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便秘是第二大常见的消化系统疾病，原发性便秘又分为慢传输型便秘（slow-transmitting constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）及以便秘为主的肠易激综合征（irritable bowel syndrome-C，IBS-C）[1]。排便过程是一个复杂的生物调节过程，任何一个环节异常都可能导致便秘，OOC综合了功能性便秘与器质性便秘的常见病因及症状。OOC的常见病因有饮食习惯与生活习惯不良、环境改变导致膳食纤维摄入不足、肠内菌群失调；因焦虑、抑郁等精神障碍或进食障碍导致直肠敏感度降低、盆底肌功能减弱；因年龄、分娩或外伤导致直肠内脱垂、直肠前突、肠内套叠、会阴下降及耻骨直肠肌痉挛，其中90%的OOC患者存在直肠前突或肠内套叠情况[2]。临床上常以X线排粪造影、磁共振排粪造影、盆底超声等影像学方法进行检查，肛门直肠测压，球囊逼出试验等辅助检查结果作为OOC的诊断依据，OOC的排粪造影显示为直肠前突、直肠黏膜脱垂、盆底肌痉挛、会阴下降甚或两种及以上情况并现。以针灸、中药治疗为主的保守治疗可以缓解轻度OOC症状，而对于中重度的OOC，存在不良反应且疗效不稳定的情况[3]。20%左右的OOC患者最终选择并受益于手术治疗[4]。硬化注射疗法被广泛应用于肛肠疾病的治疗，其原理是利用硬化剂使局部黏膜组织发生无菌性炎症反应，从而使其硬化黏连于直肠肌层，固定其形态，最终得到较高的治愈率[5]。临床上治疗OOC常用的经肛门直肠手术有痔上黏膜环切术（PPH术）、经肛吻合器直肠切除术（STARR术）、选择性痔上黏膜切除吻合术（TST术）及自动套扎术（RPH术）等方法。手术可直接纠正其解剖异常，但术后并发症多、远期疗效不佳[6]，且尚无公认的标准术式。本文OOC现有的联合术式及其疗效进行综述。
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1 经肛门手术在OOC中的应用与局限性
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1.1 经肛门手术在OOC中的应用
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意大利学者Dr.Antonio发明了痔上黏膜环切吻合器并开创PPH术，该术式对患者的直肠黏膜和黏膜下层组织进行环形切除，避免了神经丰富区域，纠正其解剖形态。与传统术式相比具有出血少、手术时间较短、疼痛较轻等优势[7]。该术式可用于治疗由直肠内脱垂或直肠前膨出导致的OOC。
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STARR术选用口径更大的吻合器或双吻合器，术后能在较短时间内通过纠正直肠黏膜套叠，明显改善梗阻症状，复发率低；但长远来看术后可能会有大小便失禁等严重并发症、有复发甚至二次手术的风险[8]。
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TST术是目前被肛肠治疗界认为是治疗OOC安全性较高的微创手术[9]，其理论依据来自中医“分段齿形结扎术”，利用吻合器切除肛垫上方黏膜及黏膜下层组织，是中医与现代医学在肛肠疾病中的有益结合。
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RPH术由中医传统结扎术发展而来，胶圈套在松弛的黏膜上，使其缺血坏死、最终脱落。经过套扎器的不断改进、套扎术的应用更加广泛和深入，不仅适用于内痔，也适用于直肠黏膜脱垂所致的OOC，且术后并发症较少，是OOC手术治疗中创伤最小的方案[10]。
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1.2 经肛门手术在OOC中的局限性
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经肛门直肠手术较为安全有效，并在临床上被广泛应用，但该手术本身会对于直肠后壁具有一定程度的创伤[11-13]。在综合因素作用下，经肛门手术后易出现尿潴留、术后疼痛评分高、吻合口狭窄、下腹部或肛门部疼痛、术后出血、术后排便困难等并发症[14-15]。长达10年的随访发现，经肛门直肠手术的远期疗效并不理想，复发率高达10%，既往有泌尿系疾病或妇科疾病病史、便秘评分较高等都是导致术后OOC复发的高危因素[16]。术后并发症和远期复发率都是临床亟待解决的问题。
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2 硬化注射疗法的概述
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2.1 硬化剂与注射治疗
