骨质疏松症是与年龄密切相关的疾病，据报道，大于63％的65岁以上人群骨密度降低，随着老年人口的不断增加，骨质疏松的发病率呈逐年增加的趋势^[1]。肱骨近端为老年骨质疏松性骨折好发部位，约占全身骨折的4％～5％，如果治疗不当则会引起肩关节功能严重受损，临床上需借助手术治疗^[2]。手术复位固定对肱骨近端骨折（proximal humerus fracture，PHF）患者的疗效显著，但围手术期的肿胀、疼痛等现象往往影响术后肩关节功能的恢复，加之老年患者对肿胀、疼痛的耐受性低，以及合并骨质疏松性特征，故术后肩关节功能恢复较差^[3]。PHF多呈现粉碎性，对肱骨头的血运造成较大的不良影响，供给肱骨头的主要血管几乎都被中断，血溢脉外而成瘀，同时手术操也作不可避免会损伤血脉而产生瘀血^[4]。故老年PHF术后患者会体现出骨质疏松、瘀血内阻的基本病机^[5]。中医理论“肾藏精、主骨、生髓”，骨的生长有赖于肾中精气的滋养、推动，骨质疏松的发病之根本在于肾虚髓减^[6]。本研究在常规抗骨质疏松药物伊班膦酸钠的基础上自拟壮骨益气汤治疗老年骨质疏松性PHF患者，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2020年1月—2022年6月昆山市中西医结合医院接诊的老年PHF患者90例为本次的研究对象。纳入标准：满足《骨与关节损伤》^[7]中PHF诊断要求，并通过CT证实；满足原发性骨质疏松症相关诊断要求^[8]，即骨密度T-值在-2.5及以上；年龄60~80岁；骨折AO分型为A型或B型；参与本次研究前1个月内无非甾体类抗炎镇痛药治疗史；临床资料完整。排除标准：存在影响骨代谢疾病的病例；病理性骨折病例；骨折术后感染尚未被控制的病例；存在重要器官严重功能不全的病例；对本次用药过敏病例；存在骨性关节炎。全部患者参考随机数字表法分入两组。观察组45例，其中男26例，女19例；年龄63～79岁平均（68.91±6.73）岁；致伤类型：跌伤31例，打击伤14例；骨折AO分型^[9]：A型15例，B型30例；致伤至手术时间（3.34±0.51）d；骨质疏松病程2~13年，平均（7.12±0.88）年。对照组45例，其中男29例，女16例；年龄61～78岁，平均（69.04±6.78）岁；致伤类型：跌伤33例，打击伤12例；骨折AO分型：A型18例，B型27例；致伤至手术时间（3.19±0.48）d；骨质疏松病程3~14年，平均（7.09±0.86）年。两组PHF患者上述基础资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准。所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

基础治疗：90例患者行切开复位锁定接骨板内固定术，手术由同一组医生完成。术后进行维持水电解质平衡、抗凝、抗感染及对症支持治疗等措施。

1.2.1 对照组

术后1 d给予伊班膦酸钠注射液（正大天晴药业，批准文号H20113138），每天5 mg，配以0.9％氯化钠注射液100 mL静滴，匀速滴注30 min，每4周使用1次。所有患者均连续治疗12周。

1.2.2 观察组

均于对照组基础上术后1 d行自拟壮骨益气汤内服，药物由骨碎补12 g，续断12 g，淫羊藿9 g，肉苁蓉9 g，桑寄生9 g，五加皮9 g，白术9 g，薏苡仁9 g，当归6 g，丹参6 g，黄芪6 g，大枣6 g组成；每天1剂，常规煎煮分早晚温服。所有患者均连续治疗12周。

1.3 观察指标

1）肩关节肿痛改善：肩关节运动疼痛参考疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分^[10]，在一条两端分别标有0分与10分的直尺上进行，从左侧0分至右侧10分，让患者依据疼痛程度在该直尺上选定一个具体分值，分值字数越大疼痛越剧烈。肩关节肿胀测量点在两侧肱骨三角肌止点位置，指标为上臂周径，患肢肿胀以两侧上臂周径之差计算；均于术前以及治疗12周进行评价。2）肩关节功能改善：参考肩关节功能量表康斯坦特（Constant）评分^[10]判定，指标涉及关节活动度（40分）、三角肌肌力（25分）、疼痛（15分）、日常生活能力（20分），总分100分，分数越高肩关节功能改善更佳。2）骨密度改善：运用双能X线骨密度测量仪测量，骨密度检测点在腰椎正位（L_2-4）、右跟骨，测量时间是术前及治疗12周后。3）骨折愈合时间：均在术后每周行X线片查体，记录每例患者骨折愈合时间。4）骨折愈合治疗效果评定^[11]：评定时间在治疗12周后。显效为骨折愈合时间缩短在1/3及以上；有效为骨折愈合时间缩短在1/5及以上但不足1/3；未愈：未达到上述标准。患的骨折愈合标准与PHF愈合时间参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[11]中相关内容。以显效和有效计算总有效率。5）氧化应激指标改善：均于治疗前及治疗1周后，抽取两组患者空腹下静脉血5 mL，常规离心获取血清并冷藏，用酶联免疫吸附法统一测定血清中氧化应激指标血红素加氧酶-1（HO-1）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。6）记录两组不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

