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慢性胆囊炎是由胆囊结石、高脂饮食等诱发或急性胆囊炎失治而反复发作的一种常见外科疾病。患者常表现为反复右上腹胀痛或不适等临床表现[1]。据某集团职工医院对职工进行的流行病学调查显示，患病率随年龄的增长而上升，且女性发病率高于男性[2]。目前临床治疗慢性胆囊炎采用溶石、消化酶类、解痉止痛及抗感染等药物治疗，并进行饮食调整，根据个体、时机、病情严重程度选择外科手术治疗[3]。临床研究证实中医药介入相较于单纯西药在提高临床总有效率、减低复发率等方面表现优秀[4-5]。近10年来中医药介入慢性胆囊炎的治疗愈发广泛，且疗效确切。本文通过检索有关中医药治疗慢性胆囊炎的研究文献，从中医认知、各家论治经验、机制研究等方面进行综述，以期为临床应用中医药治疗慢性胆囊炎提供更为多元化的思路。
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1 中医对胆囊炎的认识
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中医尚无胆囊炎病名，根据其右上腹疼痛的典型临床表现，可将其归类为胁痛[6]、胆胀[7]等范畴。其主要诱因包括情志不遂、饮食失宜、触冒外邪、虫石阻滞及劳倦失养等，病位主在胆，与肝、脾、胃等密切相关[8]。其可以相互影响，也可相互兼杂，正虚、邪盛亦可同时出现。几个方面可互相影响，亦可相兼为病，形成既有邪胜，又有正虚的情况。其核心病机在于各类因素致使气机阻滞，终而胆失通降、胆络失和，血瘀、湿热由生[9]。于胆的实体而言，其作为“六腑”，“泻而不藏”与“藏而不泻”的正常状态失于偏颇，其藏精过度则胆汁淤积，泻而不藏则疏利过度[10-11]，这与慢性胆囊炎局部胁痛胀不适、恶心呕吐、发热等症状不谋而合。
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2 各家论治经验
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慢性胆囊炎的中医药论治理论与经验日益丰富，因此总结近年来的诊疗经验不仅具有理论价值，更具现实意义。由于其发病病因多样，病机转化多变，故而首要治病求本，明确病因，详细分析发生发展过程，探求与相关脏腑间的关系，以求治疗时分清主次[12]。多位医家认为慢性胆囊炎以气机郁滞最为关键，故调畅气机显得尤为重要，除疏肝利胆外，脾胃作为人体气机升降的枢纽，疏利气机、和降通腑，使气机升降正常而湿热不生，终达标本兼顾[13-15]。气滞而血瘀，不通则痛，可采用化瘀通络止痛之法以治标[16]。虚实相参，权衡正虚与邪实分别调治。此病一般先出现气郁、湿热，甚则致痰、致瘀等实证表现，病邪郁于中焦，脾失健运，湿热无从而化，形成恶性循环，缠绵难愈，病程日久，加以苦寒通利之品常用，易致脾胃受损，正气虚弱，进而变生他病[17-19]，顾护脾胃，已病防变显得尤为重要。要善于分析患者体质，调查显示，慢性胆囊炎患者的体质以湿热质、气郁质、痰湿质、瘀血质为主，辨识体质对于疾病的虚实转化倾向和防治均有指导性意义[20]。
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3 临床实践
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3.1 抗炎
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慢性胆囊炎作为一种炎症性病变，患者体内炎性因子指标与胆囊疾病有着极大的关联性[21]。柴胡皂苷[22]、白芍总苷[23]、茵陈中的3，5-二咖啡酰-表-奎尼酸[24]、黄芩素及黄芩苷[25]等均具备较好的抗炎作用。基础治疗联合大柴胡汤加减方治疗后，患者的β-内啡肽、瘦素（LEP）及白细胞介素（IL）-1β等水平明显改善，免疫递质的表达水平降低[26]，柴胡-黄芩作为其核心对药，二者配伍可通过参与脂多糖反应而应答氧化应激反应[27]。同时，大柴胡汤可能通过柴胡皂苷、黄芩素等多种功效标志物作用于肿瘤坏死因子（TNF）、丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）等多靶点，通过对MAPK、核因子-κB（NF-κB）等信号通路的调节，影响炎性因子TNF、IL-2及IL-6等的表达[28]。四逆散中各味药均有抗炎功效，其可能通过调节巨噬细胞的M1/M2亚型平衡和血清中的炎性因子水平及信号通路[29-30]，在对照组基础上应用四逆散合复方茵陈蒿汤加减方治疗后，NF-κB、TNF-α及C反应蛋白（CRP）的指标水平明显低于对照组[31]。青蒿素的主要活性代谢产物双氢青蒿素可通过调节TNF、NF-κB等信号通路而发挥抗炎作用，还可调节巨噬细胞、淋巴细胞等防止炎症反应的发生[32]，在阿莫西林基础上应用蒿芩清胆汤加减方后，超敏CRP、IL-8、IL-1β和TNF-α水平得以改善，有效抑制体内炎症反应[33]。