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常见的硬化剂有聚桂醇注射液[17]、乙醇、50%葡萄糖、油性苯酚注射液、石碳酸杏仁油注射液、5%鱼肝油酸钠等西药制剂，有复发率高或治愈率低等不足之处[18-20]；现还有以明矾、五倍子为主药的消痔灵注射液，以白矾、赤石脂、黄藤素为主要成分的矾藤痔注射液等中西药综合制剂，较前者有所改进、临床疗效较好[21]。中医注射疗法以《素问·至真要大论》中“下者举之”为治疗原则，在肛肠疾病中主要用于内痔出血、内痔脱出、直肠内脱垂等疾病，可达到直肠黏膜止血、硬化的治疗目的。
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2.2 注射疗法的作用机制
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“酸能收敛，涩能固脱”是中医固脱疗法的治疗原则。消痔灵作为重要的硬化剂临床应用广泛，配伍制药较为成熟，具有酸涩收敛、清热消肿等功效。其主要成分五倍子有收湿敛疮、涩肠止血之功；明矾在《本草蒙筌》中被记载道：洗脱肛涩肠，敷脓疮收水。中医认为OOC证属气虚不固、津亏肠燥，通过补中益气、润肠通便等辨证论治，能在一定程度上缓解病痛[22-24]。
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研究表明注射治疗直肠内脱垂能增加直肠黏膜的黏膜密封性，即通过药物作用使黏膜发生纤维化、淋巴血管扩张、异物反应和脂肪肉芽肿等病理改变[25]。五倍子中70%以上的物质为鞣质[26]，鞣质作用于黏膜后可释放碱性成纤维细胞生长因子，并加快胚胎细胞生长以促进愈合[27]。明矾的主要成分十二水合硫酸铝钾具有致炎作用[28]，可导致黏膜组织纤维化。当五倍子的有效成分达到一定浓度并加上明矾的作用时，会加速黏膜下血管变形、坏死，纤维母细胞增多，随着无菌性炎症的进行，肉芽组织包裹坏死组织形成瘢痕、黏膜纤维化，最终达到增加黏膜密封性的效果。
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2.3 硬化注射的临床疗效
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魏巍等[29]对60例以直肠前突为主症的OOC患者采用消痔灵注射固脱术进行治疗，治疗后总有效率达96.67%。经肛门直肠手术与硬化注射术联合治疗比单纯手术治疗远期疗效好，术后恢复时间短，且并发症少。经肛吻合器黏膜环切术与硬化注射疗法联合应用能有效减少术后迟发性大出血等术后并发症[30]。
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3 联合治疗在OOC治疗中的应用
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3.1 联合治疗的方法
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经肛门手术完成后，黏膜切除术的吻合口或出现活动性出血情况和未被切除的黏膜，套扎术的未被套扎部分存在少部分黏膜，这些黏膜依然松弛、脱垂，是疾病复发、术后疼痛或坠胀不适等并发症的隐患所在。联合治疗通常是经肛门手术完成后根据病情需要进行直肠周围间隙注射或黏膜下层注射。
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直肠周围间隙注射是于直肠周围距肛门1~2 cm的间隙处，重点集中在骨盆直肠间隙和直肠前、后等间隙，当针头紧贴直肠外侧壁刺入5~7 cm过肛提肌有落空感时，呈扇形注射硬化剂，待硬化剂起效可发挥悬吊直肠的作用。黏膜下层注射则是依据排粪造影大致判断直肠黏膜脱垂最严重的部分，然后在肛门镜下重点观察经肛门手术后黏膜松弛、褶皱的部分，将较多的硬化剂注射于此，脱垂不甚者注射较少硬化剂，硬化剂被完全吸收后直肠黏膜发生纤维化与肌层黏连，达到治疗直肠脱垂的效果。
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3.2 联合疗法的临床疗效
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张波等[31]运用PPH加硬化注射术治疗OOC，在临床上取得满意的治疗效果，具有术后恢复时间短、远期疗效良好等优势。林友彬等[32]开展的临床观察表明PPH联合硬化剂直肠周围注射治疗OOC术后有肛门形态恢复良好，无肛门失禁、肛门狭窄、大出血等并发症；潘中平等[33]也在临床实践中验证了这一结论。
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周世勇等[34]在治疗直肠黏膜内脱垂为主的OOC临床研究中，观察组使用TST手术联合聚桂醇点状注射疗法，对照组仅用TST术，前者有效率达98%，后者为96%；且相对于对照组，观察组的术中出血量、尿潴留等短期并发症更少，大便失禁、排便困难、顽固性疼痛以及肛门分泌物等长期并发症发生率更低。王世贺[35]用TST术联合硬化注射治疗33例直肠黏膜脱垂为主的OOC患者，治愈率为36.4%、显效率达30.3%、好转率为15.2%，总有效率达100%。TST术联合硬化注射治疗OOC除了比单纯TST术有优势，与单纯PPH术、单纯STARR术相比，在近期（1个月）疗效相似的情况下，术后并发症更少、远期（1年）疗效更佳[36]。
