坐骨直肠间隙脓肿是肛腺感染后原发瘘管穿过肛门括约肌并发生在坐骨直肠间隙的急性化脓性炎症^[1-2]，属于中医“脏毒”“悬痈”“肛痈”的范畴^[3-4]。与所有类型的肛周脓肿一样，坐骨直肠间隙脓肿一旦确诊，应及时手术治疗。一次性切开挂线术是根治坐骨直肠间隙脓肿的主要手术方式^[5-7]，在切开引流的同时，通过橡皮筋挂线缓慢勒割切断原发瘘管穿过的肛门括约肌，剖开原发瘘管并敞开内口，有效地避免了坐骨直肠间隙脓肿复发和后期形成肛瘘，操作简便，治愈率高，但缺点是对肛门功能保护不够充分。本研究采用前瞻性、开放、随机对照的研究方法，基于挂线疗法的机理，对坐骨直肠间隙脓肿采用切割挂线与松弛挂线相结合的括约肌保留术治疗，并与一次性切开挂线术进行对比，评价其治疗坐骨直肠间隙脓肿的疗效和并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月四川大学华西医院龙泉医院中医肛肠科住院治疗的100例坐骨直肠间隙脓肿患者作为受试者。根据受试者年龄相近、体质量指数（BMI）接近进行配对，查随机数字表确定50个随机数字。随机数字为单数，则该对子中的第一个受试者入治疗组，另一个入对照组；若随机数字为双数，则该对子中的第一个受试者入对照组，另一个入治疗组，每组各50例。两组受试者年龄、病程、体质量指数（BMI）等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准（编号：AK-KY-2021018），并在国家卫生健康委员会医学研究登记备案信息系统备案（编号：MR-51-22-005190），所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准

以《中医肛肠科常见病诊疗指南》^[8]和《外科学（第九版）》^[9]中坐骨直肠间隙脓肿的诊断标准进行诊断。

1.2.2 纳入标准

1）符合坐骨直肠间隙脓肿的诊断；2）存在原发内口和原发瘘管，原发内口位于齿线附近的肛窦，原发内口和原发瘘管位于膀胱截石位1~5点或7~11点位之间；3）年龄18~60岁，肛门功能正常；4）自愿参加研究，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准

1）经括约肌型肛瘘急性感染在坐骨直肠间隙形成的脓肿；2）坐骨直肠间隙脓肿病史超过15 d或原发瘘管已发生纤维化；3）结核杆菌等特异性感染形成的坐骨直肠间隙脓肿；4）伴有炎症性肠病、恶性肿瘤、糖尿病等对切口愈合时间有影响的疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 围手术期处理

两组受试者术前均清洁灌肠，手术体位采用膀胱截石位，麻醉方式采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，围术期抗感染治疗3~5 d，术后做好排便管理，避免便秘或腹泻，排便后采用活血化瘀、消肿止痛的中药熏洗、坐浴并清洁换药。

1.3.2 对照组

采用一次性切开挂线术，手术操作参照中华中医药学会制定的《中医肛肠科常见疾病的治疗指南》^[8]：1）在脓肿最高点肛门括约肌外做放射状切口，放出脓液。2）探针或止血钳探查原发瘘管和内口，并从内口所在的肛窦探出。3）沿探针切开皮肤、皮下组织、外括约肌皮下部及部分内括约肌。4）利用探针将丝线导入原发瘘管，再次利用丝线导入橡皮筋，对原发瘘管穿过的肛门括约肌行切割挂线引流，控制橡皮筋脱落时间在15天左右。5）搔刮脓腔，清除坏死组织，过氧化氢、生理盐水冲洗脓腔。如脓腔较大，则增加切口引流，方法与治疗组相同。6）切除创面内翻的皮肤，适当延长切口，使引流通畅。

