股疝是腹腔内脏器或/和组织伴随腹膜经股环进入股管突向卵圆窝而形成的腹外疝，约占腹外疝的2%~4%^[1]，因股环狭小且其局部为骨性及坚韧的韧带结构，股疝极易发生嵌顿及绞窄，是外科常见急腹症之一。手术是股疝最主要的治疗方式，随着腹腔镜技术、补片材料学的发展及耻骨肌孔概念的完善，腹腔镜无张力疝修补术在嵌顿疝的应用逐步开展，腹腔镜下经腹腹膜前无张力疝修补术（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）不仅具有理想的手术视野，还可以更好地判断疝内容物的活性，避免不必要的肠管切除及坏死肠管的遗漏，但目前采用TAPP术治疗嵌顿性股疝的临床研究尚少。本研究采用TAPP治疗嵌顿性股疝，在没有行肠切除吻合的患者中均放置补片，并在补片外放置负压引流管，以探讨TAPP术在嵌顿性股疝中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—2021年12月在天津中医药大学第一附属医院普外科行急诊手术的嵌顿性股疝患者30例，年龄54~89岁，平均（71.9±7.9）岁，其中男性8例，女性22例；疝内容物为小肠或大网膜，均伴有不同程度的内科疾病，包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病、血液系统疾病。纳入标准：1）无全身麻醉及手术禁忌证；2）嵌顿时间小于72 h，无腹膜炎体征。排除标准：1）存在绝对全身麻醉或手术禁忌证；2）存在嵌顿疝内容物绞窄、坏死征象及腹膜炎体征；3）术中探查与术前诊断不相符的患者。根据手术方式的不同，将30例患者分为腹腔镜组和开放组，其中腹腔镜组17例，开放组13例，两组临床资料比较，差异无统计学意义，见表1。

1.2 手术方法

术前充分向患者及家属告知相关手术风险，尤其是放置补片的优缺点，患者及家属均同意手术。经术中探查，若疝内容物小肠并发生绞窄、坏死者，行肠切除、吻合术，关闭疝环且不放置补片进行修补；反之，均放置补片修补，并在补片外放置负压引流管。

1.2.1 腹腔镜组

全身麻醉，仰卧位，头低脚高15°左右，脐上建立气腹，进镜观察，辨认盆腔皱襞及陷窝，明确疝的位置、类型及疝内容物，所见疝内容物为小肠或网膜组织，盆腔可见黄色渗液。疝内容物在全身麻醉后均不能自动还纳腹腔，采用肠钳牵拉或结合体表手法按压进行复位，大多数疝内容物通过此法可复位成功，需注意在肠钳牵拉及体表按压过程中动作轻柔，避免肠管破裂污染腹腔。对于通过此法仍不能复位的嵌顿性股疝，在疝环上2 cm自髂前上棘至脐内侧皱襞弧形切开腹膜，分离腹膜前间隙，重点辨认有无“死亡管”血管并避免损伤，在疝环内侧部分切开陷窝韧带或腹股沟韧带，尽量使用剪刀切开，避免热损伤，还纳疝内容物后观察其活性，嵌顿网膜组织未见坏死，嵌顿小肠充血水肿，为紫色甚至为紫黑色，但无坏死、穿孔，蠕动活性差。还纳疝内容物及游离疝囊结束后，充分扩展Retzius和Bogros间隙，内侧Retzius间隙超过耻骨联合，外侧Bogros间隙的扩展以能放置补片为度。再次观察、确认疝内容物活性，肠管恢复红润，未见坏死，采用聚丙烯单丝网状编织物（商品名：善释）11 cm×15 cm 3D补片完全覆盖耻骨肌孔，展平无卷曲，医用胶固定补片。于补片外腹膜前间隙内放置负压引流管，同侧下腹部戳孔引出，用3-0可吸收线连续缝合关闭腹膜及腹膜“T”型切口，结束手术。

1.2.2 开放组

患者仰卧位，全身麻醉，行经腹股沟上切口，逐层切开患者皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管后壁，提起腹膜，切开进入腹腔，还纳疝内容物，还纳困难时切开部分腹股沟韧带帮助还纳疝内容物，观察疝内容物，若无坏死征象，根据术中情况选择性部分关闭疝环，洗净盆腔渗液，缝合腹膜，游离腹膜前间隙，放置聚丙烯平片并固定，补片上放置负压引流管，伤口旁戳孔引出，本组有2例患者经温盐热敷后未见肠管活性恢复，行肠切除吻合后缝合关闭部分疝环，吻合口旁放置腹腔引流管，缝合腹膜，逐层关闭伤口。

