膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要病理特征包括滑膜炎症、关节软骨退行性变、软骨下骨硬化、骨赘形成等，患者主要表现为患肢疼痛、僵硬、活动障碍，严重者导致关节畸形和活动障碍^[1-2]。KOA的治疗尚缺乏有效抑制病情进展的药物和物理治疗方法，治疗的核心仍局限于缓解疼痛、改善关节功能^[3-4]。中医理论认为KOA属“痹症”“萎症”等范畴，寒湿痹阻是常见的中医证候，治以温经散寒、活血利湿通痹为主^[5-6]。化瘀通痹方是本科的经验方，具有温经散寒、活血化瘀通络、益气补肾等功效，契合寒湿痹阻之中医病机。手法推拿可缓解肌肉痉挛、松解关节周围组织粘连、促进关节力学平衡的恢复和功能的恢复^[7]。本研究应用中药化瘀通痹方联合手法推拿治疗中期KOA，以期提高该病的治疗效果，并基于血清转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、Smad1蛋白水平变化初步分析其治疗机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2021年12月—2023年6月收治的KOA患者102例，按照完全随机原则分为观察组（51例）和对照组（51例）。观察组中男23例，女28例；年龄45~69岁，平均（59.22±10.05）岁，病程2~11年，平均（7.16±2.08）年；病变位于右膝21例，左膝18例，双膝12例。对照组男25例，女26例；年龄45~68岁，平均（59.74±10.13）岁，病程2~10年，平均（7.02±2.20）年；病变位于右膝19例，左膝22例，双膝10例。两组基线资料均衡，具有可比性。本研究符合医学伦理学原则，并获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：1）符合KOA西医诊断标准^[8]；2）按照《中医康复临床实践指南·膝骨关节炎》^[9]的分期标准，处于中期；3）中医诊断符合寒湿痹阻型KOA相关标准^[10]。4）年龄45~70岁；5）自愿参与本研究，并签署协议书。

排除标准：1）既往有患肢骨折、手术等影响运动功能的病史；2）风湿、类风湿性关节炎、关节结核等其他原因所致的关节炎；3）已接受KOA其他相关治疗；4）由于其他疾病需服用止痛药物；5）严重内科基础疾病、恶性肿瘤、血液病及精神类疾病患者；6）拒绝服用中药；7）过敏体质；8）妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予以下药物治疗。硫酸氨基葡萄糖胶囊（规格：0.25 g/粒，信东生技股份有限公司，批准文号：HC20120037），每次2粒，3次/d，饭后口服。双氯芬酸钠缓释片[规格：0.1 g/片，国药集团致君（深圳）坪山制药有限公司生产，国药准字：H10970209]，每次1片，1次/d，饭后口服。中药化瘀通痹方：独活、当归、白芍、熟地黄、茯苓、青风藤各12 g，杜仲、续断、党参、黄芪各15 g，川芎、桃仁、红花、炙甘草各10 g，防风、桂枝各6 g，细辛3 g，怀牛膝30 g，上述中药均由本院制剂室统一煎煮，每天服用1剂，早晚分2次温服。疗程4周。

1.2.2 观察组

药物治疗同对照组，并予以手法推拿治疗，步骤如下：1）经痹点推拿，首先寻找经痹点，手指在膝部循经络按压，触及肌肉痉挛部位、筋膜紧张部位或结节条索点，用力按压患者有异常疼痛感觉即为经痹点。患者仰卧于治疗床上，下肢伸直，治疗师在下肢内、外侧足阳明经、足少阳经、足三阴经循行区域实施㨰法和推法，治疗4~5 min后改为俯卧位，对下肢后侧膀胱经循行区域实施㨰法和推法，治疗时间4~5 min，在推拿触及经痹点时，进行适宜力度的点按、揉拨，以患者能够耐受为宜。2）夹胫推肘牵膝，患者仰卧与治疗床上，髋关节、膝关节屈曲120°~150°，治疗师将患侧小腿中部抬起并夹持在右侧腋下，左手置于膝部以固定小腿；右前臂从膝关节下方穿过，手掌抓住并固定于左前臂，用右手掌推左前臂，带动膝关节向前推，右腋夹紧小腿向后拉动，形成对膝关节的相对牵引力。3）平衡整膝，患者坐在椅子上或床边，双足着地，治疗师以双手拇指置于膝眼部位并向上推以固定髌骨，单膝跪压固定患侧足背，除拇指外，双手其余四指环抱、固定小腿，让患者缓慢站起，并逐渐将膝关节处于极限伸展位置，然后缓慢坐下，重复3次，之后对健侧进行相同操作。治疗结束后以拍法、搓揉法对下肢实施整理，时间约1 min。手法推拿每周治疗2次，每次时间为20 min左右，疗程为4周。

