嵌顿痔以局部充血、疼痛、水肿和血栓形成为主要临床表现，严重者可导致糜烂、坏死^[1]。虽然嵌顿痔的治疗越来越倾向手术治疗，但中医药治疗仍然具有不可替代的作用。嵌顿痔属中医学“翻花痔”范畴，多种病因有痔疮病史、长期便秘或负重劳作、过食辛辣等引起“气血纵横、经络交错”“浊气淤血流注肛门”，致肛门湿热蕴结，气滞血瘀，“筋脉横解”而成^[2]。《灵枢·百病始生篇》曰：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《素问·气交变大论》曰“岁火太过，炎暑流行，民病血泄注下”“岁金不及，炎火乃行，民病血便注下”^[3]。指出火热太盛可导致便血。故本病以实证居多，起病急且病情重，治疗的关键是“急则治标”，当以清热解毒、消肿止痛之法治其标。三黄汤由黄芩、大黄、黄连三种苦寒直折的中草药组成，三者合用可清三焦之热，相辅相成。高素华等^[4]采用加味三黄汤治疗炎性外痔疗效显著；孙真理等^[5]对混合痔患者采用生熟三黄汤进行治疗后也获得不错疗效，说明中药治疗痔疮的效用佳，但这些研究均报道三黄汤加减对痔疮的临床疗效，未能阐明三黄汤对嵌顿痔是否也有类似的治疗作用。基于此背景，本研究将动态观察三黄汤用于嵌顿痔的效果，旨在为嵌顿痔的治疗提供新的依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2020年12月—2021年6月于我院就诊的嵌顿痔患者98例作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组均49例，两组基础资料对比无统计学差异（P>0.05），见表1。本研究获得医院伦理委员会审查同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合《中国痔病诊疗指南（2020）》^[6]中关于嵌顿痔的诊断标准，以肛门处痔核脱出不能回纳、剧烈疼痛、肿胀、便血等为主要表现，专科检查视诊肛缘肿物自肛内脱出、严重肿胀、色紫暗，血栓形成或表面糜烂、坏死，触痛明显。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医外科学》^[7]中湿热下注型诊断标准为依据，便后肛门肿物脱出，便后滴血或射血，色鲜红，肛门肿胀，疼痛，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑或滑数。

1.3 纳入标准

1）年龄30~60岁；2）符合上述西医诊断中关于嵌顿痔的诊断标准；3）患者及家属签署同意书。

1.4 排除标准

1）肛门部手术或外伤史者；2）合并其他肛门直肠疾病者；3）伴有急慢性腹泻或习惯性便秘者；4）妊娠期妇女；5）对研究药物过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

每天早晚将硫酸镁注射液+盐酸利多卡因混合均匀浸润无菌纱布，外敷于嵌顿痔核表面，采用无菌纱布固定；用药后嘱卧床休息，治疗期间予高纤维饮食，保持肛门部清洁卫生，疗程7 d待脱出痔核缩小，水肿缓解，行手术治疗。

1.5.2 观察组

予以三黄汤熏洗治疗。药方组成：黄芩、大黄、黄连，按照3︰1︰1水煎至200 mL，倒入熏洗盆中，随即加1000 mL开水熏蒸创面，待水温降至42℃左右时，患者于盆中坐浴10 min左右，早晚各1次，疗程7 d，待脱出痔核缩小，水肿缓解，行手术治疗。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分

治疗前（入组时）、治疗后（7 d后），根据《中药新药临床研究指导原则》^[8]将主要症状体征（肛缘肿胀、疼痛、便血等症状）进行评分，按病情轻重分别计0 分、2 分、4 分、6 分。得分越高症状越严重。

1.6.2 临床疗效

治疗1 d、3 d、7 d后评估疗效。疗效标准^[9]：临床症状、疼痛、肿胀体征消失，中医证候积分下降≥70%为显效，证候积分降低30%～70%为有效，证候积分下降≤30%为无效。

1.6.3 发热情况

于治疗前（入组时）、治疗后（7 d后）测量患者体温及白细胞计数水平，评价患者发热情况。

1.6.4 炎性因子水平

于治疗前（入组时）、治疗后（7 d后）行常规静脉采血5 mL，置于抗凝管，以3000 r/min速度离心10 min后取上层血清，经全自动生化仪（迈瑞2800）以酶联免疫吸附法测量肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）水平。严格按照试剂盒说明书进行检测，试剂盒购自上海康朗生物科技公司。

1.6.5 术后恢复情况

采用疼痛视觉模拟评分法对术后疼痛情况进行评估，同时记录术后伤口愈合时间。

1.7 统计学处理

采用SPSS 20.0统计数据，计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，两组比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，比较采用χ²检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

观察组治疗1 d、3 d、7 d总有效率为20.41%、53.06%、91.84%，均较对照组6.12%、30.61%、75.51%高（P<0.05），见表2。

注：^a与对照组比较，P<0.05

2.2 两组治疗前后中医证候积分对比

治疗前，两组疼痛、便血、肛缘肿胀中医证候积分差异无统计学意义；治疗后，两组上述积分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

