胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是目前治疗胰头癌及壶腹周围癌的主要方法^[1]，它是一种非常复杂的手术，术后并发症的发生率很高，约为30%~60%^[2]。该术式主要的术后并发症包括：胰漏、腹腔脓肿、胆漏、出血、胃排空延迟以及与手术部位相关的并发症，例如感染和伤口开裂等^[3]。围手术期的快速康复治疗已经日趋成熟，而中医在围手术期的应用优势也越来越明显，现已经逐渐受到人们的重视。中医认为，患者的肠道受阻主要是因为手术导致血络受损，中医药的活血化瘀、理气补气等理念可以有效促进患者胃肠道功能的恢复^[4]。而对于围手术期感染问题，中医以清热解毒、活血化瘀等组方治疗也取得了较好的疗效^[5]。

虽然各项研究表明中医药在腹部手术围手术期功能恢复中起到了很大作用，与西医治疗相辅相成、相互促进，但在实际临床工作中，中医药对于PD这种复杂的腹部手术后患者各脏器功能恢复的短期疗效如何，仍缺乏研究。本研究回顾性分析PD患者术后中药的应用情况，研究中药对患者早期康复的疗效，为改善围手术期中西医结合治疗的效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日—2019年12月31日在天津市中西医结合医院住院的所有行开腹PD的患者。应用病理科检索系统，检索病理标本名称同时含有“胰”及“十二指肠”的患者，并在筛选出来的患者中，再次检索病理诊断包含“癌”的患者，共计145例。通过曼荼罗电子病历系统以及在病案科逐一查找患者病历，排除因病历封存无法借阅导致数据缺失过多的病例8例，以及行腔镜PD病例25例，最终纳入本次回顾性研究的病历共112例。其中胆管癌37例（33.0%），胰腺癌37例（33.0%），Vater壶腹癌28例（25.0%），十二指肠乳头癌10例（8.9%）。中医诊断占比最多的为黄疸病58例（51.7%），其次为胁痛病19例（16.9%），腹痛11例（9.8%），积聚病8例（7.1%），而诊断为胰癌病、热厥病、脾心痛病、胆癌病较少，各1例，此外还有12例患者无中医诊断。术后口服或经胃管注入中药汤剂辅助治疗的患者56例（50%），为术后应用中药组，术后未口服中药汤剂的患者56例（50%），为术后未应用中药组。

1.2 方法

通过临床观察及查阅相关文献报道，选取了36个术前、术中及术后指标，根据临床观察及相关文献报道，在以上收集的36个指标中，选取了18个术前及术中指标，对两组患者进行基线分析。选取了18个术后指标，对比两组患者出院时相关指标的恢复情况。术后患者所使用的中药方剂多以我院吴咸中院士提出的急腹症中医八法中的四大主法为治疗原则，即通里攻下、清热解毒、活血化瘀、理气开郁相结合，以大柴胡汤为基础方加减，并在疏肝理气、通便泄热的基础上加用理气活血、清热解毒的药物。大柴胡汤具有和解少阳、内泻热结之功效，主治少阳阳明合病。方中重于柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之斜，轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。

1.3 评价指标

1.3.1 常见并发症诊断

1）胰漏定义：胰漏国际胰腺研究小组（international study group of pancreatic fistula，ISGPF）在2005年定义了胰漏^[6]，2016年进行了修订^[7]，将胰漏分为生化漏和具有临床意义的胰漏。A级术后胰瘘（POPF）称为生化漏。具有临床意义的POPF分为B级和C级。2）胆漏定义：依靠术后引流管内引流液或腹腔穿刺抽出的液体的性质来明确，此外还可根据临床症状体征、血化验，必要时结合B超、CT、造影等影像学检查来协助判断。3）胃排空延迟（delayed gastric emptying，DGE）定义：ISGPF在2007年对DGE进行了定义和分级^[8]。分为A、B、C三级。4）术后出血定义：与术后基线水平相比，血红蛋白水平下降超过30 g/L，和（或）因为血红蛋白下降而进行输血、介入治疗或手术干预。5）感染性并发症则以术后3 d出现发热，并持续24 h以上，伴或不伴白细胞、C反应蛋白、降钙素原等感染性指标的升高为诊断依据。

