我国中草药资源丰富，祖国医学在尿路结石治疗上有丰富经验。尿路结石在中医学上属“淋证”中“石淋”范畴，中药通过解痉、利尿、抗炎等作用达到促进结石排出、抑制结石晶体形成、减轻排尿不适症状、降低结石复发等效果^[1]。为了更加详尽地分析中药在防治尿路结石当中所起的作用及面临的突出问题，本课题组搜索了2011—2020年发现的有关中药与尿路结石的中英文文献，并将其分析、归纳和总结，报告如下。

1 研究文献的数量及文献类型

1.1 相关中文文献研究数据情况

检索中国知网2011—2020年发表的有关中药及尿路结石的文献，中药以下列主题词检索：中药、中药单体、冲剂、合剂、方剂、煎剂、汤、散、排石胶囊、排石颗粒。尿路结石以下列主题词检索：尿路结石、泌尿系结石、尿石症、肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。共搜索到相关文献1 279篇，历年发表相关论文的数量和趋势（图1）。

通过对检索到的文献进行分类和统计，结果显示，发表相关文献前十位的期刊以非核心期刊为主，具体如下：中医临床研究（44篇）、内蒙古中医药（41篇）、实用中医药杂志（35篇）、光明中医（33篇）、中国中医急症（29篇）、中国中医药现代远程教育（25篇）、中国民间疗法（23篇）、世界最新医学信息文摘（23篇）、新中医（22篇）、中国民族民间医药（20篇）。其中文献来源主要集中在聚焦尿路结石防治研究的单位、中医药大学和中医院（图2）。

1.2 相关中文文献的文章类型

中文研究以临床研究为主，共1 100篇，占86.02%，基础研究仅有54篇，占4.24%，此外，综述占2.55%，资讯占7.19%（图3A）。关注中药治疗作用的文献占93.43%，关注预防作用的文献只有6.57%（图3B）。文献报道的具有治疗的中药主要是复方制剂，占97.68%，中药单体的仅占2.32%（图3C），其中部分文献是联合外科干预治疗泌尿系结石的作用。中药防治尿路结石的国内文献中，核心期刊文献占比低，共57篇，仅占4.45%（图3D），文献发表的核心期刊及数量见图4。

1.3 相关英文文献研究数据情况

自2011年以来，Pubmed中检索相关英文文献共28篇，中药以下列主题词检索：Traditional Chinese medicine OR Chinese herb decoction OR Chinese herb medicine。尿路结石以下列主题词检索：kidney stone OR kidney calculi OR renal stone OR renal calculi OR renal calculus OR nephrolithiasis OR ureteral calculi OR ureteral calculus OR bladder stone OR bladder calculi OR bladder calculus OR vesical stone OR vesical calculi OR vesical calculus OR urethral calculi OR urethral calculus OR lithangiruia OR urinary stone OR urinary calculi OR urinary calculus OR urinary tract stone OR urinary tract calculi OR urinary tract calculus。其中26篇的英文文献报道来源于中国，来自南非和印度的文献各有1篇。

进一步分析英文文章的类型，发现基础研究占53.57%，临床研究占28.57%（图5A）。其中基础研究多以动物实验阐明药物单体或其活性成分对尿路结石的防治作用及相关机制，包括尿液成分改变、抗炎作用、抗氧化作用等；研究临床治疗作用的论文占57.14%，预防作用的论文占42.86%（图5B）；而单体药物研究占50%，相关研究的中药单体主要为金钱草3篇、连钱草3篇、石苇2篇、丹参2篇等（图6）。

1.4 中英文研究文献情况对比

通过分析中英文文献可以发现：1）中文的研究主要以中药的临床研究为主，英文的研究以基础研究为主，究其原因，不排除国内中药的治疗主要以经验用药为主，看重的是治疗的效果；而国外的研究更看重分析治疗的具体作用机理。2）中文研究更看重中药的治疗作用（93.43%），英文研究对中药的治疗作用（57.14%）及预防作用（42.86%）均比较重视；3）中文研究更倾向于应用复方制剂药物（97.68%），而英文文献研究更倾向于阐明中药单体（50%）的作用机理，其原因可能与复方制剂的作用机制相对复杂，中药单体的作用机制相对简单有关，所以英文基础研究更倾向于研究中药单体药物。