1.3 观察指标

1.3.1 关节功能

应用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分评价受试者膝关节功能，WOMAC评分由疼痛、僵硬和关节功能三部分组成，评分越高表示膝关节功能状态越差；应用Lequesne指数评价骨关节炎严重程度，共包括疼痛、步行能力、日常生活3个方面共11个问题，评分越高表示骨关节炎越严重。

1.3.2 膝关节间隙及间隙角测量

治疗前后对两组受试者进行膝关节正位DR摄片，并由同一位放射科医师应用Integrated Viewer8.2.1测量软件测量膝关节内侧间隙、外侧间隙和间隙角。取胫骨髁间隆起至同侧胫骨平台缘中点，作与胫骨长轴的平行线，所测定的胫骨近端与股骨远端的距离为相应的关节间隙；膝关节间隙角为胫骨平台内外侧连线延长线与股骨远端内外髁最低点连线延长线的交角^[11]。

1.3.3 实验室检查

治疗前后采集两组受试者上午静脉血，采血前空腹>8 h，将采集的血液标本进行高速离心处理，离心转速为3000 r/min，离心时间10 min，室温下静置40 min，分离血清低温（-80℃）保存，酶联免疫法测定血清TGF-β1、Smad1水平，试剂盒购自美国R＆D system公司，仪器应用美国Thermo Labsystem公司生产的Multiskan FC酶标仪，操作过程严格按照试剂盒说明书。

1.4 疗效评价

治愈：膝关节功能正常，无疼痛，WOMAC评分减少≥95%；显效：膝关节功能正常，活动时有轻度疼痛，WOMAC评分减少≥70%，＜95%；有效：膝关节功能稍受限，活动时有疼痛感，WOMAC评分减少≥30%，＜70%；无效：膝关节功能受限，活动时疼痛明显，WOMAC评分减少＜30%^[12]。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件分析统计数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较应用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较应用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组WOMAC、Lequesne评分比较

治疗前，两组WOMAC僵硬、疼痛、关节功能评分及Lequesne评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组上述各项评分均降低（P＜0.05），观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

注：^a与本组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.2 两组膝关节间隙、膝关节间隙角比较

治疗前，两组膝关节内侧、外侧间隙及膝关节间隙角差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组膝关节内侧、外侧间隙增大，膝关节间隙角减小（P＜0.05），观察组膝关节内侧、外侧间隙大于对照组，膝关节间隙角小于对照组（P＜0.05）。见表2。

注：^a与本组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.3 两组血清TGF-β1、Smad1水平比较

治疗前，两组血清TGF-β1、Smad1水平差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组血清TGF-β1水平降低，Smad1水平升高（P＜0.05），观察组血清TGF-β1水平低于对照组，Smad1水平高于对照组（P＜0.05）。见表3。

注：^a与本组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.4 两组治疗效果比较

观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表4。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

3 讨论

中医理论认为，KOA的发病主要由“体虚受邪”所致，中老年人群逐渐肝肾亏虚，正气虚弱，不能濡养筋骨，加之感受风寒湿邪，痹阻经络，则筋肉、骨骼失荣乏源，而发为膝痹；同时久病入络，气血运行失常，继而气滞血瘀、痰湿内阻，加重膝部经脉阻滞之证。故中医治疗应补益肝肾、温经散寒、活血利湿通痹，以内外同治，标本兼顾。化瘀通痹方是由治疗关节冷痛、屈伸不利、四肢拘急的传统明方三痹汤化裁而来，其中独活可祛风湿、止痹痛，善治下肢痹症；细辛可解表散寒，祛风止痛；防风可祛风散寒，胜湿止痛；桂枝可温经通脉，助阳化气，当归可补血、活血；熟地黄可滋阴补肾，益精填髓；白芍可养血调经，平抑肝阳；杜仲、续断可补肝益肾，强筋壮骨；怀牛膝可补肝肾、强筋骨，引血下行；党参、黄芪可健脾益气，茯苓可健脾渗湿，川芎、桃仁、红花可行气活血，化瘀止痛；青风藤可活血止痛，炙甘草可健脾益气复脉，养筋柔肝，调和诸药，全方配伍补肝肾、祛寒湿、化瘀通痹兼顾，对寒湿痹阻型KOA标本兼治。本研究结果显示，治疗后观察阻WOMAC、Lequesne评分均优于对照组，治疗总有效率高于对照组，表明仅应用中药化瘀通痹方难以达到理想的治疗效果，而化瘀通痹方联合手法推拿更有利于改善关节功能，提高KOA的临床疗效。