1.3 术后治疗

卧床休息，佩戴疝带；抗生素抗感染治疗；单纯行无张力疝修补患者，术后无发热、排气后开始进食流质，行肠切除吻合及疝修补患者在以上基础上按胃肠手术后管理；保持引流管通畅，观察引流液量及颜色变化，引流量小于20 mL为淡黄色液体时拔出引流管；若无下肢静脉血栓病史及局部皮肤疾病给予抗血栓压力泵治疗，预防下肢静脉血栓形成；内科基础疾病的治疗。

1.4 观察指标

观察两组患者的手术操作时间、术中出血量、疝内容物类型及肠切除和合并其他疝的例数。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评定患者术后早期伤口疼痛程度，分值1~10分，分值越高，疼痛程度越重；记录两组患者的排气时间、负压引流管留置时间、住院时间。统计并比较两组患者术后及随访过程中术后尿潴留、血清肿、伤口感染、慢性疼痛、疝复发等并发症发生情况。

1.5 随访

采用门诊复查及微信联系方式进行随访，随访时间1年，观察复发及远期并发症情况，截止到2022年12月。

1.6 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。各组资料正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）描述，比较采用Man-Whiteney U检验，符合正态分布计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

两组患者均顺利完成手术，无手术操作相关并发症，腹腔镜组手术情况见图1~4。腹腔镜组手术时间及术中出血量明显小于开放组；术中探查，两组疝内容物均为小肠或网膜，但无统计差异，还纳疝内容物后，开放组中有2例嵌顿小肠经观察肠管活性恢复差，行肠切除吻合术，未放置补片修补。腹腔镜组在探查时发现同侧腹股沟斜疝1例，术中同时进行修补，见表2。

注：^a与开放组比较，P＜0.05

2.2 术后及随访结果

开放组中2例行肠切除、吻合，未放置补片修补，因此未纳入本研究随访结果中，开放组中仅11例患者获得随访结果。腹腔镜组VAS评分及术后排气时间均低于开放组，两组引流管留置时间及术后并发症方面，无统计学差异。两组患者在总体并发症发生率上无明显差异（P=0.688），开放组1例术后腹股沟区疼痛不适患者，持续时间超过3个月，诊断为疝术后慢性疼痛，口服止痛、营养神经药物治疗，患者疼痛在术后5个月缓解，在随后的复查中并未出现腹股沟疼痛，所有患者在术后随访过程中均无疝复发。见表3。

注：^a与开放组比较，P＜0.05；^*为确切概率法所得P值

3 讨论

股疝是疝外科急诊中常见的疾病之一，约占腹壁疝的3%左右，以右侧多见，男女比例约为1∶10，平均发病年龄约为60～70岁^[2]。股疝的发病原因主要有遗传、女性、高龄、I/III型胶原蛋白比例降低、前列腺切除史、低体重指数^[3]。股疝嵌顿的发生率大于30%^[4]，甚至可高达60%^[5]，嵌顿后又容易发生绞窄坏死，所以手术是其首选的治疗方式。

术前要特别注意嵌顿性股疝的嵌顿时间。嵌顿时间越长，疝内容物出现坏死的可能性越高。文献报道，在肠管嵌顿性股疝中，嵌顿时间超过72 h是肠切除的危险因素，其肠切除的风险为9.3%～22.7%^[6]。另有报道提出，嵌顿性股疝与嵌顿性腹股沟疝发生疝内容物绞窄、坏死的时间基本相同，平均为48 h，嵌顿时间＞48 h行肠切除的概率为77.78%^[7]。本研究中所有患者的嵌顿时间均小于48 h，最长嵌顿时间为32 h，所以，本研究中行肠切除吻合的患者仅为2例。

