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原发性肝癌是全球范围内常见的消化系统恶性肿瘤，我国作为肝癌的高发地区之一，其发病率和致死率在我国分别占据第4位和第2位，是我国肿瘤防治的热点及难点。肝细胞癌（HCC）是肝癌最常见的病理类型，约占75%～85%[1]。近年来，中医药在HCC防治领域中的运用逐渐增多[2]，有一定的临床疗效，同时也取得了新的进展。
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中医药可以通过调控多条信号通路来发挥抗肿瘤作用，其中RaF/MEK/ERK信号通路的氧化应激反应在HCC发生中非常重要[3]。因此干预该信号通路可以在治疗HCC方面发挥作用。本文旨在通过探讨RaF/MEK/ERK信号通路靶向干预HCC的作用机制及研究进展，深入挖掘中医药在防治HCC过程中的调控作用和临床应用，以期为临床运用中医药防治HCC提供理论依据及思路。
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1 中医对肝癌的认识
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依据肝癌患者症状及体征的不同，将肝癌纳入中医“肥气”“积聚”等范畴。古今众多医家对肝癌都有其独到的见解，如《济生方》中详细记载“肥气之状。在左胁下，大如覆杯，肥大而似有头足，是为肝积”，对胁肋部肿块进行了形象描述。《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者”。
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肝癌病因病机复杂，至今尚未被完全阐明。付书璠等[4]认为肝癌病机与正气亏虚、气血瘀滞、痰湿凝聚相关。徐巧笑等[5]认为肝癌病因病机离不开虚、毒、瘀相互作用。虽然研究者从不同角度来阐述肝癌的病因病机，但究其根本，本病的发生无外乎先天禀赋不足，或外受毒邪，导致正气虚弱、脏腑失调，终成癥积。因此，要积极探索中医药精准干预信号通路，为HCC的防治工作提供新的思路。
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2 RaF/MEK/ERK信号通路
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RaF/MEK/ERK信号通路通过将信号从膜传递到细胞内，从而调控细胞生长、发育、分裂等多种细胞生理功能[6]。RaF在细胞外信号作用下被激活、转化，随后诱导MEK磷酸化及ERK活化，从而使ERK激活后进入细胞核转录，最终细胞外信号在RaF激酶的介导下被传递至细胞核内，激发一系列细胞应答。该通路在人体内的过度活化可诱发异常细胞生长导致肿瘤的发生，可见信号异常激活在调控RaF/MEK/ERK信号通路干预HCC发生过程中起着重要作用。
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3 RaF/MEK/ERK信号通路调控HCC发生发展的机制
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3.1 肝炎病毒感染正负反馈调节RaF/MEK/ERK信号通路活性
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病毒性肝炎是引起肝癌的重要原因之一，通过对肝炎病毒相关基因的研究可以发现HCC更多的发病机制。抗病毒治疗可以通过间接抑制RaF/MEK/ERK信号通路的活化来延缓HCC的发展。研究表明，在患有肝炎病毒的HCC组织中可发现P54nrb的异常表达，其促进了N-Ras基因的转录，可使RaF/MEK/ERK信号通路活化来促进HCC的增殖和转移[7]。Zhang等[8]认为肿瘤抑制因子BRD7可以在丙型肝炎病毒（HCV）相关HCC的调节中发挥干预作用，HCV持续感染会减弱BRD7基因的表达，通过激活Ras/RaF/MEK/ERK通路来促进HCV复制和HCC细胞的增殖。
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3.2 RaF/MEK/ERK信号通路中的突变延缓HCC进展
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RaF突变导致某些激酶失活，而反式激活正常的RaF可以通过二聚化亲和力来激活ERK，从而异常激活RaF/MEK/ERK通路，进而影响肝癌[9]。Colombino等[10]发现在HCC患者中B-Raf突变存在与多个肝癌结节有关。肿瘤细胞中的RaF突变在其特定的蛋白质区域中频繁发生，根据其触发通路的方式可以分为RaF磷酸化激活和促进RaF缓解自身抑制效应，从而延缓HCC进展[11]。MEK和ERK突变在肿瘤中并不常见。MEK突变与RaF和MEK小分子抑制剂的耐药性相关[12]，通过干扰调节MEK信号传导的活性来诱导MEK信号转导的激活。
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3.3 RaF/MEK/ERK抑制剂诱导HCC细胞增殖
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3.3.1 RaF和MEK抑制剂