数据使用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，比较行t检验；计算资料以例（％）表示，比较行卡方检验；P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PHF患者肩关节肿痛与功能改善比较

术前，两组肩关节运动疼痛VAS评分、肿胀、肩关节功能Constant评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周后，两组肩关节运动疼痛VAS评分、肿胀、肩关节功能Constant评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

注：^a与术前比较，P＜0.05

2.2 两组PHF患者骨密度与骨折愈合时间比较

术前，两组腰椎正位（L_2-4）、右跟骨的骨密度差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12 周后，两组腰椎正位（L_2-4）、右跟骨的骨密度与骨折愈合时间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

注：^a与术前比较，P＜0.05

2.3 两组PHF患者骨折愈合疗效比较

治疗12 周后，观察组的骨折愈合总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

注：^a与对照组比较，P <0.05

2.4 两组PHF患者血清氧化应激指标比较

术前，两组血清HO-1、SOD水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1周后，两组血清HO-1、SOD水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

注：^a与术前比较，P＜0.05

2.5 两组不良反应情况

两组患者治疗期间均未见明显不良反应发生。

3 讨论

PHF属于创伤骨折，以老年骨质疏松性患者较为常见，加之PHF术后长时间卧床使骨量丢失加剧，故术后选择抗凝、抗感染等常规方案时应综合考虑患者的全身状况，合理进行抗骨质疏松治疗，以免再次骨折^[12]。目前临床对于老年骨折术后抗骨质疏松治疗多采取鲑降钙素、双膦酸盐等进行防治，伊班膦酸钠为第3代双膦酸盐类药物，能有效抑制骨吸收，从而发挥抗骨质疏松的作用^[13]。然而老年骨折术后患者的机能较弱，耐受能力差，长期服用西药会引起一定的副作用，不利于术后的康复。中医认为骨质疏松性骨折在病位在骨，但发病关键与肾相关^[14]，《医经精义》指出“肾藏精，精生髓，髓生骨······”，老年骨质疏松性PHF术后患者的病机以肾虚为本，瘀血阻络是其重要病机，临证肾虚血瘀最为常见证^[14]。老年人肾精渐衰，骨骼失养，在跌扑、闪挫等情况下可发生骨质疏松性骨折。PHF损及肱骨局部气血、经脉等，血溢脉外成瘀，瘀血阻滞经脉，引发“不通而痛”，且术中操作加剧了瘀血阻滞病机。中医古籍《太平圣惠方》中倡导骨折的治则“补肾益髓、通血脉”，故临证应重视益肾活血。

自拟益气壮骨汤是我院老年骨质疏松性骨折患者的经验方，以补肾强骨圣药 “骨碎补、续断”为君药，补肾益精，壮骨生髓，强筋续折，通络定痛，切中病机；以“淫羊藿、肉苁蓉、桑寄生”为臣药，增精补阳、充髓固筋，祛风除湿，平肝益肾，增强君药之功效；佐以“五加皮、白术、薏苡仁”除湿降燥，养血调络、补脾益肾，滋肝固精；又予“丹参、当归、黄芪”祛瘀止痛、活血通络、补气固表、温阳平衡；以性温味甘的“大枣”为使药，补中益气、养血安神，调和诸药。纵观全方，组成合理，配伍精当，诸药合用共奏补肾固精、生髓强骨、活血化淤、通经活络之功效。本研究治疗结果显示，自拟壮骨益气汤联合伊班膦酸钠治疗老年骨质疏松性PHF患者，能减轻疼痛、肿胀，改善患者的肩关节功能，提高骨密度，促进骨折愈合。

PHF创伤及后续的手术都对软组织、血管等产生一定损伤，在缺血、炎症等负面条件下可引起过量的活性氧（ROS）产生，引起氧化应激损伤反应，又使骨量减少，加重骨质疏松^[15]。氧化应激反应亦可引起核因子红细胞系2相关因子2发生磷酸化，并作用下游抗氧化应答元件（ARE）蛋白，促进HO-1、SOD等表达，以减轻骨折术后的氧化应激反应^[16]。本研究治疗结果显示，自拟壮骨益气汤联合伊班膦酸钠能有效改善老年骨质疏松性PHF患者体内的氧化应激反应。

综上所述，自拟壮骨益气汤联合伊班膦酸钠有助于老年骨质疏松性PHF术后患者肩关节功能的康复，提高骨密度，促进骨折愈合，以及改善氧化应激反应，有一定的临床推广价值。

参考文献