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糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和（或）不同程度的血管病变导致的足趾溃疡、深层组织破坏，伴或不伴感染[1]，属中医学“脱疽” “筋疽”“脉痹”范畴。国外资料显示糖尿病患者DF患病率高达19%～34%[2]，我国糖尿病患者1年内新发糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）发生率约为8.1%，而愈合后1年内再发溃疡率高达31.6%[3]。全球数据称每20s即有1人因DFU截肢，DFU患者年病死率为11%，而截肢患者年病死率则更高达22%[4]。目前DFU疮面治疗以内外合治、中西并用为主。内科治疗以控制血糖、抗感染、营养支持、改善微循环、营养神经等为主，是DFU全身性治疗的基础[5-6]，同时采用外科疗法及时清除坏死组织，防止感染扩散，促进疮面愈合是治疗DFU的关键措施。中医外治法治疗糖尿病足历史悠久，以其“简、便、廉、验”的特点、独特的中医理论及确切的临床疗效而受到广泛关注[6-7]。糖尿病足“腐肉难去，新肌难生”，中医以“蚕食”“鲸吞”等疗法以祛除腐肉，同时以箍围、中药塌渍、中药贴敷、按摩、艾灸、针刺等综合疗法促进疮面愈合，可有效降低患者截肢率，提升生活质量[8]。
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1 化腐再生外治法的提出
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在糖尿病足破溃的疮面中，Wanger分级2级及以上的疮面常伴有不同程度的肌腱暴露、变性坏死，表面覆盖有黄色坏死组织及臭秽分泌物，影响疮面引流，并进一步导致感染加重[9]，其属于中医“腐”的范畴。腐肉沿肌腱筋膜组织向肢体近端或深层次组织蔓延，增加截趾、截肢等不良结局甚至危及生命[10]。津沽疮疡学派第四代传人张朝晖教授针对糖尿病足肌腱暴露疮面创立了“化腐再生”疗法，以“化”为核心[11]，即采用酶制剂及橡皮生肌膏，使疮面局部变性坏死的肌腱及筋膜选择性液化[12]，进而促进肉芽生长，达到腐去肌生的目的。有研究称化腐再生法治疗肌腱暴露糖尿病足疮面时，能促进局部微循环及新陈代谢，激活免疫系统，提高疮面局部溶菌酶和巨噬细胞数量，增加血管通透性[9]，出现“筋之血化”现象，即新生的微小血管长入暴露的肌腱，促使肌腱表层及内部肉芽生长，进而肉芽组织将变性或变性逆转的肌腱组织包裹，亦被称为“肌腱肉芽化”，是疮面愈合的关键[11]。另外，湿润环境有利于纤维蛋白原和坏死组织迅速溶解，降低感染风险，同时促进生长因子的释放[13]。而橡皮生肌膏则能以“偎脓”的形式给予疮面湿润的愈合环境，使疮面湿润但不会被过多的分泌物浸渍[14]，此外橡皮生肌膏能增强血管内皮生长因子表达，促进血管新生，改善疮面微循环并提供营养支持，其富含的胶原蛋白能激活巨噬细胞的吞噬功能，从而降低感染概率[15]。
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目前化腐再生法已纳入中华中医药学会2022年发布的《糖尿病足肌腱暴露疮面中医干预指南》[16]中，可见该法治疗DFU肌腱暴露疮面疗效肯定。但由于缺乏统一的实践操作标准，其具体操作步骤、疗程、用药及临床疗效判定使用均无标准化规定，使得该疗法的临床疗效评估存在非客观性，从而限制了该疗法的进一步推广应用。因此，按照疮面的不同情况制定相应标准的操作流程（standard operation procedure，SOP），是化腐再生法规范客观、科学广泛地应用于临床的首要任务，以此进一步推动中医中药标准化，传承与发展中医外治技术。
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2 化腐再生法治疗DFU疮面SOP具体内容
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2.1 化腐再生外治法
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SOP主要包括换药前准备、换药操作阶段和换药后医嘱。通过外用药橡皮生肌膏与菠萝蛋白酶以达到“化腐再生”目的，具体操作如下（表1）。
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2.2 临床适应证和禁忌证
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DFU疮面结构复杂，有干、湿坏疽之分，同时根据疮面严重程度、缺血程度、感染程度等均有不同等级划分。同时疮面也会随着治疗发生性质变化，医者需根据临床实际情况调整治疗方案。故制定化腐再生法SOP临床适应证和禁忌证，能明确该疗法治疗DFU疮面适合的阶段及标准，同时对避免不良反应具有重要意义。
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2.2.1 绝对适应证
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1）伴有肌腱暴露Wagner Ⅱ~Ⅳ级的糖尿病足疮面者；2）疮面不鲜、覆盖有黄色腐肉、分泌物臭秽、无肉芽组织生长者；3）经过切开引流或清创后感染得到控制，无全身症状、局部引流通畅，PEDIS分级1级，无潜在感染灶者；4）轻度缺血，踝肱指数（ABI）≥0.7者。
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2.2.2 绝对禁忌证
