肛瘘是肛管或直肠与肛周或其他脏器相连的异常通道^[1]，与肛周脓肿、结核、克罗恩病等因素有关^[2]。在中国，肛瘘在占肛肠疾病发病人数的1.7%～3.6%^[3]。在美国，每年约有2.5万人确诊为肛瘘^[4]。目前，手术是肛瘘的主要治疗方法，但易复发，创面难愈合，影响生活质量^[5]。中医学和现代医学有不同的理论和方法，中医学用中药、针灸等调节气血阴阳，清热解毒，消肿止痛，生肌敛疮^[6]。现代医学用手术切开、切除、挂线等去除瘘管及周围组织，并用抗生素、生物制剂等控制感染和炎症^[7]。肛瘘的治疗历史悠久，中医学和西医学都有自己的方法。但目前还没有一种方法能完全解决肛瘘问题，手术后的复发率、愈合率及并发症等仍是难题^[8]。如何促进愈合，提高治愈率，减少并发症，是临床急需解决的问题。本文综述了近年来中医学和现代医学治疗肛瘘的进展，并展望了未来的发展方向。

1 中医学治疗

肛瘘是肛肠科慢性感染性管道的现代医学名词，中医古籍无此病名，但可归为“痈”“漏”“脏毒”等范畴^[8]。中医学认为，肛瘘由外感、久痔、饮食、体质、外伤等引起，与正邪相争有关^[9]。

1.1 中药熏洗

中药熏洗是将中药煎煮后，趁热对患处进行熏蒸、淋洗和浸泡的一种中医外治法，其可直达病灶，发挥药效和热力的双重作用，改善血液循环、消炎止痛、祛风除湿。刘春晖^[10]通过中药熏洗治疗肛瘘术后患者86例，结果显示，观察组患者治疗总有效率为95.35%，高于对照组的81.40%，差异具有统计学意义，此法可加速伤口愈合，减轻疼痛，提高治疗效果。刘江等^[11]采取中药熏洗治疗高位肛瘘患者41例，结果显示，研究组创面愈合时间、住院时间、术后疼痛评分及括约肌功能评分均显著低于对照组（P＜0.05），提示该疗法可改善手术指标、术后疼痛和括约肌功能。王辰等^[12]采取中药熏洗治疗肛瘘术后患者30例，结果显示，观察组术后的疼痛瘙痒评分、水肿、渗液程度评分及入睡时间均低于同期对照组（P＜0.05），其发现本法可缓解术后不适，促进创口愈合，减少并发症，提高患者满意度。黄丽娟等^[13]研究了中药熏洗疗法对肛瘘患者的影响，结果显示，观察组患者的分泌物消失时间、肿胀消失时间、瘙痒消失时间、伤口愈合时间均显著短于对照组（P＜0.05），观察组的总有效率为92.3%，显著高于对照组的74.4%（P＜0.05），观察组的总复发率为2.6%，显著低于对照组的17.9%（P＜0.05）。表明中药熏洗疗法能够有效缓解肛瘘术后的疼痛，促进创面的愈合，提高治疗效果，降低复发风险。

1.2 中药外敷

中药外敷是一种中医外治法，它通过药物直接作用于患处或穴位，调节人体气血津液、经络脏腑等功能，达到防病治病的目的。该疗法具有简便、快速、安全、无不良反应等优点，适合老幼虚弱和不能服药的患者，然其亦有一定的局限性，不能替代内服药物，需要根据不同的病症和辨证分型选用合适的药物和剂型，而且有一些禁忌证，如皮肤破损、过敏体质、孕妇等不宜使用^[14-15]。此法适用于初期或术后复发的肛瘘^[16]。沈菲菲等^[17]对35例低位肛瘘术后患者进行了散瘀消痛散外敷治疗，结果显示，观察组的创面愈合面积、愈合率及创面愈合时间均明显缩短（P＜0.05），观察组的总有效率达到88.6%，而对照组仅为68.5%，两组差异有统计学意义，其发现该法可促进创面愈合，减轻症状，提高生活质量。司中华^[18]发现中药外敷可加快肛瘘术后患者创口愈合，减少分泌物，缓解疼痛。杜虹等^[19]通过藻酸盐敷料外敷治疗肛瘘术后患者60例，研究结果表明，与对照组相比，观察组的创面愈合时间明显缩短，术后1 d、3 d和7 d的视觉模拟评分法（VAS）评分也显著降低；治疗后，两组患者的血清表皮生长因子（EGF）和纤维连接蛋白（FN）水平均升高，但观察组上升幅度更高，提示该疗法可改善创面愈合率、愈合时间、疼痛评分、生活质量评分，促进愈合，减轻疼痛，提高生活质量。

