拇外翻是足部常见的关节畸形疾病，多见于女性，且病情随着年龄的增长而加重，其发病原因与遗传、创伤、长期穿鞋不当等多种因素有关，临床表现为患者足拇指向外过度倾斜，第一趾骨内收^[1]。拇外翻不仅影响足部外观，还可形成疼痛性拇囊炎等，其引发的疼痛及步行困难等情况会严重困扰患者的生活。对拇外翻患者常选择手术治疗，传统截骨手术适用人群较广泛，但创伤较大，恢复慢^[2]。微创截骨术作为一种新型技术，已广泛应用于治疗轻中度拇外翻^[3]。针刀作为一种中医外科的治疗手段，可用于治疗拇外翻，且取得了一定的成就^[4-5]。基于“骨离缝、筋出槽”理论，通过中医正骨手法可矫正偏离的肌腱与骨骼错位，从而纠正拇外翻畸形^[6]。本研究观察针刀配合中医正骨手法治疗拇外翻的临床疗效，以期为临床应用提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年8月—2021年4月收治的60例拇外翻患者，纳入标准：1）年龄18~80岁；2）符合拇外翻诊断标准^[7]；3）经X射线检查，拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）＞15°但≤35°，或第1、2跖骨间角（IMA1~2）＞9°但≤16°；4）无心脑血管指标异常，可进行手术治疗；5）患者对术式安排知情。排除标准：1）有拇趾创伤病史；2）有类风湿关节炎、痛风病史者；3）严重肝、肾等重大器官功能不全者；4）合并其他踝关节病变或患有其他关节疾病者；5）患足部皮肤病、代谢性疾病、传染性疾病；6）血液或自身免疫系统疾病；7）严重骨质疏松者；8）未能完成随访、依从性差者。按随机数字表法将本组60例患者分为观察组和对照组各30例。对照组男9例，女21例；年龄20~74岁，平均（55.24±6.48）岁；病程2~14年，平均（7.25±2.31）年；疾病严重程度：轻度10例，中度20例。观察组男8例，女22例；年龄22~75岁，平均（54.86±6.34）岁；病程2~13年，平均（7.49±2.57）年；疾病严重程度：轻度9例，中度21例。两组一般资料对比无统计学差异（P＞0.05），本研究经医院伦理委员会批准（批号：20200712）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

采用微创截骨手术治疗。1）患者取仰卧位，指导其手术体位摆放，消毒、铺无菌巾；2）2%利多卡因（济川药业集团有限公司，国药准字H20059049）10 mL+0.75%布比卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442）10 mL+20 mL生理盐水对第一跖趾关节周围局部麻醉；3）小尖刀于拇趾背外侧做1个长约0.5 cm的切口，松解外侧关节囊，在近节趾骨近端内侧做一切口，长约1 cm，分离皮下组织直达趾骨，而后从远端向近端分离关节囊，磨掉突出骨赘，用小骨锉锉平，使跖骨头内侧边缘光滑；4）在第1跖骨头颈内侧做长约0.5 cm的切口，直至骨质，以磨钻进行斜行截骨，截骨完毕由近端向远端彻底冲洗切口，避免关节腔内残留碎骨屑；5）在第一、二趾蹼之间放置分趾垫包扎固定。

1.2.2 观察组

采用针刀配合中医正骨手法。1）患者仰卧在手术台上，于患足第一、二趾基底间皮肤标记进针点，消毒；2）2%利多卡因5 mL+5 mL生理盐水对第一跖趾关节周围进行局部麻醉；3）左手从内侧握住足拇趾，并尽量内翻，右手持针刀（北京华夏针刀医疗器械厂，京械注准20152200422）从进针点刺入足拇趾近节趾骨基底处，将部分肌腱做切断处理，并向深部进针少许，松解外侧关节囊及拇收肌，外翻的足拇趾被逐渐拉成内翻；4）采用中医正骨手法，手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸理筋通络、整复拇外翻畸形，用右手握住患者足拇趾，另以左手对患者足背予以扶持，实施对抗牵引且同时分别顺时针、逆时针旋转患者足拇趾5次，继续对抗牵引，然后拨伸患者足拇趾，且在此过程中突然内收；5）在第一、二趾蹼之间放置分趾垫；6）绷带横向缠绕3圈，再经过第一、二趾蹼之间过踝进行“8”字包扎，将拇趾在0°~5°位置固定。

两组患者术前均进行常规影像学检查，所有操作为同一组医师完成；术后均以电话及门诊复查形式随访1年。

1.3 观察指标

1）美国足踝外科协会（ankle hindfoot scale，AOFAS）评分与HVA：对比两组术前、术后3个月、术后1年的AOFAS评分及HVA^[8]：包括功能（50分）、疼痛（40分）、对线（10分）共3个方面，分数越低，表示各方面症状越严重。2）步态的时空参数：术前、术后3个月、术后1年，采用美国Bertec公司的三维测力台，测量步长、步速、步频、步宽，其中步长指2个足跟触地时的距离；步速指单位时间内步行的直线距离；步频指单位时间内行走步数；步宽指步行中两足跟中点间的横向距离。每个受试者采集3个步态周期，取平均值。