1.3.3 治疗组

采用切割挂线与松弛挂线相结合的括约肌保留术，操作如下：1）根据坐骨直肠间隙脓肿的位置，结合肛周超声检查的结果，采用指诊确定原发内口位置，判断原发瘘管走行。2）从内口向肛缘外侧做一宽约0.5 cm的“V”形切口至脓肿外侧边缘，从括约肌外探查脓腔，放出脓液（图1A）。3）切除切口表面宽约0.5 cm的皮肤，使切口成梭形（图1B）。4）用止血钳从肛门括约肌外切口分开皮下组织至脓腔，探针探查原发瘘管，从内口处肛窦探出（图1C）。5）利用探针将10号丝线导入原发瘘管，标记原发瘘管穿过的肛门括约肌复合体，包括肛门内括约肌和肛门外括约肌（图1D）。6）切断肛门外括约肌皮下部，并从靠近括约肌间沟处做人工隧道穿过一部分肛门内括约肌至内口，丝线标记；同时通过人工隧道穿过肛门外括约肌和部分肛门内括约肌，经原发瘘管至脓腔，将原发瘘管穿过的肛门括约肌分段并用丝线标记（图1E）。7）搔刮脓腔，清除坏死组织，用过氧化氢、生理盐水冲洗脓腔。8）对原发瘘管穿过的肛门内括约肌采用橡皮筋切割挂线，对原发瘘管穿过的肛门外括约肌和部分内括约肌采用丝线松弛挂线（图1F）。如脓腔较大，则在肛门括约肌外脓腔对应的肛周做2~3个放射状切口，顿性分离与脓腔相通，切口之间以橡皮条做浮线引流。9）适当延长切口，切除多余的皮肤，使切口引流通畅。括约肌保留挂线术切口愈合过程见图2。

1.4 评价指标及方法

1.4.1 主要指标

1）临床疗效:参考谢永俊等^[10]制定的标准和《中医病症诊断疗效标准》^[11]制定。痊愈：症状、体征消失，切口愈合，随访6月无复发，无肛瘘形成；未愈：术后6月内切口未愈合，或切口愈合后，6月内脓肿再次复发，或术后形成肛瘘。2）切口愈合时间：以切口完全上皮化，表面覆盖皮肤为标准。3）肛门功能:术后6月采用Wexner评分量表^[12]评估肛门功能，包括干便、稀便、气体、需要衬垫、生活方式改变等5个指标。每个指标的评分标准如下，0分：从不发生；1分：很少发生（<1次/月）；2分：有时发生（≥1次/月，<1次/周）；3分：常常发生（≥1次/周，<1次/d）；4分：总是发生（≥1次/d）。计算5个项目的总积分，分值越高，代表肛门失禁情况越严重。

1.4.2 次要指标

1）切口疼痛:采用数字评分法（NRS）评估术后第1、3、7天的切口疼痛情况。2）手术时间。3）手术后住院时间：手术当天为第1天。出院标准：受试者一般情况良好，生命体征正常，无明显活动受限；饮食可半流质饮食或正常饮食；排便通畅，排尿通畅；无需静脉输液，口服止痛药后NRS评分不超过3分；患者愿意并希望出院。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料呈正态分布用$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布分布采用M（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用例（%）表示，采用卡方检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组2例失访，对照组3例失访，5例失访受试者最后一次随访时均已治愈。根据意向性分析原则，将100例受试者均纳入分析。治疗组痊愈44例，痊愈率为88.00%（44/50）；形成肛瘘6例，成瘘率为12.00%（6/50）。对照组痊愈48例，痊愈率为96.00%（48/50）；形成肛瘘2例，成瘘率为4.00%（2/50）。两组疗效的差异无统计学意义（χ²=-1.47，P>0.05）。

2.2 两组切口愈合时间和肛门功能比较

治疗组术后切口愈合时间短于对照组，术后6月Wexner评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

