重症急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）指因胰酶异常激活而引起的，以胰腺局部炎性反应为主要特征，常合并胃肠道功能障碍，且死亡率极高的一种急腹症^[1]。早期营养支持对SAP的治疗至关重要^[2]。研究显示，早期肠内营养可保护SAP患者的肠屏障功能和结构的完整性，减少炎性介质产生，降低肠道菌群移位，是SAP的首选营养方案^[3]。然而，SAP患者在接受早期肠内营养治疗期间，常发生呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、便秘、肠鸣音减弱或消失等喂养不耐受症状^[4]，使得肠内营养暂停，导致无法实现SAP患者的营养供给目标。药物干预是临床上较为普遍的一种干预方式，但其会对患者胃肠道及肝肾功能造成一定的损害。随着近年来中医药事业的蓬勃发展，中医护理技术在胰腺炎治疗中发挥着越来越重要的作用^[5]。耳穴贴压技术操作简便、安全，已广泛运用于临床研究中，对于改善SAP肠内营养患者胃肠道功能有着明显的效果^[6]。本研究选择88例SAP行早期肠内营养治疗的患者，旨在观察耳穴贴压对SAP患者早期肠内营养的喂养耐受性及营养指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年12月—2022年12月在我院住院的行早期肠内营养治疗并符合研究纳入、排除标准的88例SAP患者，按随机数字表法分为对照组30例、研究组29例和安慰剂组29例。三组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分及病因等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。。本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 诊断及纳入排除标准

1.2.1 诊断标准

符合重症急性胰腺炎诊断标准^[7]：AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。

1.2.2 纳入标准

1）年龄18～65周岁；2）符合SAP诊断标准且给予早期（入院24～48 h内）肠内营养治疗的患者；3）耳廓皮肤完整性好，无破损者；4）志愿参加，签署知情同意书者；5）意识清楚，能够配合者。

1.2.3 排除标准

1）妊娠或者哺乳期患者；2）对耳穴贴过敏者；3）合并严重心、脑、肾等器官疾病者或休克等高危重症患者；4）因外伤或手术而损伤胃肠道功能及伴胃肠道肿瘤的患者；5）资料欠缺者。

1.3 护理方法

1.3.1 早期肠内营养治疗

在血流动力学稳定的情况下，于患者入院24～48 h内经内镜置入鼻空肠营养管，当天即从营养管泵入0.9%葡萄糖氯化钠500 mL，泵入速度由25 mL/h逐渐增加到40 mL/h。第2天开始给予短肽类肠内营养剂百普力30～40 kal/h持续匀速泵入，如患者未发生喂养不耐受，则每24 h逐渐增加肠内营养泵速20 mL/h，直至达到目标剂量，通过肠内营养泵控制肠内营养液泵入速度和输注剂量。

1.3.2 对照组

给予SAP中西医结合常规护理：遵医嘱禁食水，给予胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染治疗，维持水电解质和酸碱平衡，解痉镇痛、营养、纠正心力衰竭、预防并发症等治疗。同时指导患者卧床休息，保持病室安静、整洁；给予患者充分的心理支持，减轻患者烦躁、焦虑情绪；严密观察患者生命体征，腹痛的部位、性质、程度及持续时间；加强基础生活护理，保持口腔及皮肤清洁。

1.3.3 研究组

在SAP中西医结合常规护理的基础上，给予患者耳穴贴压疗法。耳穴贴压开始时间为患者置入营养管当天开始泵入0.9%葡萄糖氯化钠的时间。耳穴贴压取穴：胰胆、十二指肠、肝、脾、胃、内分泌、消化系统皮质下。具体操作步骤如下：1）每次干预前均评估患者耳穴部位的皮肤情况、身心情况、对疼痛的耐受情况，向患者介绍操作目的并解释，取得患者的理解与配合。2）保持病室安静、整洁，协助患者取舒适体位。3）操作方法：用0.9%生理盐水或75%酒精消毒外耳廓，使用王不留行籽耳穴贴贴压耳廓穴位，使患者产生酸胀感觉。4）按压时间选择：每次每穴按压1 min，每天按压4次（分别于7:00-8:00、11:00-12:00、16:00-17:00、21:00-22:00进行按压，避开患者的休息时间）。5）注意事项：采用单侧耳穴贴压，每3 d更换为对侧，如有潮湿或脱落重新耳穴贴压，以免引起胶布脱落和增加感染的机会。6）按压耳穴时，患者应感到局部热、麻、胀、痛或感觉循经络放射传导，此为中医治疗中的“得气”。

1.3.4 安慰剂组

安慰剂组耳穴贴压开始时间及耳穴穴位与实验组相同，但采用空白耳穴贴替代王不留行籽耳穴贴，并且在按摩耳穴时，用拇指和食指指腹轻轻按摩耳穴皮肤，手法轻柔，不使患者感到局部热、麻、胀、痛。

1.4 观察指标

对比三组患者干预7 d后喂养不耐受发生率：喂养不耐受患者例数/每组患者总例数。喂养不耐受的诊断标准：根据美国肠内与肠外营养学会在2016年提出的喂养不耐受的定义及临床实际情况，确定喂养不耐受的诊断标准为在肠内营养过程中出现：1）肠内营养液不耐受症状，包括任何原因引起的呕吐或反流、腹泻或便秘、腹胀、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、胃残余量≥500 mL/24 h等；2）72 h内不能达到83.68 kJ的肠内营养目标；3）任何原因导致的场内营养停止；符合其中以上3项中的1项或多项，且排除由医生的操作或护理原因导致的肠内营养暂停，则为喂养不耐受。

