛，故守前方，连翘换土贝母，同时增加白芷用量加大散结消肿之力，外治续予箍围法促进局部护场形成，围困毒邪，体内正气恢复，正盛邪退，故而疾病向愈。本案体现在护场理论的指导下运用箍围法治疗急性乳腺炎早期，在未使用抗生素的前提下，凭借中医药内外治相结合获得可靠的疗效，值得临床应用与推广。

5 结语

护场是疮疡周围正邪交争所形成的局部作肿范围，具有围歼毒邪的作用。“箍围”是促使护场形成的最主要手段，以护场理论为指导的箍围法广泛应用于各类肿疡和疮疡中。局部作肿是乳腺病最常见的表现，意味“护场”理论广泛适用于乳腺疾病中，而以“箍围”为主的外治法可以最大限度地让乳腺组织接受药物的治疗效果，故乳腺病与护场理论存在高度契合性，以护场理论指导的箍围外治法治疗乳房各类疾病具有显著优势。目前对于护场的现代医学基础还缺乏有力的研究证据，如何深度挖掘中医药理论与现代临床医学的联系，寻求护场理论更多的应用价值，值得研究人员及临床医师思考。

参考文献