良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）指前列腺内移行带内平滑肌及腺上皮细胞过度增殖^[1]。目前，BPH病因尚不完全明晰，无法进行病因治疗，常采用药物进行对症治疗；对于排尿功能已受到严重影响的中、重度BPH患者，需及时进行手术治疗^[2-3]。钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）与等离子电切术（plasmakinetic resection of prostate，PKRP）是近年来应用越来越广泛的两种术式，其中HoLEP有出血量少、手术创伤小、术后并发症少的优势，有望成为BPH手术新的“金标准”；PKRP也同样具有出血量少、术后并发症少的优点^[4-5]。上述两种术式哪一种更有优势仍存在争议。基于此，本研究旨在对比分析HoLEP、PKRP治疗BPH的手术效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020年1月—2023年1月我院收治的138例BPH患者。纳入标准：1）存在尿频、尿急等下尿路症状，经直肠指诊、B超等检查确诊为BPH^[6]；2）无手术禁忌证；3）75岁以下；4）可配合相关量表填写；5）患者知情同意。排除标准：1）合并其他如膀胱肿瘤、前列腺癌等泌尿系统疾病；2）术前检查示凝血异常或存在血液系统疾病；3）既往有下尿路或盆腔手术史；4）尿道狭窄；5）存在全身免疫性疾病；6）合并严重心肺疾病；7）无法随访。本研究经过医院医学伦理委员会批准（批号：20200307-003）。将本组患者随机分为HoLEP组和PKRP组，每组69例。两组年龄、病程等基线资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），详见表1。

1.2 手术方案

所有患者均由经验丰富的泌尿外科医生（已经开展过100例以上HoLEP或PKRP手术）手术，麻醉成功后均采取截石体位，均以0.9%的氯化钠溶液作为冲洗液。

1.2.1 HoLEP组

采用钬激光治疗机（瑞柯恩），以三叶法剜除前列腺组织。经尿道口置入镜鞘及550 μm光纤，在内镜下观察周围组织并确定精阜、外括约肌位置，参数设置为2~3J和40~60 Hz，从膀胱颈口至精阜，用光纤在前列腺中叶两侧5点、7点钟方向切开前列腺包膜，在精阜近端横向切开以联通两条切开槽，钝性分离腺体，逐步将中叶腺体推进膀胱，检查前列腺窝底出血点并止血；通过比对5点、7点向切开槽的深度确定平面，切开侧叶后，电切镜入侧叶底部钝性分离包膜（左右两侧叶分别横向弧形分离至1点、11点），在将电切镜从12点顺时针或逆时针转至6点以剜除侧叶，并将腺体推进膀胱腔，检查前列腺窝出血点并止血；吸出粉碎腺体，再次进镜观察创面、止血，退镜，留置F22三腔导尿管，术后冲洗膀胱24~72 h，视情况拔管。

1.2.2 PKRP组

利用等离子电切系统（美创）。经尿道口置入电切镜，内镜下观察周围组织并确定精阜、外括约肌位置，首先从膀胱颈至精阜切除中叶腺体，深度至包膜，然后以外括约肌为界，完成切除左右两侧叶腺体，修整创面及前列腺尖端，电凝止血，用冲洗器冲洗膀胱并吸出腺体组织，退镜，后续处理同HoLEP组。

1.3 观察指标

1）围术期指标：包括手术时间、术中出血量等。2）前列腺症状及生活质量：分别于术前、术后3个月，采用国际前列腺症状评分法（IPSS）^[7]及生活质量指数（QOL）^[8]评估，IPSS包含尿频、尿急等内容，共7个条目，每个条目0~5分，得分越高表示症状越明显。QOL共0~6分，分值越高表示生活质量越差。3）血清学指标：分别于术前、术后1个月时采集研究对象空腹静脉血3 mL，用免疫荧光法测定血清前列腺特异性抗原（PSA）水平。4）排尿功能：分别于术前、术后1个月，采用尿动力学分析仪（普东医疗，型号Ndly 11B）测定最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave），采用超声测定残余尿量（RUV）。5）勃起功能及射精功能：分别于术前及术后3个月，用国际勃起功能指数-5（IIEF-5）^[9]评价，包括勃起信心、维持勃起次数等内容，共5个条目，每个条目0~5分，总分≥22分提示勃起功能正常，分值越低提示勃起功能越差；用男性性健康问卷-射精功能障碍评分（MSHQ-EjD）^[10]评价射精功能，共4项问题，每项0~5分，前3项为评估射精功能，得分越高提示射精功能越好；第4项评估射精困扰度，得分越高提示困扰程度越严重。6）术后并发症：包括泌尿系感染、尿失禁等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件统计数据，计数资料以n（%）表示，两组比较用卡方检验；计量资料经检验均符合正态分布，以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

两组患者均顺利完成手术。与PKRP组比较，HoLEP组手术时间较长，术中出血量较少，切除腺体重量较重，术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、住院时间均较短（P<0.05）。详见表2。

