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1 临床资料
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患者，女，66岁，因突发右下腹疼痛1 d就诊。妇科检查：子宫萎缩，盆腔可见一直径约12 cm肿物，边界不清，轻压痛。妇科超声：盆腔囊实性回声团，大小约17.22 cm×8.16 cm×11.75 cm，性质待查。实验室检查：糖类抗原199（CA199）54.70 U/mL（正常值0~25 U/mL），甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125等肿瘤标志物均在正常范围内。
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磁共振成像（MRI）示左侧卵巢实性肿块（位于子宫后方）和右侧卵巢囊实性肿块（位于盆腔左侧）。右侧卵巢肿块实性部分呈T1WI等信号、脂肪抑制T2WI低信号，囊性部分呈T1WI低信号、脂肪抑制T2WI高信号，肿块上部见囊性包块，其内见分隔及液-液平面。DWI序列示肿块实性部分扩散受限，表观扩散系数（ADC）信号减低。增强扫描示肿块实性部分呈轻中度强化，右侧输卵管走行迂曲、增粗。左侧卵巢实性肿块核磁各序列表现同右侧卵巢肿块的实性部分表现（图1）。
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2 治疗结果
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患者接受双侧输卵管-卵巢切除术。右卵巢见19 cm×9 cm×8 cm肿物，切面囊实性，多房，囊内含血性液体，实质区质韧，连同右侧输卵管逆时针扭转2周，左卵巢见12 cm×9 cm×7 cm肿物，切面灰白色，实性编织状，质韧。镜下HE染色示由移行上皮细胞构成的细胞巢被纤维组织基质包绕（图1）。免疫组织化学结果：CK7（+）、p63（+）、p53（符合野生型）、PAX-8（-）、CK20（-）、CDX-2（-）、Ki-67密集处约2%-3%（+）。病理诊断：（右侧）卵巢良性Brenner瘤伴黏液性囊腺瘤及间质散在出血，结合临床，符合扭转所致，（左侧）卵巢良性Brenner瘤。
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3 讨论
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卵巢Brenner瘤是一种少见的来源于卵巢上皮的肿瘤，其发病率约占卵巢肿瘤的1%~2%[1]。伴有蒂扭转时发生腹痛并常与外科急腹症混淆，常需与阑尾炎、肠梗阻、肠粘连等相鉴别。绝大多数Brenner瘤为良性，交界性和恶性Brenner瘤仅占5%[2]。肿瘤体积一般较大，多为单侧发生，双侧发生者仅占7%~8%。好发于绝经后妇女，多无临床症状、偶然发现，常见临床表现为腹胀、腹痛、盆腔包块等。在病理学上，Brenner瘤表现为由嵌入在致密纤维间质中的移行上皮细胞（类似尿路上皮细胞）组成的边界清晰的瘤巢状结构[3]。免疫组化染色中，CK7、GATA3、S-100P、p16、p63蛋白均为阳性表达，CK20、PAX-8为阴性表达[3-4]，本例符合Brenner瘤的免疫组化表现。
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总结本例MRI影像学表现特点：1）双侧发生，分别为实性及囊实性肿块。2）T1WI实性部分呈等信号，信号强度与子宫肌层相似。3）T2WI实性部分呈低信号，为Brenner瘤的典型影像表现（与其含有大量致密纤维间质成分密切相关）。4）扩散加权成像实性部分呈高信号（分析原因为大量纤维基质的存在使水分子扩散受限）。5）增强扫描常呈轻-中度强化，强化程度稍低于子宫肌层。6）右侧卵巢肿块合并蒂扭转（与本例急性腹痛发作的病史相吻合）。
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文献报道，良性Brenner瘤大部分呈实性，少数呈囊实性，且本病常与其他卵巢上皮性囊性肿瘤伴发，其中以黏液性囊腺瘤最多见，这可能是由于二者在形态学、免疫组织化学及分子改变上均有相关性[3]，提示二者具有共同的起源，常可伴生。Kato等[5]根据实性和囊性成分的比例不同总结了Brenner瘤合并黏液性囊腺瘤的3种MRI表现类型：1）巨大实性肿块伴邻近的囊性肿块；2）囊性肿块伴外周的附壁实性结节；3）单纯囊性肿块。本病例显示右侧卵巢病灶为以Brenner瘤为主的实性肿块伴邻近囊性包块，符合Kato等描述的第1种影像表现，同时囊性部分表现为含有分隔、多房改变及出血信号的复杂囊性肿块，符合黏液性囊腺瘤的表现[6]。