2 中药在尿路结石的预防作用

根据搜索的文献结果可以看出，目前医学界对中药在尿路结石的预防作用尚存在争议，不同的研究机构呈现出不一样的结果。其中大部分结果显示中药能有效预防尿路结石，中药通过抑制尿路结石的晶体形成，达到预防结石的目的。具体机制包括：降低尿液中尿钙、尿草酸排泄，增加尿量及尿中枸橼酸含量，调节尿pH值^[2-4]；增加肾组织Tamm-Horsfall（TH）蛋白的表达量，抑制结石形成，预防结石复发^[5-6]，以及通过下调转化生长因子（TGF）-β1水平、下调p38 MAPK信号通路的活性，减轻肾上皮细胞的氧化应激（oxidative stress，OS）和炎症损伤，抑制草酸钙晶体的黏附、核化和聚集，从而达到抑制结晶沉积的作用^[7-10]。

然而，也有2篇英文文献显示中药对尿路结石无预防作用。第一篇文献显示长期使用五苓散对尿路结石没有预防作用^[11]，第二篇文献显示摄入石韦对健康受试者的尿液化学成分及草酸钙结晶倾向无影响^[12]。

3 中药在尿路结石的促排石及改善肾损害方面的治疗作用

国内外的研究结果表明，无论是单纯的中药治疗，还是中药与其他临床治疗方法联合应用在尿路结石方面，中药均能有效缩短结石排出时间及提高结石排出率，并具有促进肾功能恢复等功效。

3.1 单纯中药治疗尿路结石

国内文献里报道的中药治疗大部分使用的是复方制剂，占97.68%，其中常用复合制剂有排石汤157篇，排石颗粒44篇，常用的中药单体为金钱草61篇，鸡内金32篇，海金沙26篇。其中纯中药应用相对较少，以中药与其他治疗方案联合应用多见。从目前的搜索结果来看，单纯中药治疗效果良好，可有效改善肾功能指标，缩短结石排出及症状改善时间，提高结石排出率^[13]。其改善肾功能的可能机制为：阻止丙二醛（MDA）的产生，减少细胞损伤，激活超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）及过氧化氢酶（CAT）的释放，以防止生成草酸钙结晶^[14]。

3.2 中西医药联合治疗尿路结石

最常见的联合治疗方案为中药联合α-受体阻滞剂（以坦洛新和坦索罗辛为常用药物），以及中药联合黄酮哌酯片、双氯酚酸钠肠溶胶囊、黄体酮肌注、消旋山莨菪碱片等，还有中药联合物理震动排石床等。从目前的搜索结果来看，中西医药联合治疗的效果良好，用中药联合α-受体阻滞剂的治疗方法可以明显提高输尿管远端结石患者的排石率，缩短排石时间，减轻和减少治疗期间肾绞痛的发作次数和镇痛剂的使用量^[15]。中药联合西药能够提高上尿路结石患者术后残石排净率，改善经皮肾镜碎石术对肾功能造成的损伤，降低复发率，有利于患者预后^[16]。而中药联合体外物理振动是一种无创性治疗手段，对直径≤7 mm上尿路结石不论是初始治疗还是外科手术、体外冲击波碎石术（ESWL）治疗后残石均有较好排石的效果，且无明显不良反应，是一种安全有效的排石方法^[17]。

3.3 中药联合外科干预治疗尿路结石

中药联合体外震波碎石或外科手术（包括膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜、输尿管软镜等碎石手术）的临床研究结果显示，中药可促进外科术后残余结石的排出，提高残余结石排净率，有助于结石术后疼痛、感染等并发症的预防和治疗^[18-20]，中药联合体外震波碎石可促进肾功能恢复，提高排石效果，缩短结石排净时间^[21-22]。