对比三组患者干预第1天、干预第7天的喂养耐受性评分。喂养耐受性评分：根据《美国肠内与肠外营养学会》在2016年提出的喂养不耐受的定义和相关文献，制定喂养耐受性评分表，包括腹胀、腹泻、便秘、恶心呕吐、肠鸣音、胃残余量、胃肠道出血等维度，每个条目采用0、1、3、5分进行评分，评分越高，提示肠内营养喂养耐受性越差。

对比三组患者干预前、干预第7天的血清总蛋白（TP）和白蛋白（ALB）水平。

1.5 统计学方法

使用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者喂养不耐受发生率比较

与对照组（43.3%）和安慰剂组（33.4%）比较，研究组患者喂养不耐受发生率降低（10.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。对照组与安慰剂组患者的喂养不耐受发生率比较，差异无统计学意义。

2.2 三组患者喂养耐受性评分比较

干预第1天，三组患者喂养耐受性评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预第7天，研究组患者喂养耐受性评分较干预第1天降低，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组和安慰剂组患者喂养耐受性评分与干预第1天相比，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者喂养耐受性评分低于对照组和安慰剂组，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组与安慰剂组比较，患者喂养耐受性评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

注：^a与研究组比较，P＜0.05；^b与本组第1天比较，P＜0.05

2.3 三组患者干预前后营养指标比较

干预前，三组患者TP、ALB值差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，三组患者TP、ALB值升高，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者TP、ALB值高于对照组和安慰剂组，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组与安慰剂组患者比较TP、ALB值无统计学意义（P>0.05）。见表3。

注：^a与研究组比较，P＜0.05；^b与本组干预前比较，P＜0.05

3 讨论

在发生SAP时，由于大量消化酶的释放，胰腺周围和腹膜的大量炎性渗出，可造成严重消耗。SAP患者氮损失可高达20～40 g/d，近80%的患者会出现负氮平衡，使SAP患者死亡率增加^[8]。由于蛋白质的分解代谢和能量需求增多的双重作用，SAP患者常发生水电解质、酸碱平衡紊乱和营养不良。由此可见，SAP患者对能量和蛋白质的需求非常高^[9-10]。此外，SAP早期由于微循环受损和肠道灌注不足会损伤肠细胞，影响肠黏膜功能，导致全身细胞因子、毒素和细菌的移位^[8-9]。国内外研究已证实，及时有效的肠内营养是治疗SAP的有效手段，对维持肠黏膜功能，减少细菌移位，增强患者免疫功能，改善患者预后具有重要意义^[11-12]。但是，由于SAP患者全身血流动力学紊乱，肠道黏膜灌注不足，胰液外渗等造成胃肠道功能损伤，导致肠道蠕动排空能力减弱，给予肠内营养会加重患者肠道负担，引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，使患者出现喂养不耐受^[13]。有研究指出，SAP患者在实施肠内营养时喂养不耐受发生率高达58.7%^[14]。肠内营养若被迫终止或暂停，会增加患者的感染率和并发症的发生率，延长住院时间，影响患者疾病恢复^[15]。

中医认为，SAP病机为邪气壅盛为因，正气急虚为果，属由实致虚，虚实夹杂之证。脾胃为人体中焦枢纽，脾主升清，胃主降浊，二者通调气机升降。或因食积肠腑，或因肝郁土壅，或因湿热阻滞中焦等，使脾土受犯，脾胃升降失常，致脾土壅滞，腑气不通。脾胃气机升降不利，必然导致五脏气争，九窍不通。表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘等。胰腺炎中医病位在胃肠，以通为用。《内经》曰“腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”又言“六腑以通为用，以降为顺”，故胰腺炎治疗当以通降腑气为要^[16]。

《灵枢•口问》篇有记载“耳者，宗脉之所聚也”，祖国医学认为，人体的十二经脉皆与耳相通，五脏六腑在耳廓上也有对应区域，耳与全身经络相互连成一体。当身体某一部位出现不适时，耳部相应的穴位会出现反应，同时通过刺激相应穴位可以起到治疗疾病的作用。本研究对SAP患者取耳穴胰胆、十二指肠、肝、脾、胃、内分泌、消化系统皮质下穴等。胰胆、十二指肠穴为相应部位取穴，是人体患病时选取与机体疾病相对应的耳穴，是耳穴治疗原则中的首选的穴位，有直达病所的作用。肝、脾、胃三穴为中医辨证选穴，肝主疏泄，脾主运化，胃调升降，三穴合用有调和肝脾、恢复气机升降的作用，契合胰腺炎治疗以通为用，以通降腑气为要的原则。消化系统皮质下穴可调节消化系统的功能。内分泌穴有抗炎作用，能抗御毒素的侵害，降低血管通透性，使炎症渗出减少，提高机体免疫力^[17]。同时耳穴贴压具有操作简便、安全无副作用等特点，已广泛运用于临床研究中，对于改善老年和重症患者肠内营养治疗效果、预防并发症发生具有良好效果^[18-20]。

本研究探讨耳穴贴压治疗SAP患者早期肠内营养不耐受的临床效果。为了最大程度上消除患者对治疗期望的主观影响，体现耳穴贴压的真实疗效，本研究设计了安慰剂组患者进行对照。通过随机、对照试验，较系统地观察耳穴贴压对SAP早期肠内营养患者的喂养耐受性、营养指标的疗效。研究组使用耳穴贴压治疗，提高了SAP患者对早期肠内营养的喂养耐受性，同时改善了患者的营养指标。与对照组和安慰剂组相比，研究组患者喂养不耐受发生率和喂养耐受性评分降低，血清总蛋白和白蛋白明显升高。综上所述，耳穴贴压可提高SAP患者早期肠内营养喂养耐受性，改善患者营养指标，值得临床推广。

参考文献