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RaF激酶是MEK/ERK级联的重要调节因子，可调节细胞生长和存活所需的多种生理功能[13]。Raf激酶抑制蛋白是RaF/MEK/ERK信号通路的负向调节物，阻止Raf-1与PAK结合，抑制PAK和丝氨酸蛋白酶对Raf-1的磷酸化活化，从而阻断该信号通路的传导，抑制肿瘤的发展。MEK是RaF–MEK–ERK信号通路的关键组成部分，通常参与调节增殖、存活和分化等多种细胞功能，是有前景的治疗靶点[14]。ERK家族包括ERK1和ERK2蛋白，激活的ERK可磷酸化其唯一下游底物MEK，并和MEK同时转入到细胞核，通过MEK1/2抑制剂靶向治疗后使其磷酸化水平显著降低，从而干预HCC进展[15]。RaF抑制剂在临床癌症患者中表现出比MEK抑制剂更高的客观缓解率，这可能与RaF抑制剂抑制ERK激活的作用有关[16]。因此MEK和RaF激酶联合抑制具有疗效更好、毒性更低的优点，是一种聚焦于RaF-MEK-MAPK通路的前瞻性治疗策略，有望联合抑制HCC的发展。
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3.2.2 ERK抑制剂
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ERK作为细胞外信号激酶，参与并调节了细胞内许多生物信号，对多种肿瘤的增殖、转移和凋亡具有调控作用[17]。ERK是RaF-MEK-MAPK通路的主要信号转导通路之一，受上游特异性刺激分子MEK1/2双磷酸化激活，活化后以二聚体形式存在，并从细胞质转移到细胞核中，通过调控一系列转录因子，引起细胞增殖分化[18]，影响HCC进展。ERK抑制剂与RaF抑制剂联合作为协同药物，具有独特的抗肿瘤活性，在具有BRaF突变的MAPK相关肿瘤中，BRaF和MEK抑制剂可提高生存率，ERK1/2激酶抑制剂的应用可以缓解BRaF突变肿瘤细胞对MAPK抑制剂的耐药性[19]。ERK通路会通过响应多种生长因子的磷酸化而被激活，其可通过调控Akt和ERK通路而抑制抵抗素所诱导的HCC进展。
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4 中医药靶向干预RaF/MEK/ERK信号通路
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4.1 中药单体相关研究
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4.1.1 黄酮类化合物
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黄酮类化合物在抑制癌细胞增殖和侵袭，诱导细胞发生凋亡和自噬反应等有积极的作用，特别是在活性氧稳态方面，可触发癌细胞凋亡途径和下调促炎信号通路[20]。如张金辉等[21]研究证实，在整个HCC发展的过程中，异常的分子信号转导起着重要作用，说明木蝴蝶苷A可通过降低HCC细胞中MEK/ERK信号通路的活性而抑制HCC细胞增殖、侵袭和转化，参与诱导癌细胞凋亡。除此以外，人们发现槲皮苷也能够控制细胞凋亡并抑制癌细胞迁移和增殖。研究证实，罗布麻活性成分异槲皮苷能够明显降低Raf/MEK/ERK信号通路中相关抑制剂的表达，使其相关蛋白的表达降低，其作用机制可能与Raf/MEK/ERK信号通路中相关因子的干预有关[22]。同样，淫羊藿素能靶向信号通路及下游关键酶，抑制HCC细胞增殖[23]。淫羊藿素通过周期阻滞和促凋亡抑制癌细胞生长，从而有效控制HCC细胞生长，并通过ERK和p38 MAPK通路对HCC发挥抗肿瘤作用[24]。
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4.1.2 生物碱
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生物碱具有诱导肿瘤细胞凋亡、抑制癌细胞增殖、侵袭和转移等作用[25]。澳洲茄碱属于生物碱中的一员，也具有抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡的作用[26]。此外，澳洲茄碱可通过干预ERK/MAPK信号通路调控细胞分化和凋亡，降低HCC细胞增殖能力。研究发现，苦参碱作为苦参的主要有效成分之一，也具有良好的抗肿瘤作用[27]。苦参碱能明显抑制HCC细胞的增殖，通过靶向Src激酶结构域，下调癌细胞中MAPK/ERK信号通路蛋白磷酸化水平，从而抑制肿瘤细胞的迁移和增殖。Feng等[28]研究发现半枝莲根中的二萜生物碱（SBT-A）可加速ERK1/2、MAPK的磷酸化，通过诱导细胞周期停滞和半胱天冬酶（caspase）依赖性细胞凋亡来抑制HCC细胞的生长，作用机制可能是由于SBT-A可上调相关蛋白的表达或直接调节凋亡途径，并通过激活MAPK和ER应激触发HCC细胞凋亡。
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4.1.3 多糖类