1.4 疗效标准

术后3个月，参照文献^[9]拟定疗效评价标准，1）优：HVA<20°，IMA1~2≤9°，患者可穿硬底鞋且无鞋帮磨损情况发生，拇趾关节与步态无异常，无并发症，拇外翻畸形完全纠正；2）良：20°≤IHVA<25°，10°≤IMA1~2＜12°，拇趾内背出现麻木，关节活动趋于正常但第2、3跖骨头下疼痛；3）差：HVA及IMA1~2无改善或增加，拇外翻畸形纠正不明显。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学检验。计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$描述，两样本比较采用t检验，重复测量计量资料采用重复测量方差分析；计数资料以n（%）形式描述，以检验，等级分布资料以秩和检验；P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组AOFAS评分比较

两组患者均完成为期1年的随访观察，无失访。两组术后3个月、1年AOFAS中功能、疼痛、对线评分均高于术前（P＜0.05），术后1年各项评分均高于术后3个月（P＜0.05），且观察组术后AOFAS各项评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

注：^a与术前比较，P＜0.05；^b与术后3个月比较，P＜0.05；^c与对照组比较，P＜0.05

2.2 两组HVA比较

两组术后3个月、1年的HVA均较术前降低（P＜0.05）；观察组术后3个月、1年的HVA均低于对照组（P＜0.05），见表2。

注：^a与术前比较， P＜0.05；^b与对照组比较， P＜0.05

2.3 两组临床疗效比较

术后3个月，观察组优良率高于对照组（P＜0.05），见表3。

注：^a与对照组比较， P＜0.05

2.4 两组步态时空参数比较

两组术后3个月、1年的步长、步速、步频均大于术前，步宽均小于术前（P＜0.05），且观察组步长、步速、步频均大于对照组，术后步宽小于对照组（P＜0.05），见表4。

注：^a与术前比较，P＜0.05；^b与术后3个月比较，P＜0.05；^c与对照组比较， P＜0.05

2.5 针刀疗法与中医正骨手法改善拇外翻

采用针刀疗法与中医正骨手法改善拇外翻术后，患者拇外翻得到显著纠正，行走步态正常，无疼痛。术前、术后典型病例见图1，图2。

3 讨论

拇外翻是指足拇指偏离中线，向外倾斜角度大于正常生理角度，俗称“大脚骨”。拇外翻早期容易被患者忽视，多在出现合并症时才会至医院诊治。其早期往往于第1跖骨内侧出现疼痛症状，随着病情发展逐渐向外挤压第2趾，出现叠趾与骑跨等畸形及足底胼胝疼痛等症状，影响患者行走和生活质量^[10]。早期发病患者可进行拇指掰动、矫正器矫正等保守治疗，但对于症状较明显、有严重畸形、保守治疗无效的中重度拇外翻患者首选手术矫正，虽然截骨术式较多，但过程复杂，且术后发生跖骨远端截块不稳定等风险较高^[11]。近年来，微创截骨手术成为治疗拇外翻的新趋势，但其术后易发生第1跖骨缩短与转移性趾骨痛等并发症^[12]。

本研究结果显示，两组术后3个月、术后1年AOFAS中功能、疼痛、对线各项评分均升高、HVA均较术前降低，且观察组改善优于对照组；观察组优良率高于对照组，提示相较于微创截骨手术，针刀配合中医正骨手法治疗拇外翻能改善拇外翻畸形症状，治疗效果更佳。针刀前端有刃口，能够对组织进行切割、分离及铲剥，从而松解足拇趾跖趾关节外侧关节囊及其跖籽联合结构、拇收肌，恢复关节生物力，改善局部微循环，达到矫正畸形的目的^[13]。中医正骨运用手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸等手法将远端跖骨块外推并下压，使之产生趾侧移位，增加内侧纵弓高度，进而整复拇外翻畸形，不仅减小了HVA，还极大的保护了骨端周围的软组织^[14]。采用针刀配合中医正骨手法治疗拇外翻，极大的减少了手术创伤刺激，且能缩短手术时间，从而提高了恢复效果。

本研究结果显示，两组术后3个月及1年的步长、步速、步频均升高、步宽均降低，观察组改善优于对照组，提示针刀配合中医正骨手法治疗拇外翻能改善患者步态。有研究报道^[15]，步态与足部关节运动学存在一定的关系，在足后跟离地后，前足成为唯一支撑，拇外翻可导致跖趾关节功能下降，减弱前足轴稳定性，促使步频减小。针刀配合中医正骨手法利用针刀松解拇收肌，运用正骨手法将跖趾骨远端向外侧推移并跖屈、趾移，使挛缩的拇趾屈伸肌腱相对延长，使之易于恢复到正常位置，矫正由拇长伸、拇长屈、拇收肌等肌腱牵拉产生的弓弦样病理作用，提高跖趾关节功能及行走过程中的平衡性和稳定性，改善患者步态^[16]。此外，针刀松解可使患足局部的力学结构及软组织恢复平衡，中医正骨手法可对局部的组织结构进行理筋整复，二者优势互补，可达到标本兼治之效。

综上所述，针刀配合中医正骨手法治疗拇外翻可有效纠正患者足部关节畸形，改善患者步态，从而达到良好的临床疗效，值得进一步研究和推广。

参考文献