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图1 双侧卵巢Brenner瘤合并右侧黏液性囊腺瘤伴蒂扭转的影像、手术标本及病理图
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本例右侧卵巢Brenner瘤伴蒂扭转以右下腹痛就诊，需与以下外科急腹症鉴别：1）阑尾炎，表现为阑尾增粗肿大，阑尾壁水肿增厚、T2信号增高，周围渗出、积液，阑尾周围脓肿则表现为右下腹部T2WI高信号包裹性团块，DWI序列呈中央高信号，脓肿壁呈环形强化。阑尾炎病灶位置相对固定，在薄层CT检查中常能发现起自盲肠末端的阑尾走行，从而提示诊断。2）肠梗阻，如回盲部或右半结肠腺癌表现为肠壁不规则增厚、肠腔内软组织信号肿块，呈明显不均匀强化，致肠壁僵硬、肠腔狭窄从而引发肠梗阻，梗阻导致的近端肠管扩张伴气液平面，其范围相对广泛，梗阻远端肠管空虚、塌陷，梗阻近、远端肠腔粗细对比显著，该特点可以和本病鉴别。3）肠粘连，多有手术史，为阑尾炎术后常见并发症，影像学可无明显阳性发现，也可于右下腹部发现局部肠管和系膜粘连形成束带，呈纤维条索状影，肠管被牵拉折曲、成角致肠腔局部狭窄，出现不全性肠梗阻，梗阻近端与远端移行区肠壁光滑，无明确肿物样结构显示，以此与本病鉴别。4）右侧泌尿系结石，表现为右中下腹部急性阵发性绞痛并向右侧会阴部放射，程度剧烈，经休息或改变体位后疼痛可部分缓解，同时伴有肉眼或镜下血尿，CT检查表现为右侧下段输尿管管腔内点状、卵圆形高密度，CT值一般在100Hu以上，MRI检查在T1WI及T2WI均呈低信号，结石较大者造成尿路梗阻，右侧近段输尿管及右肾盂扩张、积水，可显示梗阻部位和程度，以兹鉴别。5）消化道穿孔，多继发于胃肠道溃疡、创伤、炎症、肿瘤、异物等，以胃及十二指肠溃疡穿孔最为常见，表现为突发剧烈持续性腹痛伴腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，CT征象为腹腔游离气体、腹腔积液、腹膜局部或广泛增厚，发生穿孔部位局部管壁增厚、不规则，周围脂肪间隙模糊并可见小气泡影，以此提示诊断。
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就实性Brenner瘤影像表现来说，需与以下疾病鉴别：1）卵巢卵泡膜-纤维瘤，T2WI表现多样化，肿瘤纤维成分占比越高，则T2信号越低[7]，具有内分泌功能（雌激素升高），大多合并腹水。2）子宫浆膜下或阔韧带肌瘤，多呈圆形，有假包膜，可见桥形血管征，增强扫描呈明显强化。囊实性Brenner瘤需与以下疾病鉴别：1）卵巢囊性腺纤维瘤，当实性纤维成分T2低信号内部见散在小囊样高信号时，呈“黑色海绵征”，此为特征性表现。2）囊腺瘤或囊腺癌，当Brenner瘤瘤体较小、囊腺瘤占比较大时，与单发的囊腺瘤不易鉴别，主要依据病理确诊，囊腺癌则表现为囊壁厚薄不均，实性部分明显强化，常合并大量腹水及盆腔种植转移。
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综上所述，卵巢Brenner瘤好发于中老年女性，可双侧发病，以纤维间质成分T2低信号为影像学特征，可伴发黏液性囊腺瘤，同时当肿瘤体积较大时，应密切结合临床病史及体征，警惕发生Brenner瘤蒂扭转的可能。
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参考文献
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[5] Kato H,Kanematsu M,Furui T,et al.Ovarian mucinous cystadenoma coexisting with benign Brenner tumor:MR imaging findings[J].Abdom Imaging,2013,38(2):412-416.
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[6] 李宇明,唐文伟,程晖,等.卵巢囊腺瘤的MRI诊断及病理对照分析[J].中国CT和MRI杂志,2018,16(10):102-105.
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摘要
卵巢Brenner瘤是一种少见的卵巢上皮来源肿瘤，伴有蒂扭转时发生腹痛，容易与外科急腹症混淆。MRI对此病有良好的诊断能力。本文报道1例双侧卵巢Brenner瘤合并右侧黏液性囊腺瘤伴蒂扭转，通过分析卵巢Brenner瘤的MRI表现提高对其影像特征的认识。