4 目前文献研究中常用中药复方制剂

4.1 中药复方制剂类型

常用的制剂主要有4型：1）湿热型，治宜清利湿热、通淋排石，常用八正散加减，方剂主要由萹蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石、山栀子等组成。2）气滞型，治宜通淋排石、理气活血，常用通淋排石汤加减，方剂主要由金钱草、海金沙、鸡内金、滑石、木通、车前子、瞿麦、石韦、泽泻等组成。3）血瘀型，治宜活血化瘀、溶石消石，常用方剂为化瘀排石汤，方剂由三棱、莪术、桃仁、赤芍、川牛膝等组成。4）肾虚型，又分为肾阴虚及肾阳虚：肾阴虚，治宜滋阴通淋、增液排石，常用增液排石汤，方剂由熟地、鳖甲、茯苓、石韦、海金沙、车前子、冬葵子、麦冬等组成；肾阳虚，治宜补肾温阳，常用温肾排石汤，方剂由淮山药、熟地、泽泻、补骨脂、肉桂、金钱草、海金沙、冬葵子、石韦等组成。

4.2 中药复方制剂的作用机制

主要机制有：1）通过加速输尿管平滑肌的蠕动和尿量的生成，有利于结石的推移和排出，常用的中药复方制剂有排石颗粒^[23]、消浊化石汤^[24]、三金排石汤^[25]。2）通过减少尿草酸、尿钙的排泄，抑制大鼠肾组织的钙质沉积，抑制结石的形成，常用的中药复方制剂有排石冲剂^[8]、尿石清合剂^[26]、防石汤^[3]。3）抑制草酸钙结石对肾小管上皮细胞的氧化炎症损伤，抑制结石的形成，常用的中药复方制剂有排石冲剂^[8]、棱术排石颗粒^[27]、瞿麦汤^[28]。4）通过降低肾组织中草酸钙的含量，保护肾小管细胞，防止细胞损伤变性、坏死，常用的中药复方制剂有滋肾化石汤^[29]、消瘀化石合剂^[30]。

5 目前文献研究中常用中药单体的作用机制

目前研究显示，不同中药单体的作用机制不同。如常用的中药单体金钱草^[31]、鸡内金、海金沙^[32]、车前子^[33]具有利尿、抗炎、解痉作用；金钱草^[33-34]、丹参^[35]、广金钱草^[36]具有抗炎、抗氧化，保护肾功能的作用；泽泻^[37]、金钱草^[38-39]、广金钱草^[40]、丹参^[41]、车前草^[42]具有减少肾组织草酸钙晶体形成的作用；石韦^[43]、广金钱草^[44]具有提高尿柠檬酸排泄量，降低尿钙、尿草酸，抑制尿路结石晶体形成的作用。

6 中药的毒副作用研究情况

与中药相关的肾毒性表现包括急性肾损伤、慢性肾脏病（CKD）、横纹肌溶解症、范科尼综合征和尿路上皮癌等。肾毒性中药导致肾损伤的确切发生机制尚不清楚^[45]，草药的固有毒性、不正确的加工或储存、掺假、重金属污染、不正确的剂量以及草药和药物之间的相互作用等多个因素均可能导致肾毒性。研究表明中药中的益母草、泽泻等均存在不同程度的肾毒性^[45-46]，其中一些肾毒性成分是马兜铃酸和其他植物生物碱，此外中药中含有的蒽醌、黄酮类提取物和糖苷类化合物也会引起肾毒性。长期大剂量服用泽泻醇提物可对雌性大鼠产生肾毒性 ^[47]。

7 问题与展望

虽然大多数研究显示中药对泌尿系结石具有防治作用，但发表的文章以临床排石研究为主，对于排石机制的研究较少，且核心期刊文献占比小，而且中药的毒副作用机制尚不明确，亟需一个大样本、多中心、随机对照、观察时间在3年以上的临床试验的支持，并且需增加基础研究的比例，来提高研究结果的可靠性和权威性。同时，尿石症辨治中，不同研究间药物剂量、药物配伍等使用情况大不相同，如何进一步提高循证医学证据等级也有待进一步研究。而复方制剂临床应用广泛，讲究配伍，中药单体研究是否行之有效，未来也有赖广大同道去验证，为中药治疗的安全性、有效性等研究提供新思路。

参考文献