吴茱萸汤出自张仲景所写《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第243条^[1]：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。”其处方“吴茱萸汤方：吴茱萸一升，人参三两，大枣十二枚，生姜六两。上四味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服”是治疗阳明虚寒、胃气上逆的代表方；《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”其处方“吴茱萸一升，人参二两，大枣十二枚，生姜六两。以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服”是治疗肾阳虚弱，寒气内盛，中阳不足所致的烦躁欲死、手足逆冷、吐利的代表方；《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”指出本条病机为厥阴受寒、寒气犯胃、浊阴上逆所致的吐涎沫、干呕、头痛诸证。吴茱萸汤具有温中降逆、散寒止呕等功效，是临床治疗“呕吐”、“头痛”等疾病的代表方剂之一。吴茱萸汤是《伤寒论》中的经典方剂，临床也多将其应用于烦躁、胃脘痛、精神分裂症、经期综合征等疾病^[2]。笔者在临床中应用吴茱萸汤治疗呕吐、腹痛、头痛等疾病有深刻体会，报告如下。

1 阳明病篇之阳明虚寒

《伤寒论》第243条：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”。冯世纶^[3]在其著作《六经八纲读懂伤寒论》认为是后世人误认为此证属阳明，根据《伤寒论》阳明病之总纲“阳明之为病，胃家实是也”，提出吴茱萸汤治疗太阴病，与阳明病无关。笔者认为阳明病之总纲“胃家实是也”说明的是正阳明，其中并不包括阳明虚寒，所以并不包括各个类型的阳明病。根据《伤寒论》原文第190条：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”提出不能食之症是阳明中寒的典型表现，病机提示阳明虚寒，此处既无阳明经热，也无阳明腑热。根据《伤寒论》原文第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”，此条原文说明阳明虚寒者，中阳不足，所以出现大便初硬后溏，手足汗出，小便不利，欲作固瘕的证候，进而说明此条原文的病机是脾胃虚寒，中阳不足。根据《伤寒论》原文第226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”说明阳明虚寒，脾胃无法运化和受纳水谷，所以出现不能食者，饮水则哕等症状。

综上所述，足阳明胃为阳土，主受纳腐熟水谷，以通为顺。尤在泾^[4]在《伤寒贯珠集》中指出“阳明中虚，客寒乘之······故宜吴茱萸汤以益虚而温胃。”概括了阳明因寒而导致受纳腐熟水谷的能力减退，脾胃失和，虚寒上逆，故而可见食谷欲呕，胃脘冷痛等中阳不足之症，所以笔者认为阳明虚寒实为属阳明病一种分型，更可以说明阳明病并不全都是实热证，也存在虚寒证，用吴茱萸汤温中降逆散寒是对阳明虚寒证的一种辨证治疗，进而临床上需辨证准确才能达到更好的治疗效果。

“得汤反剧者，属上焦也”说明服用吴茱萸汤后，呕吐不但没有缓解，似乎有加重的倾向，说明病位在上焦。吴谦《医宗金鉴》：“得汤反剧，非中焦阳明之胃寒，乃太阳之表热。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也”^[5]，提示得汤反剧者有两种见证，分别为虚寒阳明和热在上焦，因而提出以此条作为鉴别两种证型的依据。《伤寒论选读》亦提出：“食谷欲呕，病位有中焦、上焦之分，证有寒热之别”^[6]，也说明了此观点。但是柯琴《伤寒来苏集》指出“服汤反剧者，以痰饮在上焦为患，呕尽自愈”，笔者认同此观点，在博大精深的中医学里，有汗、吐、下、消、托、补、清、和、温等治法，但是殊途同归，目的就是扶正祛邪，治愈疾病，使各脏腑的阴阳平衡得到恢复。邪在上焦者，可先用吐法，邪在下焦者，可用泻法，里虚者可先扶正，也可扶正与祛邪同治。笔者认为得汤反吐者，是使寒痰涎沫涌吐于上，使邪有出路，符合中医的吐法，药证相符，正邪交争，呕尽则疾病自愈。此外，名医胡希恕将“得汤反剧者，属上焦也”视为吴茱萸汤证和小柴胡汤证的鉴别法，指出“得汤反剧者，属上焦也，暗指呕而不欲食的小柴胡汤证”。但是笔者觉得此观点不妥，在《伤寒论》中的“主之”“宜”“与”“可与”强调的级别不同，例如原文第100条“先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”，以此类推，对于确切肯定的主方主药，才会用“主之”这样肯定的用词。而且，临床上小柴胡汤有“但见一证便是”的特点，假如真是为了鉴别，为何不先与小柴胡汤，不差者，再与吴茱萸汤? 所以笔者认为此条原文不适合作为鉴别诊断。