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3.2 改善胆囊功能
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慢性胆囊炎反复发作，迁延不愈的炎症对胆囊黏膜造成损伤，进而致使胆囊壁增厚，可致使胆囊息肉样变[34]，合成与分泌胆汁功能紊乱，甚则在慢性炎症的持续刺激下抑癌基因TP53、P16和癌基因K-ras发生突变，可能促进胆囊上皮内瘤变而癌变[35]，胆囊出现萎缩、胆囊腔变小等改变。于胆囊而言，其压力与形变越大，所体现出来的收缩幅度越大，功能越好[36]。故在治疗时可通过给予促进胆汁合成、松弛Oddi括约肌和改善血流的药物以改善胆囊功能。
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在常规抗炎治疗基础上给予消炎利胆止痛汤治疗后，胆囊收缩功能、胆囊壁厚度、胆囊容积改善程度均优于对照组[37]，其内青皮具有明显的促进胆汁分泌的作用[38]，丹参则以其多成分改善微循环障碍[39]，垂盆草苷可能通过参与胆汁酸的转运与合成，从而抗胆汁淤积[40]。活血化瘀药可改善局部血液循环，进而改善胆囊功能，常规治疗基础上给予膈下逐瘀汤加减方治疗气滞血瘀型患者后，其血流动力学指标改善程度明显高于对照组，且胆囊横长径及残余容积均明显下降[41]；以疏肝利胆行气之柴胡、金钱草等及解郁化瘀之川芎、郁金等自拟疏肝利胆化瘀汤，用于肝郁脾虚兼血瘀患者，治疗后空腹胆囊容积、最小残余容积及胆囊收缩率改善程度均明显优于单纯西药组[42]。
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同时，针灸在调节慢性胆囊炎患者的胆囊动力学（即缓解胆囊的高张力状态）方面具有优势。应用针灸治疗疾病时确定所选穴位至关重要，同时刺激方法、刺激量与刺激时间、穴位配伍也是穴位效应的影响因素[43]，针刺治疗慢性胆囊炎常选用胆俞、阳陵泉、期门、胆囊穴、日月、太冲、足三里、肝俞、中脘等穴位，其与胆系之间具有密切的神经解剖及生理学联系[44]。于调节慢性胆囊炎患者的胆囊动力学而言，研究显示，单纯针刺期门、阳陵泉及耳廓胰胆穴时，最佳留针时间为40 min左右，每天治疗2次为宜[45-47]，同时针刺期门与阳陵泉2个穴位具有一定的协同作用，宜留针50 min[48]；电针阳陵泉可促进胆囊收缩素（CCK）分泌、Oddi括约肌松弛、胆囊平滑肌收缩，促使胆囊排空[49]。于双侧阳陵泉行电针时宜留针40 min，每天2次，但阳陵泉与胆囊穴不宜同时取用[50]。
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3.3 恢复消化功能
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慢性胆囊炎发生后，患者常出现上腹部胀满等消化不良等表现，其可能与CCK在体内水平升高有关。慢性胆囊炎时，胆囊平滑肌收缩性受到胆囊壁感染的影响，胆囊排空受限，CKK水平升高[51]，CCK可抑制胃窦运动而延缓胃排空，同时可抑制近端十二指肠蠕动[52]。应用含有鸡内金、木香、陈皮在内的疏肝利胆通泄汤后，患者体内的胃动素（MOT）水平升高，胃泌素（GAS）、生长抑素（SS）水平降低，说明患者的消化功能得以改善[53]。鸡内金可以增强胃排空与小肠推进率，上调血清中GAS和MOT水平，从而改善胃肠功能[54]；木香内的有效成分可促进胃排空及肠推进，可有效抑制胃肠道平滑肌痉挛，且其内的木香烃内酯（CNL）具有明显的抗炎利胆效果[55]；陈皮中的川陈皮素、橘皮素等多甲氧基黄酮类化合物具有较强的促进消化活性[56]。柴胡桂枝干姜汤能够有效缓解胃脘胀痛不适等消化不良症状[57]，运用柴胡桂枝干姜汤加味汤治疗胆热脾寒型慢性胆囊炎患者，治疗后血清胃动素（MTL）水平升高，血管活性肠肽（VIP）水平下降，表明柴胡桂枝干姜汤能够有效促进胃肠功能的恢复[58]。
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3.4 改善肝功能