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耿道国[37]分析了36例RPH术联合消痔灵注射术治疗以直肠前膨出为主要病理改变的OOC患者，总有效率为100%，随访1年无复发。曹阳等[38]通过400例临床观察也得出相似结果，同时得出RPH术和RPH术联合硬化注射的术后迟发性出血发生率分别为3.00%和0.33%，提示联合治疗组有明显优势。王佳丽[39]在治疗重度直肠前突为主的OOC临床实验中发现，与Block术相比，RPH术联合消痔灵注射疗法的操作方法简便，术后并发症少、创面愈合时间短、感染率低。
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刘学武等[40]通过临床研究分析发现，相比于单纯STARR术治疗，STARR术联合消痔灵注射治疗OOC患者术后出血、排尿困难、肛门疼痛等症状的总发生率均较低者，有统计学意义（χ2=5.35，P=0.021）。李鑫磊等[41]在治疗OOC的临床实验中得出结论，即STARR术联合注射治疗比单纯STARR术后疼痛评分更低、并发症发生率少，有显著优势。但临床应用手术联合硬化注射时，需严格把握硬化剂的使用时机，防止术后直肠狭窄。
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4 讨论与展望
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慢性便秘中有60%是OOC[42]，其全球发病率约为14%[43]，主要表现为排便费力、排便不尽感、肛门坠胀感等。排便是盆底肌群大规模收缩的过程。粪便干燥、肠道微生态改变、感觉神经调控失常等因素可致盆底肌运动功能障碍。女性的OOC患病率是男性的2.2倍[44]，且患病率随着年龄增长而增长，女性肛提肌神经由于其所在特殊解剖位置，易在阴道分娩过程中受损，直肠向阴道方向膨出、肛直角变小[45]，甚或直肠感觉迟钝或排便冲动异常，这些均为女性OOC的病理机制[46-47]；老年人尤其到65岁以上，各项机能减弱，盆底部横纹肌、肛提肌等肌群的肌力减弱、功能障碍，导致OOC患病率更高（约为18%）且病情顽固、复杂[48-49]。随着人口老龄化及生活方式的改变，慢性便秘人群在逐渐扩大[50]，患者常因不够重视而错过最佳治疗时机，发展成肠穿孔、肠梗阻等其他结直肠疾病，且风险随着便秘的严重性而增加，甚至因此成为心血管疾病的诱发因素。OOC的具体发病机制尚未明确，各级医疗机构应加强对相关人群的教育，强调预防大于治疗。无论病因如何，OOC的初始治疗多以调整饮食和改善生活习惯为主，譬如建议摄入足够多的水、纤维素及益生元，鼓励定期运动、固定排便时间以帮助排便反射的发生。临床上倡导对OOC患者优先给予充分的非手术治疗手段：中医对OOC的治法内以通泄、补气及外用中药灌肠为主；现代医学常用生物反馈治疗，通过改善生理行为和结直肠功能来发挥疗效。目前现有的保守治疗方案对于缓解便秘的症状效果有限，不能从根本上改变其异常的解剖形态，病情容易反复。
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对于OOC相关的肛门良性疾病，经肛门的微创手术安全有效、创伤更小、更值得推荐[51]，加之硬化剂的作用，术后出血、肛门疼痛、肛门狭窄等术后并发症减少，术后创面愈合时间缩短，弥补了单纯经肛门手术远期疗效差、复发率高的缺点。经肛门手术联合硬化注射疗法临床疗效好，患者满意度高，值得推广。
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随着临床上经肛门直肠手术和硬化注射技术的普及与不断改良，各技术手段的优缺点日渐清晰，联合治疗或成为OOC患者治愈疾病、改善生活质量的法宝。在影像学技术的支持下，医务工作者对OOC诊断的精确度不断提高，对联合治疗的选择更加游刃有余[52-54]。各学科需相互交流、紧密合作、中西结合才能不断提出更有针对性、更具个性化的OOC防治方案，从而能为患者减少痛苦、提高患者的生活质量，进一步为临床医学发展做出贡献。
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摘要
出口梗阻型便秘（OOC）是便秘中最常见的类型之一，该疾病的病因复杂，且治疗的最佳时机常被延误，患者的生活质量严重受损。保守治疗效果不甚理想；手术方式多以经肛门直肠手术为主，且随着临床广泛应用，出现的术后并发症增多，长期疗效也有待提高。经过外科医务工作者对治疗OOC的术式不断改进，经肛门直肠手术联合硬化注射被多方证实安全有效，值得推广。