1.3 中医内治法

中医内治法是根据中医辨证论治的原则，选用清热解毒、活血化瘀、散结消肿等中药，如新癀片、小败毒膏、槐角、红花、王不留行等，按照医嘱口服或者煎汤服用，可内调气血、外治瘘管、消除炎症、促进创口愈合^[20]。此法适用于各种类型和阶段的肛瘘^[21]。曹卫正等^[22]采用中医挂线疗法治疗150例肛瘘患者，研究结果显示，治疗后，两组患者的β-内啡肽（β-EP）、神经生长因子（NGF）、P物质（SP）等炎症因子水平均有所下降，创面的渗液、疼痛、水肿和肉芽形态积分也均降低，且试验组的指标均优于对照组（P＜0.05）。同时，治疗后，试验组的血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮细胞生长因子受体2（VEGFR-2）、转化生长因子-β1（TGF-β1）水平均高于对照组（P＜0.05），试验组的治疗总有效率达到92.7%，显著高于对照组的67.3%（P＜0.05），提示中医挂线疗法可降低复杂性肛瘘患者炎症因子水平的表达，加快创面愈合。章慧等^[23]对35例肛瘘术后患者进行了萆薢渗湿汤治疗，结果表明，治疗后，治疗组的VAS评分、水肿程度、创面愈合情况、疼痛持续时间、水肿消失时间和排便恢复时间均优于常规组（P＜0.05），治疗组的总有效率达到94.29%，显著高于常规组的73.53%（P＜0.05），其发现此法随着治疗时间延长而增效，可缓解疼痛，促进愈合，提高生活质量。吴锲^[24]采取中医挂线法治疗复杂性肛瘘患者51例，发现实验组治疗后创面愈合总评分、肛门功能指标水平及术后1年复发率显著低于对照组（P＜0.05），说明该法可降低创面愈合总评分、肛门功能指标水平及术后1年复发率，减轻肛门功能损害，促进创面修复。

2 现代医学治疗

肛瘘手术的目的是平衡括约肌功能和创面愈合^[25]。栓填塞、黏膜瓣推移手术难度大^[26]，切断括约肌术后创面大^[27]，易使患者产生困扰。肛瘘现代治疗包括药物、物理及护理，药物控制感染、消除炎症^[28]；物理促进血液循环、增加新陈代谢^[29]；护理保持创面清洁、防止感染^[30]。

2.1 手术疗法

肛瘘是一种病理性通道，不易自愈，手术是主要治疗方法，切开或封闭病变部位，排出脓液，保护括约肌功能，促进愈合。手术方法有多种，如减创根治术、黏膜环切术、复杂性肛瘘术、保留括约肌术等，各有利弊，要根据患者情况选择。手术治疗可以缓解疼痛，加快愈合，改善肛门功能，提高疗效。李佳楠等^[31]采取减创肛瘘根治术治疗低位肛瘘50例，结果显示，治疗后，治疗组的疼痛评分、创面愈合时间及肛门失禁Wexner评分均优于对照组（P＜0.01），说明创肛瘘根治术能够有效缓解低位肛瘘患者的肛门疼痛和失禁，促进创面的愈合，提高患者的生活质量和肛门功能。夏长河等^[32]比较了肛瘘镜下和常规开放术治疗高位肛瘘的效果。结果显示，肛瘘镜组在出血量、手术时间、术后疼痛、住院时间、自然排便率、总治愈率等方面均优于常规开放组（P＜0.05）。表明肛瘘镜下直肠黏膜环切术能够保护括约肌功能，改善炎症反应，促进排便，缩短康复时间，减少并发症。李寅^[33]对80例复杂性肛瘘患者进行回顾性分析，发现研究组患者的创面愈合时间及术后疼痛程度均低于对照组，随访12个月后，研究组患者的复发率以及肛门Wexner失禁评分同样低于对照组，差异有统计学意义，提示复杂性肛瘘手术可减轻术后疼痛，缩短愈合时间，改善括约肌功能。然肛瘘的手术治疗仍面临一定的问题和挑战，如括约肌损伤、术后复发、感染控制等，因此，在未来的研究中不断探索可能的解决办法和改进方向，提高诊断的准确性和全面性，利用CT、MRI、超声等辅助检查，明确肛瘘的内口、走向、分支、合并症等，为手术方案的选择提供依据；根据肛瘘的类型和位置，选择合适的手术方式，避免过度切除括约肌，造成肛门功能障碍，也避免过度保留瘘管，导致复发和感染；利用新型的微创技术和材料，减少手术创伤，缩短手术时间，加快伤口愈合，降低并发症的发生率。

肛瘘手术治疗的发展方向是向微创化、个体化、精准化的方向发展，利用新型的技术和材料，提高手术的效率和质量，降低手术的风险和成本，提高患者的满意度和生活质量。同时，还需要加强肛瘘的基础研究和临床研究，探索肛瘘的发病机制和治疗机理，为肛瘘的防治提供更多的理论依据和实践指导，以期为肛瘘患者提供最优的手术治疗方案。

