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前列腺炎是指前列腺组织发生炎症，从而出现尿频、尿急、尿不尽、尿道滴白，以及会阴部、小腹部、腹股沟部出现疼痛不适等症状的疾病。前列腺炎是男性泌尿生殖系统中最常见的疾病之一，临床上前列腺炎有多种分类方法，目前在国际上大多采用 1995 年由美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）推荐的分类方法，前列腺炎可分为 4 类：I 型急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis，ABP）；Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis，CBP）；Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎 /慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS），并将该类进一步分为ⅢA 型和ⅢB 型；Ⅳ型无症状的炎症性前列腺炎 （asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP）[1-2]。前列腺炎的发病率高，可见于各年龄阶段的成年男性，特别是 50 岁以下的成年男性更多见[3-4]。流行病学研究指出，约有 50%的男性都会在人生某个阶段受到前列腺炎的影响[5]，该病影响了广大患者的生活质量[6]，也给公共卫生事业带来巨大的经济负担[7]。
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据现有研究指出，前列腺炎发病可能与季节、饮食、性活动、泌尿系炎症、增生或患者职业、经济状况及情绪心理因素等有关[8]。然而其发病机制至今尚不明确，西医目前也缺乏有效的治疗手段，特别是针对慢性前列腺炎的治疗。慢性前列腺炎包括 CBP 和 CP/CPPS，症状表现为会阴区、腰骶部、尿道等部位的疼痛或坠胀，常有尿频、尿急、尿不尽、尿末滴白等排尿异常，临床特征则以发病缓慢、症状多变、病情反复等为主。尽管目前有α-肾上腺素能受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、植物制剂等药物，但疗效往往不能使患者满意，并且还存在复发率高等问题。而中医药在临床治疗慢性前列腺炎方面有其独特优势，若辨证准确，治疗效果显著，且不易复发，能够极大地改善患者的生活质量。
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王树声教授是广东省中医院泌尿外科主任，泌尿外科学术带头人，广东省中医院名中医，岭南疡科流派第三代传承人，现任中国中西医结合泌尿外科学会主任委员，是泌尿外科、男科方面的专家，其从事中医药防治泌尿男性疾病的诊疗工作已有 30 余年，深研《黄帝内经》《伤寒杂病论》等古今医家论著，勤求古训，博取众家之长，在临床诊疗中不断归纳与总结，形成自己独特的诊疗思路。王树声教授从医 30 余载，临床治疗慢性前列腺炎疗效佳，深受患者信任。笔者有幸侍诊于侧，深受启发，现为总结与传承王树声教授的学术思想和用药经验，遂将其诊治慢性前列腺炎的经验介绍如下。
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1 病因病机
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中医既往著作中并无前列腺炎病名，但据其主要症状可归类到“淋证”“精浊”“白浊”等疾病范畴。古代医家对该病的病机见解不一，但大多认为该病本质为本虚标实，《诸病源候论》中记载：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”即认为肾虚和湿热是本病的主要致病因素，因肾虚而影响到膀胱气化不利，使得湿热内生，正气不足则无力驱邪外出，加之瘀结精室就会引起一系列排尿及局部不适的症状。而张景岳则在《景岳全书》指出该疾病因主要是湿热之邪侵入膀胱所致。至于清代叶天士则在《临证指南医案·淋浊》中指出：“若房劳强忍精血之伤，乃有形败浊阻于隧道，故每溺而痛。”即败精瘀阻精室，湿热之邪不易排出，不通则痛，从而出现会阴部、腹股沟部疼痛不适等症状。张锡纯在《医学衷中参西录》中也指出精浊病的主要致病因素为肾虚、湿热、瘀阻等。总的来说前列腺炎病机以肾虚为本，而后兼杂不同程度的湿热、瘀阻、肝郁气滞等。而当代中医诊疗指南则将慢性前列腺炎归类为以下几个证型：湿热蕴结、肝气郁结、肾阴不足、气滞血瘀、脾肾阳虚等[9]。