注：^a与对照组比较，均P＜0.05

2.3 两组术后切口疼痛NRS评分比较

治疗组术后第1、3、7天的切口疼痛NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

2.4 两组手术时间和术后住院时间比较

治疗组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

注：^a与对照组比较，P＜0.05

3 讨论

传统挂线疗法的实质是一次性切开挂线，即切割挂线^[13]。近年来，挂线疗法在肛肠疾病的治疗中得到了进一步的应用和发展，主要体现在3个方面，一是明确了挂线疗法的治疗机理是慢性勒割、异物刺激、引流和标志作用^[14]；二是根据临床需要将挂线的四种作用分解应用；三是扩展了挂线疗法的使用范围^[15]，除用于高位肛瘘、复杂性肛瘘的治疗外，广泛应用于肛周脓肿^[16]、肛管直肠狭窄^[17]、耻骨直肠肌综合征^[18]等疾病的治疗。目前，一次性切开挂线术仍然是临床一次性根治坐骨直肠间隙脓肿最主要的手术方式，其最大优点是在治愈坐骨直肠间隙脓肿的同时，能够减轻对肛门功能的损伤，不致于发生严重的肛门失禁，但需要勒断肛门内括约肌和肛门外括约肌，对肛管直肠环有损伤，括约肌缺损愈合后形成的瘢痕明显，容易形成沟槽样的畸形^[13，19]，不可避免会在一定程度上损伤肛门功能；并且持续勒割使术后疼痛明显、持续时间长、舒适度较差。引流控制感染或消除病灶，同时保护肛门括约肌是肛周脓肿的治疗目的^[20]。不同类型的肛周脓肿，治疗目的侧重点有所不同，或以控制感染、消除病灶为主，或以保护肛门括约肌为主，但在尽可能保护肛门功能的基础上治愈肛周脓肿这一原则是一致的。在挂线疗法机理的指导下，本研究采用切割挂线与松弛挂线相结合括约肌保留术较好地实现了保护肛门功能和治愈坐骨直肠间隙脓肿的目的。

本研究结果显示，治疗组痊愈率的数值低于对照组，但差异无统计学意义，考虑与以下因素有关：1）准确寻找和处理内口是治愈坐骨直肠间隙脓肿的前提，对于内口的处理，可采用切开、挂线、结扎等方式，治疗组对内口采用切割挂线敞开内口，这是能治愈坐骨直肠间隙脓肿的前提。2）引流通畅是治愈坐骨直肠间隙脓肿的关键。治疗组通过多种方式、多种途径确保引流通畅：切除原发瘘管对应的肛周皮肤；切断肛门外括约肌皮下部，延长切口；对内口附近的内括约肌采用切割挂线，在切断内括约肌的同时敞开内口；对原发瘘管穿过的肛门外括约肌和部分肛门内括约肌，采用丝线松弛挂线分流，避免脓液和分泌物等积聚，使原发瘘管和脓腔引流通畅。3）内口处于肛管高压区是感染持续存在，原发瘘管不能闭合的重要原因。治疗组通过切割挂线敞开内口、挂断内口附近的内括约肌降低了肛管局部的压力，橡皮筋脱落后内口向肛缘下移，离开肛管高压区，避免了肠道细菌、分泌物等进入原发瘘管，为原发瘘管的闭合创造了条件。4）治疗组松弛挂线刺激肉芽组织生长、填充闭合原发瘘管。在以上切割挂线处理内口，降低肛管压力，内口下移的前提下，对于原发瘘管穿过的肛门外括约肌和部分肛门内括约肌，采用丝线松弛挂线，在引流并消除感染灶的同时，通过挂线的异物刺激作用使肉芽组织生长、填充原发瘘管并闭合。尽管如此，治疗组的治愈率仍低于对照组，究其原因，除内口寻找不准确外，考虑与切口引流不通畅、内口未能如期向肛缘下移离开肛管高压区、原发瘘管能闭合等因素有关，而关键因素还是各种原因导致的引流不通畅，包括外括约肌皮下部切断不充分、切割挂线的肛门内括约肌过少、松弛挂线取线过早等，而取线过晚则可导致原发瘘管纤维化难以闭合。