2 少阴病篇之寒气内盛

《伤寒论》原文第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。” 提出少阴病肾阳不足，呕吐，烦躁欲死的临证表现及治疗方法，少阴之阳虚为本，中阳之虚寒为标，方用吴茱萸汤治疗呕吐下利，属急先治其标之法，后可用四逆汤治其本，所以圣人将吴茱萸汤归入少阴病篇。结合吴茱萸汤的功效，再结合《伤寒论》原文309条分析可知，吴茱萸汤并不能治疗少阴病之极寒证，但仍使用了吴茱萸汤。此类的用法，还可出现在《伤寒论》第307条的桃花汤、第310条的猪肤汤，二者均不能温化少阴之极寒，但仍使用此方治疗，所以笔者认为此处圣人主要使用的是治疗疾病“标本缓急”的思想，这也符合中医治病的重要原则—急则治其标，缓则治其本。尤在泾《伤寒贯珠集》中提出：“此寒中少阴，而复上攻阳明之证”^[4]，而且《伤寒来苏集》中说道：“食谷欲呕，胃寒则水谷不纳，固是胃寒。少阴病，用吴茱萸汤以温之，吐利止而烦躁除。阴邪入于合者，更得从阳而出乎井矣。呕而无物，胃虚可知矣；吐惟涎沫，胃寒可知矣。吴茱萸汤温中益气，升阳散寒。” ^[7]这两条都充分肯定了吴茱萸汤归入少阴病篇的论证。《伤寒论》原文第296条“少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。”与309条“烦躁欲死”的症状相似，但有轻急缓重之别。第296条“躁烦，四逆者，死”是阳气衰微，危及生命之重症，为死证。而309条“欲死”是说明少阴阳气不足，中焦虚寒出现的呕吐、下利，说明疾病症状之重，而无死证的危险。因此，寒邪在里，应当祛寒为主，吴茱萸汤中吴茱萸祛寒邪，人参、大枣养阴生津，生姜温胃，共奏温阳止呕之功效。

3 厥阴病篇之寒气上扰

《伤寒论》原文第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。《伤寒来苏集》提出：“头痛者，阳气不足，阴寒得以乘之也。吴茱萸汤温阳化气，阳升寒散”。《医方考》曰：“寒气内格，故呕吐； 厥阴与督脉会于巅，故头痛。吴茱萸辛温，走下焦而温少阴、厥阴”。《金匮要略》提出：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。曹颖甫在《伤寒发微》中提出：“呕吐湿留于上膈，脾胃因虚寒不和，则干呕而吐涎沫。清阳不升，浊阴上逆，则为头痛。”^[8]曹颖甫提出脾胃虚寒，中阳不足引起的诸症都可以用吴茱萸汤来温中散寒，降逆化浊，脾胃属中焦，吴茱萸汤证乃属中阳不足。笔者认为厥阴受外寒侵袭，横逆犯中焦，中阳不足，脾胃失于和降，浊阴上逆，阴寒之气上乘清阳，所以干呕；; 胃寒内盛，阳气蒸化无力，所以吐涎沫。原文中提到“头痛者”，疼痛部位是头之巅顶。足厥阴肝经，经脉循行上出额，与督脉会于巅，所以厥阴头痛，故见巅顶冷痛，遇寒发作。《冷庐医话》中提到：“厥阴之脉会于巅顶，故头痛在巅顶。”《灵枢·经脉》曰：“足厥阴肝之脉挟胃属肝络胆，布胸胁······连目系，上出额，与督脉会于巅。”这两条都说明吴茱萸汤治疗厥阴寒凝之头痛。

4 吴茱萸汤的方药分析

吴茱萸汤方：吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切）），大枣十二枚（擘）。吴茱萸汤由吴茱萸、生姜、大枣、人参四味经典药物组成，方中吴茱萸为君药，人参为臣药，生姜为佐药，大枣为佐使药，共具有温中降逆、散寒止呕的功用。郑钦安《医理真传》中提到：“吴茱萸汤，乃降逆、补肝、温中之剂”^[9]。此方用吴茱萸温中降逆、温补厥阴。人参温补脾胃、回阳救逆，用以为臣；生姜、大枣温中和胃而行四末。诸药共奏温中益气、降逆止呕之功效，临床上则呕吐、吐涎、头晕、腹痛、头痛、烦躁等诸症自除。现代临床应用则对其进行加减或联合西药，多用于心脑血管系统、消化系统、神经内分泌系统等疾病治疗，疗效显著。此外，吴茱萸汤治疗阳明病、少阴病、厥阴病中均有呕吐，因吴茱萸汤散寒止呕，所以治疗少阴、厥阴、阳明三经之虚寒证，治疗肝脾胃肾虚寒、浊寒上逆、巅顶头痛、干呕吐涎沫以及少阴肾阳虚寒之呕吐证。临床上只见干呕或呕吐或吐利并见或吐涎沫，辨证为寒邪客胃或肝寒犯胃或脾肾虚寒、火不暖土者，都可以吴茱萸汤散寒降逆止呕。