1.3.2 Clavien-Dindo分级

根据ISGPF的推荐，应用Clavien-Dindo分级，对PD术后并发症的严重程度进行评估，分为Ⅰ~Ⅴ级。这一分级最早在1992年由Dindo等提出^[7]，并在2004年进行了修订^[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。由于本研究为回顾性研究，术后应用中药组与未应用中药组应用本身并无可比性，故应用倾向性分析消除组间潜在的基线差异，使之可比。计量资料以M（P₂₅，P₇₅）表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验，分类变量以n（%）表示，两组比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

应用中药组比未应用中药组的患者年龄小，手术时长较长，术前ALT及GGT低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 倾向性评分匹配

在2.1的基线资料分析中，两组年龄、手术时长、术前ALT、术前GGT差异均有统计学意义，但术前ALT在数值上差异不大。最终选择年龄、性别、手术时长、术前GGT作为协变量，匹配容积为0.2，采取1∶1匹配方式。最终，匹配成功25对，结果显示变量达到均衡，匹配效果较好，见图1。在排除了无法匹配的病例后，再次对两组基线数据进行分析，结果显示仅失血量在两组间的差异具有统计学意义，应用中药组术中失血量较未应用中药组少250 mL，但两组间数值差别较小，表明倾向性评分匹配效果良好，见表2。

2.3 两组间炎症指标对比分析

两组间出院前白细胞、中性粒细胞比例、淋巴细胞、术后抗生素使用天数均无明显差异。见表3。

2.4 两组间胃肠道功能对比分析

两组患者恢复排便中位时间均为术后第3天，差异无统计学意义；但应用中药组恢复进食时间晚于未应用中药组（P＜0.05），见表4。

2.5 两组间肝功能对比分析

两组间肝功能指标差异均无统计学意义。见表5。

2.6 两组间并发症及一般性指标分析

在术后并发症及并发症分级上，两组无明显差异。两组患者总住院天数及总费用明显差异，见表6。

2.7 术后应用中药组的基本特征

有4例患者的手术时长数据缺失，余52例患者中手术时长大于5 h的比例较高，占86.5%；住院天数超过30 d的患者比例较高，占85.7%；有2例患者的恢复进食时间数据缺失，余54例患者中术后7 d以上仍未恢复进食的患者占79.6%，见表7。

3 讨论

3.1 PD术后炎症指标的恢复

应用中药组患者采用的中药方剂多以清热解毒的金银花及连翘作为君药，以消肿解毒的蒲公英为臣药，并配以红花、赤芍活血化瘀，当归补气行血。现代中药药理学研究揭示，金银花、蒲公英能够抑制金黄色葡萄球菌及大肠杆菌的增殖^[10]。当归、红花及赤芍联合用药，有利于提高活血功效，也有研究从分子层面上阐释了其活血的作用机理^[11]。

本研究中，两组出院前炎症指标差异均无统计学意义。由于是回顾性研究，无法控制患者术后复查指标的时间，故本研究选取的时间节点为出院前最后一次化验结果，考虑到临床医生一般会将患者的身体状况及各项指标调整至一定的正常范围内，以符合出院指征，故在此时间节点，两组患者炎症反应的指标并无明显差异。

3.2 PD术后肝功能的恢复

术后的患者多因手术思虑致情志不佳、肝气不疏、阻滞胆经、脉络瘀阻。本研究纳入病例所应用的疏肝理气类药物主要为柴胡、香附、枳壳及木香，柴胡和解表里、疏肝解郁，香附疏肝理气而止痛，枳壳理气行滞，诸药共奏疏肝行气之功效。现代药理学研究表明，柴胡的有效成分柴胡皂苷，可提高毛细血管通透性，具有抗炎作用^[12]。枳壳中黄酮类成分具有消除炎症、抗肿瘤作用^[13]。木香可以明显抑制物理性及化学性疼痛，其提取物有促进小肠蠕动的作用^[14]。