治疗组的切口愈合时间短于对照组，差异有统计学意义，考虑有以下两个方面的原因：1）切口深浅和大小不同。治疗组仅切开了外括约肌皮下部和切割挂线的部分肛门内括约肌，切口较浅较小，而对照组通过切割挂线切开了坐骨直肠间隙脓肿原发瘘管穿过的全部肛门括约肌，切断的肛门括约肌较治疗组多，切口更深大；2）切口生长愈合方式不同。治疗组没有切开原发瘘管，采用丝线松弛挂线引流，利用挂线的异物作用刺激原发瘘管肉芽组织生长填充闭合管腔，这种生长方式是向心性的，即肉芽组织由原发瘘管管腔向中央生长填充闭合管腔；对照组切开了原发瘘管穿过的全部肛门括约肌复合体，整个创面底小口大呈“V”形，生长方式为从下往上的单向生长，即从切口基底部向切口表面生长，同时还要避免桥形愈合形成假道。以上两方面的原因使得治疗组切口愈合时间短于对照组。

正常肛门功能的维持，与肛门外括约肌的完整性、肛门内括约肌反射的完整性和肛管上皮正常的电生理感觉密切相关关^[21-22]。本研究两组术后Wexner肛门失禁评分差异有统计学意义，治疗组对肛门功能地保护更充分，原因有以下3个方面的因素：1）治疗组保留了更多的肛门括约肌。与对照组采用一次性切开挂线术相比，治疗组对原发瘘管穿过的绝大部分肛门外括约肌内括约肌采用松弛挂线，尽可能保留了肛门括约肌的完整，保护了肛门的节制功能^[23]。2）治疗组肛门括约肌切断少、切口浅，而对照组肛门括约肌切断多、切口深，因此治疗组切口愈合后形成的瘢痕缺损更小，对肛门正常形态的破坏较对照组小。3）治疗组更好地保留了肛管上皮组织的完整性。由于治疗组切断的肛门括约肌少，愈合后瘢痕小，对肛管正常上皮的破坏小，因此对肛管上皮正常电生理感觉的影响低于对照组。

在术后切口疼痛方面，持续勒割和脱线较晚是一次性切开挂线术疼痛较重和持续时间长的原因^[24]，勒割的肛门括约肌越多，术后疼痛越明显，持续时间越长。松弛挂线减少了对肛门括约肌的压力刺激，并且不用紧线，因此术后疼痛轻^[19]。治疗组仅对一部分肛门内括约肌进行切割挂线，组织少，脱落快，而对照组勒割的肛门括约肌为坐骨直肠间隙脓肿原发瘘管穿过的所有肛门括约肌复合体，因此，治疗组术后切口疼痛NRS评分均低于对照组。在手术时间方面，括约肌保留术需要作两个人工隧道，分别进行松弛挂线和切割挂线，为了确保引流通畅，需要切除原发瘘管对应的一部分肛周皮肤，因此治疗组手术时间显著长于对照组。

综上所述，基于挂线机理下的括约肌保留术采用切割挂线破坏内口，勒断内口附近必要的肛门内括约肌，降低了内口所在处的肛管压力，使内口向肛缘下移离开肛管高压区；采用松弛挂线不切开原发瘘管，保留了绝大部分肛门括约肌，利用挂线的异物刺激作用和引流作用，促进肉芽组织生长填充原发瘘管，对肛门正常形态结构的影响小，发挥了一次性切开挂线术治愈率高的优势，同时保护了肛门功能，术后疼痛轻，愈合时间短，治疗坐骨直肠间隙脓肿具有临床应用价值。本研究不足之处在于样本量较小，未采用盲法，且随访时间较短，后期需要进一步完善研究方案，扩大样本量，延长随访时间，进一步评价切割挂线与松弛挂线相结合的括约肌保留术治疗坐骨直肠间隙脓肿的远期疗效和并发症。

参考文献