5 验案举隅

患者，女，62岁。2023年1月19日初诊。患者呕吐伴头痛2月余。现病史：患者2月前因受凉后出现恶心，呕吐，呕吐为清水痰涎，遇寒加重，进食后明显呕吐不止，面色萎黄，平素情绪急躁，大便溏泻，不成形，1次/d，下肢冰冷，畏寒乏力，偶腰酸，口干不欲饮，睡眠差。舌淡白，苔薄白，脉弦细。胃镜提示：反流性食管炎，食管裂孔疝，慢性胃炎伴糜烂。腹部彩超未见明显异常。既往体健。中医诊断：呕吐。证型：肝胃虚寒，寒凝上扰证。治以温中和胃，疏肝降逆。方拟吴茱萸汤加减：吴茱萸15 g，党参20 g，生姜30 g，大枣12 g，姜厚朴15 g，茯苓30 g。7剂，1剂/d，水煎服。2023年1月26日二诊。服药后恶心较前明显减轻，未再呕吐，可稍进食，食后腹胀，大便稍软，1次/d。乏力较前稍好转，情绪易激动，睡眠差，多梦。舌淡白，苔薄白，脉弦细。前方加砂仁15 g，柴胡15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g。共7剂，1剂/d，水煎服。服药后症状完全缓解。

按：《脾胃论·凡治病当问其所便》曰：“胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄”。所以本案患者因受凉后，损伤脾胃之中阳，寒凝中焦，故脘腹胀。中阳不足，水饮内停，故大便溏稀；中焦脾胃虚寒则肝郁克土，胃气上逆，则恶心，呕吐，面黄，而且情绪激动时症状加重。本案患者年龄六旬已，《内经》曰“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，说明人过四十，人之阳气已消耗过半，患者乏力，下肢冰冷，脉弦细无力，都说明中焦虚寒伤及少阴。予吴茱萸汤加味治疗，吴茱萸温中散寒，党参补脾益肺，厚朴、茯苓和胃降逆止呕、燥湿化痰，且茯苓有健脾利湿的功效，生姜温胃散寒止呕，大枣补虚和胃，本案例为中阳虚寒、寒饮上逆，故以温中降逆止呕为法，所以吴茱萸汤可治脾胃虚寒，寒饮上逆导致的食谷欲呕者，以及吐利手足厥冷、烦躁欲死者。加入砂仁温中行气，厚朴燥湿下气，香附疏肝理气，肉桂健脾温肾，薏苡仁、扁豆健脾祛湿化饮。二诊患者恶心呕吐基本消失，仍便溏，情绪激动，多梦，故于上方加砂仁。砂仁温中健脾、柴胡疏解中焦之肝郁，龙骨、牡蛎安神定志。综观本方，肝、胃、肾同治，温、降、补兼施，共奏温中降逆、散寒止呕之功。

6 结语

吴茱萸汤为阳明虚寒、厥阴寒凝、少阴阳虚的经典方剂，有温阳散寒止痛、降逆消冷化饮之功。本病病因多由居所寒凉，冬季受凉、天冷骤变、过食生冷等所致，其病机皆由阳气不足、运化失司，寒邪内蕴或上犯所致，临床见症以胃脘冷痛、呕吐上逆、吞酸头痛、胁肋胀痛、畏寒下利、手足逆冷、脉弦细弱等为辨证要点。虽然临床所见病名不同，但是根据中医“异病同治”的理论，予吴茱萸汤加减，疗效颇佳。临床药理学研究证明^[10]，吴茱萸汤具有止泻、止痛、抗胃溃疡、抗抑郁、止呕、降压等临床作用，也充分体现了中医药多靶点、多机制的优势。吴茱萸汤组方精良，疗效明确，还有巨大的临床研究价值，但临床试验研究上仍存在一定的缺点，缺乏大样本数据的临床分析研究，有待进一步探索与挖掘。

参考文献