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灵芝多糖具有广泛的抗肿瘤活性，以抗肿瘤、调高免疫力、抗氧化为主，是抑制人肝癌细胞HepG2、抗肿瘤的常用药物。研究发现灵芝多糖抑制MAPK信号通路的活化，能够促进肝癌细胞株HepG2的存活率和凋亡，从而抑制HCC进展[29]。Li等[30]研究发现灵芝多糖减少HCC细胞中DNA损伤，增加了MEK和ERK的磷酸化，激活后调控MAPK信号通路，减少癌细胞的侵袭和迁移，延缓HCC的发展。黄芪多糖可通过阻滞HCC细胞周期发挥抗肿瘤作用，而细胞周期的调控与信号通路密切相关。黄芪-丹参药中黄芪有效成分多糖通过作用于MAPK1、MAPK8、MAPK14靶点，调控增殖和凋亡相关基因，进而调节肿瘤的发展，可见黄芪有效成分多糖对发挥抗肿瘤作用与MAPK通路密切[31]。淫羊藿多糖是一种杂多糖，具有很强的免疫调节活性、良好的抗癌活性[32]。淫羊藿多糖中的朝藿定C可以负向调节ERK/c-Fos/AP-1通路，抑制HCC细胞周期形成，阻断细胞周期进程，抑制HCC细胞的增殖，也可以促进胸腺释放成熟细胞，增强机体细胞免疫功能，进而间接发挥其抗肿瘤作用。
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4.2 中药复方相关研究
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4.2.1 扶正祛邪
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肝癌晚期主要是以正气亏虚为主，因此，扶正祛邪在HCC发展过程中是不可或缺的。雷丹[33]发现扶正祛邪抑癌方下调ERK磷酸化水平，促使其活化，出现细胞凋亡和周期停滞的现象，阻滞ERK/MAPK信号通路，同时激活JNK信号通路的活性，从而抑制HCC细胞HepG2增殖。地五养肝胶囊提高肝癌大鼠的存活率，促进肝卵圆细胞的再生，抑制肝癌前病变的形成，恢复肝脏的结构和功能，可能是通过调节RaF/MEK/ERK通路改善肝脏再生微环境，调控该通路再生相关因子，从而抑制HCC发生发展[34]。赵培西等[35]发现扶正抗癌方可能主要是通过与潜在的药物靶点相互作用，抑制炎症反应和HCC细胞增殖，进而调控Raf/MEK/ERK信号通路诱导细胞凋亡来治疗HCC。
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4.2.2 活血祛瘀
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历代医家经临床发现瘀血内停是肝癌最基本的病机，而现在研究则多数是以网络药理学为主，从多个靶点，多个成分，不同角度的作用于癌细胞，从而发生细胞凋亡，延缓HCC的进展。伍梦思等[36]发现鳖甲煎丸可促进MHCC-97H肝癌细胞凋亡，抑制其增殖、侵袭和迁移，其作用机制可能和通过miR-885-5p靶向调控EGFR/MAPK/ERK信号通路有关。清肝化瘀颗粒可以对H22荷兰小鼠有显著抗肿瘤作用，延长小鼠生存期，发挥抗HCC的作用，其作用机制与可能调控RaF/MEK/ERK信号通路，并调节CD4、CD25、T细胞水平有关，提高机体调节免疫功能，从而达到抗HCC的目的[37]。刘欢等[38]发现癌痛消颗粒调控大鼠移植瘤中AKT、ERK以及p53表达及活化，通过调控EKR通路中细胞凋亡、增殖等多个生物学过程，抑制HCC的增殖、转移。
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4.2.3 疏肝行气
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腹胀是肝癌常见的症状，早期证型治法为疏肝理气，调理气机。现代医家则通过调控信号通路及其相关因子来防治HCC。高飞[39]研究发现中药复方软肝饮在一定程度可起到抑制肝癌HepG2、Hu-7细胞株的增殖复制作用，通过调控RaF/MEK/ERK信号通路中的p-c-RaF、p-c-MEK癌基因，激活MAPK信号通道，调控HCC细胞中凋亡相关蛋白，从而干预HCC细胞增殖。一贯煎可通过干预细胞凋亡和癌症通路中多个位点发挥治疗的作用，其原因可能是减少其下游p-ERK、NF-κB等蛋白表达，阻止肿瘤细胞侵袭和迁移[40]。肝炎是引起HCC的重要致癌因素。因此，中药复方可以通过肝炎疾病的特定靶点来治疗HCC。乙型肝炎病毒X（HBx）基因可影响HBV的复制以及导致HCC发生，参桃软肝丸在HBV相关的HCC患者中可通过促进HBx启动子甲基化抑制HBx的表达，间接抑制RaF/MEK/ERK信号通路的活化来延缓HCC的发展，从而发挥抑瘤功效[41]。
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综上，中医药凭借其疗效佳、预后好、不良反应少等独特优势，达到抑制HCC细胞分化、增殖、侵袭及转移等目的，进而延缓相关因子的表达，最终通过多角度、多靶点达到治疗HCC的结果。目前采用针对RaF/MEK/ERK信号通路治疗HCC已有明显的临床疗效，应从中药方面多成分、多途径的切入，研究中医药对HCC疾病相关信号通路的靶点的作用机制及疗效，充分发挥中医药特色，为治疗HCC提供方向和思路。
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摘要
肝细胞癌是一种高度恶性肿瘤，具有特殊的多元难治性分子生物学机制。肝细胞癌的病理表现与病变细胞的分化程度有关，因此抑制肝癌细胞的分化、增殖是治疗该病的重要手段。中医药可以通过调控体内蛋白激酶（RaF）、丝原活化蛋白激酶（MEK）、细胞外信号调节蛋白激酶（ERK）及精准干预RaF/MEK/ERK通路来影响肝癌的发生进展，从而发挥治疗HCC的作用。该文主要针对RaF/MEK/ERK信号通路调控HCC发生发展的机制，以及中药单体及复方靶向干预RaF/MEK/ERK信号通路进行综述。
关键词
RaF/MEK/ERK信号通路 ； 肝细胞癌 ； 中医药 ； 研究进展