《黄帝内经》中记载：“骨为干，筋为刚”，“宗筋主束骨而利机关”，提示筋、骨失衡是KOA发病重要的中医机制，推拿是中医常用的外治手法，通过点按、㨰法等手法对膝部组织进行治疗，可疏解筋骨、刺激经络，发挥舒经活血、化瘀通络的治疗效果^[13]。现代医学研究也发现，对膝关节周围组织实施推拿治疗，可促进局部小血管扩展，增加该区域血流量，有利于增加膝部组织营养供应，从而减轻关节炎症，恢复关节功能^[14]。本研究手法推拿是以膝关节平衡整复为治疗的出发点，首先对经痹点实施㨰法和推法，以放松膝关节周围肌肉，达到“筋柔肉松”的治疗效果；接着实施夹胫推肘牵膝，以尽力牵拉膝关节，以松骨节之错缝，改善骨质的应力集中状况，使局部淤滞达到气血得以畅通，发挥“牵拉调骨”的治疗作用^[15]；最后实施平衡整膝法，使骨徐徐合缝，还复关节，归骨之原位，以恢复筋骨之平衡。通过松解、牵拉、复位的治疗过程，达到舒筋、正骨、平衡的治疗作用，从而骨正筋柔，气血以流，有效缓解KOA的临床症状。

本研究结果显示，治疗后观察组膝关节内侧间隙、外侧间隙及间隙角改善情况均优于对照组，表明化瘀通痹方联合手法推拿有利于改善下肢力线，扩大和平衡膝关节间隙。分析原因如下：经痹点推拿通过对肌肉痉挛部位、筋膜紧张部位的物理刺激，有利于调节膝关节周围松弛或经络的肌肉、韧带等的张力平衡，维持关节的稳定和周围结构的力学平衡，并可增加局部血液循环，改善组织代谢，抑制关节炎症^[16]；夹胫推肘牵膝对膝关节实施相对牵引力，有利于并调节下肢力线，增加关节间隙，减轻关节面应力集中所致的疼痛和运动障碍。另外，持续性牵拉还可减轻骨赘对滑膜组织的刺激作用，有利于改善滑膜增厚和关节积液状况，减轻关节炎症^[17]。平衡整复可松动膑股关节，恢复其失稳状态，并可调整主动运动时的下肢力线，改善膝关节的屈伸功能。

TGF-β1是一种多功能细胞因子，在细胞增殖、分化、凋亡等多个过程中发挥重要作用。可诱导成骨细胞向骨表面转移，并促进成骨细胞分化；软骨下骨在某些病理因素的刺激下，可促进TGF-β1的合成和分泌，TGF-β1可促进蛋白多糖的产生，诱导血管形成，促进滑膜和骨赘的异常生长，加重KOA的病情进展^[18]。Smad1是TGF-β/Smads信号通络的下游蛋白，在骨形态发生蛋白（BMP）信号传导中发挥重要作用，而BMP、Notch信号通路可调控KOA关节软骨分化、增殖和软骨基质代谢平衡^[19]，因此，TGF-β1、Smad1可参与调节软骨形成和软骨细胞稳态，从而参与KOA的病理变化^[20]。本研究发现，治疗后血清TGF-β1水平升高，Smad1水平升高，而观察组改变情况更为明显，表明化瘀通痹方联合手法推拿可有效调节血清TGF-β1、Smad1水平，这可能是联合治疗方案干预KOA病情进展、改善关节功能的重要机制。

综上所述，化瘀通痹方联合手法推拿可扩大并平衡关节间隙，改善关节功能，治疗中期KOA效果显著，其起效机制可能与调节TGF-β1、Smad1蛋白表达有关。但本研究样本量较小，所得结论尚需增加样本量、延长随访时间进一步验证，联合治疗方案调节血清TGF-β1、Smad1水平的具体机制也需要深入探讨。

参考文献