注：^a与PKRP组比较，P<0.05

2.2 两组IPSS、QOL评分及血清PSA水平比较

术后3个月时，与PKRP组比较，HoLEP组的IPSS、QOL评分均较低（P<0.05）；两组血清PSA水平无统计学差异（P＞0.05）。详见表3。

注：^a与同组术前比较，P<0.05; ^b与PKRP组比较，P<0.05

2.3 两组排尿功能比较

术后3个月时，与PKRP组比较，HoLEP组的Qmax、Qave均较高，RUV较低（P<0.05）。详见表4。

注：^a与同组术前比较，P<0.05; ^b与PKRP组比较，P<0.05

2.4 勃起功能及射精功能比较

与PKRP组比较，HoLEP组术后3个月的IIEF-5评分及MSHQ-EjD量表的射精功能评分均较高（P<0.05）。详见表5。

2.5 两组术后并发症比较

两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），详见表 6。

注：^a与同组术前比较，P<0.05; ^b与PKRP组比较，P<0.05

3 讨论

BPH是发病率较高的泌尿系疾病，好发于老年男性群体。中重度BPH患者会出现明显下尿路症状，随着疾病进行性发展，可能出现肾积水、肾功能不全等，预后较差，因此需及时进行手术治疗。目前，治疗BPH的标准方法是经尿道前列腺切除术，但存在术后并发症风险较高的缺点。如何实现手术疗效佳、手术创伤小、术后并发症少是临床手术亟需解决的问题^[11]。

相较于其他激光，钬激光具有高选择性的优点，更易被血红蛋白和水吸收，可起到较好的止血作用，还有较好的分离爆破和切割能力，可减少术中钝性撬拨操作，减少手术创伤，且HoLEP利用新型脉冲式钬激光，组织穿透力和局部热效用均较低，对周围组织的热损伤较小。PKRP由经尿道前列腺电切术发展而来，电极均限制于电切环内，减少了电力学对人体的影响，但仍会由内而外反复切割前列腺组织，且在止血时也需反复电凝止血，这会增加对组织、血管的损伤，增加术中出血量。本研究结果显示，与PKRP组比较，HoLEP组术中出血量更少，术后恢复时间更短，这与既往研究结果^[12]一致。HoLEP剜除术需沿腔隙进行剥离腺体组织，且在钝性分离过程中边分离边止血，这可使止血效果理想，但会增加手术时间。相较而言，PKRP步骤更简单，因此HoLEP组的手术时间较PKRP组长。手术损伤更小，使得术后膀胱冲洗时间更短，恢复更快。本研究还发现，HoLEP组的切除腺体重量重于PKRP组（P<0.05），提示HoLEP治疗BPH时，对增生腺体的切除效率优于PKRP，这与赵虎等^[13]的研究结果一致。分析原因为：HoLEP沿外科包膜对增生腺体进行解剖型剜除，使得剜除更彻底，而PKRP为避免误伤周围组织，导致切除相对保守，往往切除不彻底，这可能增加复发风险。但也有研究^[14]认为，HoLEP剜除组织量与PKRP相当，可能与样本差异有关，这一结论还需大量临床研究验证。

本研究中，与PKRP组比较，HoLEP组术后3个月的IPSS、QOL评分更低，Qmax、Qave均更高、RUV更少，表明相较于PKRP，HoLEP治疗BPH的术后恢复效果更佳。推测与HoLEP手术损伤更小有关。上文已述，HoLEP利用脉冲式钬激光，组织穿透力低，且具有高选择性、局部热效应低的特点，这可减轻组织损伤；且HoLEP沿外科包膜钝性分离腺体，联合钬激光具有较好的分离切割能力，使剜除组织的过程更加清晰，减少组织或黏膜误伤，减轻术后炎症反应及应激损伤，促进患者排尿功能恢复。与此同时，还能减少术后并发症的发生。但本研究两组术后并发症发生率无明显差异，可能与样本量少有关。

受手术损伤、生理、心理等因素影响，部分BPH患者术后往往存在性功能障碍^[15]。因此，最大限度减轻手术对患者性功能的影响也应成为手术效果的评价指标。但既往研究在对比PKRP和HoLEP两种术式的优劣势时，较少比较患者的性功能，因此，本研究将患者的勃起功能及射精功能也纳入观察指标中，以评价PKRP和HoLEP两种术式对性功能的影响。结果显示，与PKRP组比较，HoLEP组术后3个月的IIEF-5评分及MSHQ-EjD量表的射精功能评分均较高，表明相较于PKRP，HoLEP治疗BPH对患者的勃起功能及射精功能的影响更小，推测仍与HoLEP手术损伤更小有关。脉冲式钬激光的组织穿透力及局部热效应均较低，对勃起神经的影响较小；且前列腺尖部5点、7点向分布有大量阴茎的支配神经，HoLEP沿5点、7点向切开包膜，能尽可能避免损伤该区域组织及血管，减少对阴茎支配神经的影响。而PKRP无法避免反复电凝切割、止血等对勃起神经的损伤，且术中出血量相对较大，因此对患者勃起功能及射精功能的影响更大^[16]。

综上所述，相较于PKRP，HoLEP治疗BPH更具优势，手术创伤更小，术后前列腺症状及排尿功能改善更佳，且对患者勃起功能及射精功能的影响更小。本研究局限之处在于观察时间较短，未对复发率进行统计对比，后续会继续随访，以观察两种术式治疗BPH的复发率差异。

参考文献