对于股疝的修补，目前国内外指南均建议首选无张力疝修补术^[3，8]。无张力疝修补术不仅可减轻术后疼痛、缩短住院时间、降低术后复发率，还能减少神经、血管及内脏损伤，但对于嵌顿性股疝放置补片是否会增加感染机会尚有争议。多个回顾性研究均显示：嵌顿疝在修补过程中使用补片是安全有效的，既可减少疝的复发，又不会增加感染的机会^[9-10]。一项关于疝补片在污染环境中应用的荟萃分析显示：在潜在污染、污染及清洁腹壁疝修补环境中使用补片，术后发生感染的概率并无明显差异，并且轻量型大网孔不可吸收合成补片，有更低的感染机会^[11]。更有研究显示：在行肠切除的疝修补中使用补片仍是安全的^[12]。国内也有报道指出，感染是多种因素综合作用的结果，与患者因素、手术操作、补片材质及结构均有关系^[13]。上述研究均提示嵌顿性股疝的治疗是个性化治疗方式，能够根据患者因素及手术医师经验来选择合适的手术方式，是否选用补片修补要综合考虑各方面因素，盲目使用补片很可能会发生补片感染而导致严重后果。本研究中仅对疝内容物无绞窄、坏死的患者放置轻量、大网孔合成补片，并在补片外放置负压引流管，术后疝带压迫，减少局部积血、积液，从多个方面避免补片感染，两组患者均未出现补片感染。

嵌顿性股疝需急症手术治疗，术后并发症发生率远高于择期手术，约为30%^[14]，术后并发症情况与其他腹股沟疝是一致的，除手术部位感染以外，还包括术后出血、血清肿、慢性疼痛、疝复发、生殖泌尿系统并发症等。本研究中腹腔镜组在手术时间、术后早期疼痛及排气时间方面明显优于开放组，在引流管留置时间、伤口感染、术后慢性疼痛、血清肿、尿潴留及疝复发方面与开放组并无统计学差异。腹腔镜组出现1例术后尿潴留患者，通过口服ɑ1受体阻滞剂及局部热敷的方式进行治疗，2 d后症状完全缓解。开放组出现1例伤口局部感染，但未影响补片，经伤口换药后痊愈，1例术后慢性疼痛患者，给与止痛、营养神经治疗，5个月后缓解。

血清肿也是股疝行TAPP术治疗后常见并发症之一，局部炎症反应、血清渗漏及死腔残留是血清肿形成的主要原因，其发生率约为0.5%~12.2%^[3]，术中缝合关闭缺损、不遗留死腔是最有效的预防术后血清肿方法^[15]，另外，局部放置引流管及佩戴疝带]也被证实是有效预防血清肿的措施之一[16。本研究中两组患者均无临床症状血清肿出现，可能与放置负压引流管及术后佩戴疝托有关。

尿潴留是TAPP术后泌尿系统最常见的并发生之一，多发生于老年男性，与腹股沟疝修补术直接兴奋膀胱颈部及前列腺的肾上腺素能神经有关，还与患者前列腺增生、术后疼痛、留置导尿管及麻醉方式相关，其发生率约为1%～20%^[17]。本研究中出现1例术后尿潴留患者，其发生率与文献报道接近。该患者确实存在前列腺增生病史，并且术中留置了导尿管，但拔出尿管后4 d开始出现排尿困、充盈性尿失禁的表现。由此可见，本例患者尿潴留可能与麻醉及术中留置导尿管无直接关系，笔者认为，耻骨后间隙的过度游离及补片的炎症反应可能是本例患者发生尿潴留的主要原因。

本研究中所有患者术后均获得随访，未见疝复发，仅开放组出现1例慢性疼痛患者。慢性疼痛的原因目前并不十分明确，主要与腹股沟区神经受到损伤或持续刺激有关^[18]，包括手术、补片及局部炎症反应、瘢痕等原因，另外还有术前局部症状、女性、肥胖、社会心理等多种因素。股疝术后慢性疼痛的发病率并无系统报道，与腹股沟疝术后10%~12%^[19]的发病率是否一致尚不得而知，Dahlstrand等^[20]研究显示，由于股管的特殊解剖结构，股疝术后慢性疼痛的发病率低于腹股沟疝，而且随着时间的延长，慢性疼痛的发病率会逐渐降低。

综上所述，TAPP在嵌顿性股疝中的应用是安全、有效的，不仅具有创伤小、恢复快、痛苦小、复发率低的优点，还能观察到合并疝，并能同时进行处理，嵌顿性股疝若疝内容物并未出现绞窄、坏死，一期放置补片修补是安全的，但还需要大样本、高质量的前瞻性对照研究去进一步验证。

参考文献