2.2 非手术疗法

非手术疗法主要包括新型敷料和生长因子。新型敷料是用于愈合伤口的材料，包括藻酸盐、银离子、水凝胶等^[34]。优点在于能够保持伤口湿润，促进肉芽生长，减少疼痛，防止感染，提高愈合速度。陆妍楠^[35]将84例肛瘘术后患者分为两组，研究组（42例）使用KDX-C-02型医用冲洗器联合银离子敷料，对照组（42例）不使用KDX-C-02型医用冲洗器，结果显示，研究组在治疗效果、术后不良反应和满意度方面均显著优于对照组（P <0.05），提示KDX-C-02型医用冲洗器联合银离子敷料可增快肛瘘术后患者的愈合速度，降低不良反应。柳霞等^[36]比较了祛腐生肌法加藻酸钙敷料与常规处理的治疗效果，结果显示，前者在第14天创面愈合率>75%的患者比例和腐肉脱尽时间均显著优于后者（P＜0.05），且创面愈合时间更短。表明藻酸钙敷料能够促进低位肛瘘术后创面愈合，加速腐肉脱落。Ling等^[37]发现纳米纤维-水凝胶复合材料可改善克罗恩病肛周瘘大鼠模型的组织修复，使瘘管体积减少6倍，愈合程度更好，且能减少炎症。生长因子是刺激细胞生长、分化和增殖的蛋白质，通过绑定受体调节细胞功能和行为^[38]。目前，已有重组人表皮生长因子（rhEGF）、重组人成纤维细胞生长因子（rhFGF）、重组人血小板源性生长因子（rhPDGF）等生长因子用于肛瘘术后临床应用，外用或注射于创面或瘘管内，促进创面愈合^[39]，加快肉芽形成，减少瘢痕^[40]。陈瑞波^[41]研究rhFGF凝胶和油纱条对肛瘘术后患者的影响。结果表明，rhFGF凝胶组在创面疼痛和愈合方面显著优于油纱条组（P＜0.05），说明rhFGF凝胶能够缓解肛瘘术后的创面疼痛，加速创面愈合。杨宇^[42]发现rhFGF可降低高位肛瘘术后患者的肛管和直肠压力和敏感量，改善肛肠动力学。郭伟等^[43]研究了紫草生肌膏对肛瘘大鼠创伤组织的影响。结果表明，紫草生肌膏能够通过调节TGF-β1信号通路，促进创伤组织的修复修复，改善血液循环，减轻炎症反应。

3 小结与展望

肛瘘是一种长期感染性疾病，严重威胁患者的身心健康和生活质量，也给临床治疗带来了很大的挑战^[44]。肛瘘的产生原因涉及多种因素，如肛周脓肿破溃后形成的残留腔道、直肠癌侵犯或穿透肛管、克罗恩病引起的肠壁溃疡和炎症、结核感染导致的肛管坏死和穿孔等^[45]，其发展过程涉及到肛管、直肠、骨盆腔等多个解剖结构。因此，治疗肛瘘需要综合考虑患者的个体差异、瘘管的类型和位置、并发症的存在等多方面因素，选择合适的方法和时机，以达到既能切断瘘管、消除感染，又能保持肛门括约肌功能和外观的目的。

中医学和现代医学在治疗肛瘘方面有各自的理论和经验，可以从以下方面对比：1）治疗原则：中医学认为肛瘘是湿热毒邪所致，治疗原则是清热解毒、通络利湿、祛邪生新；现代医学则根据肛瘘的类型和程度，采用切断或堵塞瘘管、消除感染、保持功能和美观等原则。2）治疗方法：中医学治疗肛瘘的方法包括中药内服、外用、灌洗等；现代医学治疗肛瘘的方法包括切开引流术、切除术、切开缝合术等。3）优势和局限性：中医学治疗肛瘘具有小创伤、低复发率和好安全性，但机制不明确、效果缓慢；现代医学治疗肛瘘具有快效果、高成功率和强可操作性，但可能导致大创伤、高并发率和差美观性。

为了提高肛瘘的治愈率和患者的满意度，应探索中医学和现代医学在治疗肛瘘方面的结合。为了提高中西医结合治疗肛瘘的科学性和规范性，未来应重点关注一下几个方面：1）加强中医药物的成分分析、药理作用、安全性评价等基础研究，揭示中医治疗肛瘘的机制和优势。2）开展多中心、大样本、随机对照的临床试验，评价中西医结合治疗肛瘘的效果和经济性，建立评价体系和诊疗方案。3）注意监测中西医药物的相互作用和不良反应，避免风险，保障患者的安全性和满意度。

参考文献