注：^a与对照组比较，P<0.05；^b与本组治疗前比较，P<0.05

2.3 两组治疗前后发热情况对比

治疗前，两组体温、白细胞计数水平差异无统计学意义；治疗后，两组体温、白细胞计数均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05），见表4。

2.4 两组治疗前后炎性因子水平对比

治疗前，两组TNF-α、IL-6、IL-1β、CRP炎性因子水平差异无统计学意义；治疗后，两组炎性因子水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05），见表5。

注：^a与对照组比较，P<0.05；^b与本组治疗前比较，P<0.05

注：^a与对照组比较，P<0.05；^b与本组治疗前比较，P<0.05

2.5 两组术后恢复情况对比

观察组术后疼痛评分较对照组低，伤口愈合时间较对照组短（P<0.05），见表6。

注：^a与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

痔疮其实质部分由扩张、壁薄且充满滞留血液的异常静脉组成，静脉内常有血栓，此外还可见浆细胞、中性粒细胞浸润及肉芽肿等炎症变化，表面溃疡形成^[10]。目前现代医学关于痔疮发病机制尚无明确定论，认为其与细胞免疫功能异常有关，大量炎性因子可对痔血管造成氧化损伤，而被氧化损伤的血管产生炎性因子又可进一步造成氧化损伤，形成恶性循环^[11]。很多经典古书籍中也谈论嵌顿痔，如《疮疡经验全书》中“肛门口周边脱出像碗大的肿物，组织紫暗，疼痛明显且伴有出血”；《外科启玄》曰：“里外痔，又称为翻花痔，排便时可见脱出，伴肛门出血，疼痛剧烈难忍”。中医学认为^[12]痔的发生与饮食不节、负重远行、情志等密切相关。湿热蕴结于下，邪热灼伤血脉为本病便血、疼痛的主要病因病机，治疗宜以清热解毒、消肿止痛为主。三黄汤的药物组成包括黄芩、黄连和大黄，已被证实对机体火毒热证均有治疗效果，但在嵌顿痔中应用相对较少。在嵌顿痔治疗方法上有保守治疗和手术治疗两种。不少倾向于早期手术的观点认为以水肿为主者，则先进行保守治疗，待水肿消退后可进行手术治疗；以血栓为主者则即刻进行手术治疗。在众多保守治疗中，中药熏洗是一种传统方法，《疡医大全》记有：“大黄、朴硝熏洗诸痔之效”^[13]。为此，本研究对嵌顿痔进行三黄汤熏洗治疗，并观察其效果，以明确三黄汤在嵌顿痔中的效用。

中医认为痔疮的发病因素与风、湿、热、燥等有关。《丹溪心法》云：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒······”明确指出了火热伤津、热毒内蕴可诱发痔疮。黎爽等^[14]以清热泻火之法治疗中青年痔疮患者，结果显示，以黄连为君药的黄连膏能祛瘀逐湿，改善患者疼痛、水肿等临床症状。陈堆明等^[15]研究认为，以苦寒泻火之药物可治疗火热亢盛，津液未伤。这说明对痔疮患者早期予以苦寒直折药物清火泄火是关键。本研究观察显示，三黄汤对嵌顿痔患者肛缘肿胀、疼痛、便血、发热等主要症状、体征改善起效快，能提高动态治疗效果。这符合中医“急则治其标”之意。三黄汤中的黄连能泻气分之热，清胃火、心火；黄芩善清肺热；大黄性善下行，泻营分之热，可达攻坚破结之功效，三药合用共奏泻火解毒、燥湿泄痞之功效，以改善患者肛缘肿胀、疼痛、便血、发热等临床症状，提高疗效。

嵌顿痔的发病与多种炎性因子密切相关，尤其是TNF-α、IL-1β、CRP及IL-6等在急性炎症中起重要作用，上述因子水平高表达与体内炎症破坏及反应程度密切相关。一项关于急性痔疮的动物实验发现，模型组大鼠的肛周充血肿胀明显，且局部TNF-α、IL-6水平较空白对照组高^[16]；刘苗苗等^[17]的研究中也观察到这一点，证实炎症水平异常升高是嵌顿痔发生和发展的关键。在有关降低炎症水平方面，大黄的有效成分能明显降低血清IL-6、TNF-α水平，提高超氧化物歧化酶水平^[18]；周东月等^[19]研究发现黄连对抗氧化应激、炎症反应和血管生成有积极作用；另外，黄芩可通过PI3K/AKT/mTOR信号通路上调Nrf2调控炎症和氧化应激^[20]。由此可以看出，大黄、黄芩、黄连在降低炎症水平方面具有重要的应用价值。本研究也证实三黄汤能有效改善嵌顿痔患者炎症水平。另外，观察组术后疼痛评分较对照组低，伤口愈合时间较对照组短，提示嵌顿痔术前予以三黄汤熏洗有助于促进术后快速恢复。

综上所述，三黄汤可下调嵌顿痔患者炎症水平，改善肛缘肿胀、疼痛、便血、发热的临床症状，提高治疗效果，促进术后快速恢复。

参考文献