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1）达到截肢指征，择期行截肢者；2）湿性坏疽，疮面感染，大量炎性渗出，发热或炎症指标、细菌培养提示存在严重感染，PEDIS分级2级以上者；3）严重缺血，ABI＜0.4，肢端呈干性坏疽者；4）对所使用药物成分过敏者。5）引流不畅，肉芽水肿明显者；6）由静脉性、肿瘤性、放射性、恶性病变等其他非糖尿病原因引起足部溃疡者；7）伴有心、肝、肺、肾等重要器官功能严重损害者；8）认知功能障碍不能给予充分知情同意者。
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2.2.3 相对适应证
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1）中度缺血，ABI≥0.4，或重度缺血经血管成形术后ABI≥0.4者；2）干性坏疽，经清创后，肌腱暴露伴肉芽生长者；3）混合性坏疽，经引流、清创，炎性渗出减少，疮周轻度红肿者。
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2.2.4 相对禁忌证
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1）大量屈肌腱暴露，存在潜在感染扩散风险者；2）达到截肢指征，但由于患者不能耐受截肢，需姑息治疗者；3）疮面疼痛明显不能耐受长期换药者；4）同一靶疮面存在骨髓炎者。
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3 化腐再生法临床评价疗效要素的建立
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DFU疮面主要由不同程度坏死的肌腱、筋膜组织及新生肉芽组织构成，疮面常伴不同程度的缺血、感染及脓性分泌物渗出等，本文拟从以下几方面及患者换药前后疼痛程度等指标制定化腐再生法SOP疗效要素评分标准（表3），以此评估该方法临床疗效。对患者治疗前与治疗后临床症状及临床及中医证候进行评分，采用尼莫地平计算法。其公式为[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%。具体如下：1）痊愈：中医证候积分减少≥95%；2）显效：中医证候积分减少≥70%，且＜95%；3）有效：中医证候积分减少≥30%，且＜70%；4）无效：中医证候积分减少＜30%。
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注：*以浸透纱布块层数为度，分无、少量（<4层）、中量（4~8层）、大量（＞8层）
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4 讨论
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中医外治疗法应用历史悠久，历代医家不断丰富其内涵，形成各具特色的学术流派及理论体系、用药处方及技术操作。然而针对具体疾病的治疗则缺乏统一、明确的操作标准，造成中医外治法难以大规模临床推广的困境，探索并制定标准化操作流程则可以解决这一问题。我们提出“化腐再生”特色疗法治疗糖尿病足疮面，以酶制剂联合橡皮生肌膏，以“化腐”代替传统治法之“祛腐”，维持适当的疮面湿度[19]，达到“筋之血化”“偎脓长肉”的效果，加速疮面愈合。此外，Falanga[20]于2000年提出了疮面治疗“TIME”原则，即去除坏死组织（T）、控制感染和炎症（I）、伤口湿润平衡（M）、促进疮面边缘生长（E），同样关注伤口湿润度对疮面愈合的影响，强调在去除坏死组织、控制感染的同时又不破坏正常组织修复进程的生理环境。本团队大量临床经验表明化腐再生法在诊治糖尿病足等疾病方面疗效显著[21]，其能有效延缓病情进展，降低截肢（趾）率，加速“疮面床准备”进程[22]，缩短疮面愈合时间[23]。相关基础研究也证实，化腐再生法可调控糖尿病大鼠伴肌腱坏死溃疡疮面的血管内皮生长因子（VEGF）、神经肽P物质（SP）、组织神经生长因子（NGF）等物质的表达，进而加快血管再生，促进炎性细胞浸润，加速肉芽组织重塑，利于疮面愈合[24-25]。基于以上研究基础，本科室团队通过对相关领域专家访谈、临床疗效观察调研、基础研究证实、征求临床医师意见等方式，初步拟定化腐再生法SOP，形成标准统一、便于操作、易于推广的糖尿病足疮面治疗方案，为后续开展大样本、多中心的临床研究提供标准、量化、科学的干预范式。同时，推广化腐再生SOP有利于规范医师糖尿病足疮面换药操作，构建统一的疗效评价体系，提高临床疗效，同时发扬津沽疮疡学派思想，以及“化腐再生”外治法的科学内涵，促进传统中医药与现代诊疗方法相结合治疗糖尿病足疮面及各类疮疡疾病。
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摘要
中医外治疗法在糖尿病足等疮面治疗中发挥重要作用，能有效改善患者症状、降低致残率。天津中医药大学第二附属医院中医外科团队，传承津沽疮疡学派学术思想，以学派第四代传人张朝晖教授提出的“化腐再生”疗法为指导思想，总结科室治疗糖尿病足疮面临床研究经验及团队内外专家意见，制定并完善了一套规范化糖尿病足疮面标准操作流程（SOP），应用于科室患者，临床效果确切，但目前尚未开展大规模临床研究，循证依据尚不充分。因此，该文拟从理论背景、操作流程制定、疗效评价标准等方面展开论述，目的是面向临床推广该项标准操作流程，扩大应用范围，进一步评价其应用价值与疗效，为将来开展多中心、大样本临床疗效观察研究提供证据支持。