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慢性胆囊炎患者体内LEP水平升高，其可能导致胆固醇代谢障碍[59]，常伴碱性磷酸酶（ALP）等胆系酶及总胆红素（TBIL）等水平异常[60]。小柴胡汤可降低血清及肝组织中总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）含量及谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）的活性，从而发挥着保肝护肝的作用[61]，应用小柴胡汤加减方后，患者的ALP、AST、TBIL及ALT水平明显降低，患者肝功能得到改善[62]。应用化瘀愈胆汤后，患者的TBIL、ALT及AST水平明显降低[63]，其内地耳草中的槲皮苷组分可显著降低AST、ALT及TBIL水平，同时降低肝细胞的损伤[64]；虎杖中虎杖苷能够发挥其降血糖与血脂、保护肝功能的作用[65]。
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3.5 溶石排石
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慢性胆囊炎患者绝大多数都伴有胆囊结石[66]。柴胡疏肝散中加入金钱草、郁金、鸡内金等溶石、排石中药治疗慢性胆囊炎、胆石症患者，可以有效减少结石数目，缩小最大结石直径[67]。其中金钱草所含的乙酸乙酯提取物可促进胆汁分泌，调整胆汁脂质成分比例，降低胆汁黏度及游离胆红素等浓度，以降低胆色素结石的形成率[68]，郁金则可能通过收缩胆囊平滑肌、抑制Oddi括约肌收缩发挥利胆排石功效[69]，鸡内金多糖可有效提高机体脂代谢能力[70]，可能通过对脂代谢的调节，防止胆汁中固体胆固醇晶体沉淀乃至结石产生[71]。
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3.6 内服外治协调增效
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通过口服中药，患者的症状得以改善，中药贴敷疗效显著，且于患者而言，适应性强、操作便捷、能够及时处理不良反应[72]。将芒硝、大黄等清热类，丁香、沉香等行气止痛类，槟榔、莱菔子等行气除胀类药物制成膏剂，外敷于胆囊区形成中药溻渍疗法，可有效减轻患者疼痛胀满症状，缩短疼痛时间，改善生活质量[73-74]。同时，亦有穴位贴敷疗法，其常选穴位包括阿是穴、胆囊穴、期门、阳陵泉、中脘、胆俞等[75-76]。推拿疗法在协调阴阳、行气止痛方面有其独特优势，运用包括胁肋疏肝擦法、腹部顺气法、腹部阴阳运法、背部滚揉法、腧穴点揉法在内的五步推拿法，结合柴胡疏肝散加减方介入治疗慢性胆囊炎，其临床总有效率明显优于单一中药组[77]。
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4 讨论
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慢性胆囊炎的主要病因包括胆囊结石、各种病原体（细菌、寄生虫和病毒）感染、胆囊排空障碍、胆囊缺血等[3]。通过对复方规律的挖掘，采用的方药不外乎疏肝利胆止痛、清热利湿、和降通腑等功用，高频药物有郁金、柴胡、金钱草、枳实、茵陈等，常用的对药有郁金-柴胡、柴胡-白芍、柴胡-黄芩等[78-79]。鸡内金、海金沙等中药可化石排石[80]，陈皮、枳壳等可溶解胆固醇以防结石形成，乌梅、黄芩、虎杖等可促进胆囊收缩，鹅不食草能促进胆囊舒张，丹参、藁本、姜黄、茵陈、栀子等均能促进胆汁的分泌[81]。注重对药的挖掘与应用，如在此病中常用的柴胡类方，其本身具备升降互用、攻补兼施、表里双解、扶正祛邪的特点[82]，柴胡-黄芩配伍是该类方的组方特色，其中的化学成分具有抗炎镇痛、保肝利胆、促胃肠动力及抗抑郁等作用[83]，恰好适宜于此病的治疗需求。中药复方内众多的化学成分及代谢产物共同发挥叠加作用、协同作用及毒性分散效应，故而发挥较好的有效性[84]，其疗效独特、不良反应小，是临床治疗慢性胆囊炎的主要中医药手段，同时，针灸在调节慢性胆囊炎患者的胆囊动力学方面具有优势，中药外敷、推拿均可有效缓解胀痛等症状。近10年来，中医药介入慢性胆囊炎治疗的手段日益丰富，囊括了中药汤剂、中成药、针刺、中药贴敷、推拿手法等疗法，以多种功效诊治多种证型，内服中药及外治均能发挥良好疗效，通过发挥抗炎、改善胆囊功能、恢复消化功能、改善肝功能、溶石排石等功能治疗慢性胆囊炎。
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摘要
慢性胆囊炎是以右上腹反复疼痛或不适并常伴胆囊结石的一种外科常见疾病，临床常采用溶石、消化酶类、解痉止痛及抗感染等药物或手术介入治疗。中医药治疗手段日益丰富，本文通过检索近10年的文献，总结中医认知及各家论治经验，从中医药疗法的抗炎、改善胆囊功能、恢复消化功能、改善肝功能、溶石排石等作用分析了中医药治疗慢性胆囊炎的临床研究概况，发现中医药内治与外治均能发挥良好的疗效，以期为中医药更加有效地介入提供多元化的思路。同时提出要重视辨证施治与随症加减，加强对药等用药规律的挖掘与外治法的介入，以获取更为安全有效的治疗方案。