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1 临床资料
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患者，女，54岁，因“反复肉眼血尿2周”转入我院。既往宫颈癌病史8年，曾行放疗。2018年确诊双侧输尿管狭窄，行双侧双J管置入术，此后定期更换双J管。2周前突发大量肉眼血尿，至当地医院就诊予留置导尿、持续膀胱冲洗、输血及介入治疗。介入术中未见肾出血及髂血管-输尿管瘘。既往无特殊出血病史。入院查体：双肾区叩击痛（-），尿管引流出暗红色尿液。血常规：WBC 白细胞10.85×109/L，Hb 血红蛋白69 g/L，PLT 血小板281×109/L。Cr 血肌酐177 μmol/L。尿常规：亚硝酸盐阴性，白细胞计数：462.0 个/μuL，红细胞计数：2112.0 个/μuL。尿红细胞位相正形为主。血沉、瘤标及结核抗体未见异常。下腹+盆腔CT增强：1）.双肾及输尿管上段扩张积液并双J管留置；双肾及膀胱内稍高密度影，结合临床考虑造影剂残留，右肾囊肿。2）.盆腔内条片状影，考虑放疗后改变。
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2 治疗结果
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急诊行膀胱及双侧输尿管镜检：膀胱内大量血块，黏膜未见异常。右输尿管口见喷血，左输尿管下段、右输尿管中段狭窄且管壁僵硬。右输尿管狭窄段见灰黄色糜烂组织并鲜血涌出，考虑肿瘤所致出血，钳取组织送病理检查，1470激光烧灼无法止血，遂置入6F双J管，右侧输尿管口及双J管内未见喷血。术后第2天尿色清亮后出院。术后病理：镜下为血凝块及钙化性异物组织。
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术后第20天再次出现大量肉眼血尿。予行腹腔镜输尿管重建术，术中发现盆腔纤维化及粘连严重，无法分离膀胱及输尿管，遂改行输尿管镜检，拔除双J管后，予1470激光烧灼仍无法止血，用激光烧闭右输尿管口，并行右肾造瘘引流出淡红色尿液。术后第2天右肾造瘘管及尿管均引流出黄色尿液。术后随访10个月，右肾造瘘管引流液及尿液均清亮。
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3 讨论
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宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，约50%患者需接受放疗[1]。输尿管狭窄是宫颈癌放疗后常见并发症。放疗后1~7年内最易出现输尿管狭窄，发病率为1.8％～10.3％，且随着随访时间延长，发病率逐渐增加[1-2]。输尿管狭窄多发生于放疗时辐射暴露最高区域组织，常为输尿管中下段，特别是中下段生理狭窄处[3-4]。
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放疗患者出现血尿，其病因可归为以下几类：1）放射性膀胱炎最常见。我国宫颈癌放疗患者放射性膀胱炎发病率为2.1%～8.5%，主要发生于放疗后6个月至10年[5]。膀胱镜检见黏膜弥漫性充血水肿，可见活动性出血点，甚至溃疡坏死[5]。2）输尿管-动脉瘘。放疗使输尿管缺血及纤维化，导致局部溃疡及瘘口形成。慢性炎症使输尿管及血管粘连，动脉搏动及双J管的机械摩擦致使输尿管-动脉瘘形成，从而出现血尿[6-7]。3）放射性输尿管炎。放疗后输尿管血管内皮细胞肿胀坏死，炎性细胞浸润后可出现不愈合性溃疡[8]。特别是输尿管狭窄后双J管反复摩擦，更易导致输尿管出血。本例患者输尿管狭窄段出血，考虑放射性输尿管炎并双J管摩擦所致出血可能。4）原发癌侵犯膀胱。5）泌尿系感染。
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放疗后输尿管狭窄多采用腔内治疗、输尿管重建或肾造瘘[9]。放疗所致腹膜后及盆腔纤维化，导致腔内治疗效果逐渐变差，输尿管无法重建或重建后失败率及并发症较高，治疗非常棘手[10]。肾造瘘术虽能挽救肾功能，但严重影响生活质量，患者接受程度受限。放射性出血性输尿管炎并狭窄病例相对罕见，本例患者采用激光烧闭输尿管口，利用血凝块压迫达到有效止血，而肾造瘘术能有效挽救肾功能，术后随访10个月未见再次出血。
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综上，放疗作为盆腔恶性肿瘤的有效治疗手段被广泛应用，导致越来越多的患者出现泌尿系相关并发症，这对泌尿外科医生提出了治疗挑战。本例采用激光烧闭输尿管口及肾造瘘，为放疗后出血性输尿管炎并狭窄治疗提供了新的思路和临床依据。
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参考文献
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摘要
放疗导致出血性输尿管炎并狭窄的病例临床罕见。本文报告1例宫颈癌放疗后出血性输尿管炎并狭窄，经手术治疗症状得到缓解。目前关于该病的临床报道和资料有限，现对该例患者的临床资料进行分析报道，以期为该病的诊治提供临床经验及思路。