本研究结果并未显示出术后应用中药调理的患者在出院时肝功能指标上优于未应用中药组。其原因除上述提到的时间节点选取外，还因回顾性研究的特点以及样本量的限制的缘故，未将患者术后是否应用具有利胆作用的西药这一因素纳入，且样本数量较少，可能对最终的结果产生影响。

3.3 PD术后胃肠道功能的恢复

PD术后患者胃肠功能紊乱，重者塞而不通，多为热毒炽盛、热盛伤津，表现为便秘、口干、腹胀满、舌红苔黄厚或黄腻，证属实热。故多用寒下法，此类证型以大黄、芒硝为主药，泻热荡结，枳实、厚朴为辅药，行气除满。

本研究显示，两组患者术后进食时间有显著差异，术后未应用中药组的中位进食时间早于术后应用中药组。造成以上结果的原因考虑与以下两点因素有关。第一，在临床实践中，医生为预防术后肠粘连及肠梗阻的发生，会予患者灌肠等措施来促进患者排气排便。本研究并未将其他干预排便的方法纳入研究中，可能对最终结果产生影响。第二，回顾性研究分析得出的结果只能证明两者之间是有关联的，但不能确定两者谁为因谁为果，也有可能是逆向因果关系，即由于患者长时间未能恢复进食，所以医生为患者应用了中药，以促进患者术后恢复，且这一解释放之临床亦是符合情理的。

3.4 PD术后并发症及一般性指标的探讨

POPF一直是胰腺切除术后最危害的并发症之一^[15]。它是胰腺切除术后死亡率升高的独立危险因素，并极大地影响手术相关死亡率、发病率、住院时间和住院花费^[16]。本研究中两组POPF的发生率及Clavien-Dindo分级并无统计学差异，且发生严重并发症的比例也相近。

前面的研究分析表明，术后应用中药组的患者住院时间相对较长、术后恢复进食时间晚，提示该组患者的病情可能较未应用中药组重，背景也较差，笔者预期这部分患者术后的并发症发生率应该是较高的，但分析显示两组间并发症的发生率相近，并发症的严重程度也无差异。据此推测中药的早期干预可能改善了患者脏器功能，加速了这部分患者的恢复速度，并减少了术后各种严重并发症的发生率，使之接近于背景较好的未应用中药组。

3.5 研究的局限性

本研究是一项单中心回顾性队列研究，无法对收集的数据进行干预，对最终的结果会产生一定的影响。首先，回顾性研究的分组不是随机的，这就造成了两组患者在病情背景上的差异，术后应用中药组患者往往术前病情更重、术后恢复更慢，即使在本文中进行了倾向性分析，尽可能消除两组间基线上的差异，两组间仍有不能平衡的因素存在，导致最终结果产生偏差。其次，回顾性研究无法对研究对象及暴露因素进行干预，在此研究中不能控制医生的给药时机、用药时长，不能明确患者是否存在间断用药的情况，对患者的影响也不可控。最后，由于回顾性研究无法规定患者术后复查各项化验指标的时间，故而以出院时的结果作为评估指标，可能会导致两组间差异不明显。

综上所述，中药在胰十二指肠术后患者早期康复中起到了一定减少术后并发症的作用，而对术后炎症指标及肝功能的恢复未见明显作用。未来还需进一步完善研究，如扩大样本量、进行多中心研究、对患者进行随访以纳入远期生存指标以及进行前瞻性随机对照试验等方法来改正上述不足，从而弥补此项研究的局限性，使结果更具有说服力，最终形成规范的、可研究的围手术期中西医结合快速康复治疗模式。

参考文献