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结合古今医家学术主张与多年临床观察与实践，王树声教授指出慢性前列腺炎病机的根本在于脏腑亏虚，尤以脾肾为主。脾肾两者关系密切，常相互影响。脾主运化水谷精微，须借助肾阳的温煦，肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。脾为气机升降中枢，枢机不利，则清气不升，浊阴难降，水精不得四布，聚湿则生痰、成瘀。肾阳虚则温煦无力，气化失司而无力行水，水湿停聚，痰浊瘀血内生，加之正气不足，无力驱邪外出，则病情迁延难愈，日久则有湿热、痰浊、瘀血、气滞交互为患的可能，从而形成小便淋漓不通，尿频尿急，甚至是尿痛等症状，还会出现会阴部、腹股沟部胀闷等不适。王树声教授认为辨治慢性前列腺炎当以脾肾亏虚为本，湿热、瘀浊、气滞内阻为标，对于久治不愈者更应虚实同治，标本兼顾。
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2 膀胱气化法
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2.1 中医理论
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王树声教授提出的膀胱气化法治疗慢性前列腺炎脱胎于《黄帝内经》，膀胱气化法旨在恢复膀胱正常的气化功能，通调水道。关于膀胱的解释，《素问·灵兰秘典》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，意思是膀胱如州都之官一样，可收藏人体津液，再经过气化使水液正常代谢而外出。再者《灵枢·本输》曰：“肾合膀胱”，结合 《素问·经脉别论》中的论述，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”可知膀胱气化津液是整体津液代谢过程中的重要环节。《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”即如果膀胱气化不利，则不能进行正常的水液代谢，水精不能四布，从而出现膀胱蓄水、水湿内停等病证，临床表现便有前列腺炎的主要症状，如尿频、尿急、尿等待、尿余沥等。
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而关于气化的解释，《内经词典》的注解是“阳气运化津液或水液的过程”[10]。《灵枢·五癃津液别》 云：“水下留于膀胱，则为溺为气。”溺为尿液可知，而关于气的解释则尚有争议，《难经·三十五难》中有言“膀胱之水，能化而为气，由冲任直上，化津化液化汗，故云津液之腑也。”而巢元方在《诸病源候论· 膀胱病候》中的解释则更为清楚，即：“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也；而津液之余者，入胞则为小便。”至此可知膀胱正常气化的过程，膀胱气化即将收归膀胱中的津液，升清而分入各血脉中，以发挥营养全身的作用；降浊而化为尿液，并在膀胱正常开阖功能的作用下，待贮存到一定程度时再排出体外。
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而膀胱气化有赖于阳气的推动，唐容川在《医经精义》中作出解释：“肾中之阳，蒸动膀胱之水，于是水中之气，上升为津液，气著于物，乃化为水，气出皮肤为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑之外，则统名津液，实由肾阳蒸于下”。故而肾阳是膀胱气化的主要来源。此外膀胱与太阳经联系紧密，太阳经又称巨阳，为经脉中阳气最盛，具有主持人体阳气的功能。《素问·热论》有言：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”因而足太阳膀胱经的经脉阳气也是膀胱气化功能的重要动力来源。最后还有一阳气重要来源则来自于膀胱本身。中医学之膀胱，并不能完全等同于现代解剖之膀胱。严格意义上来说，现代医学的膀胱仅相当于中医学的 “胞”，如《灵枢·五味》中所云“膀胱之胞薄以懦”， 《素问·痹论》云“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便”。而中医学之膀胱更多的体现在发挥泌尿系功能的作用上。因此，膀胱自身的阳气对其气化功能同样发挥着不可或缺的作用。
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2.2 代表方剂
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王树声教授提出的膀胱气化法代表方得自于肾气丸和五苓散合方加减，故名肾苓化气汤，经过多年临床经验总结，组方如下：肉桂、山茱萸、山药、生地、黄柏、当归、乌药、白术、泽泻、茯苓、淡竹叶、小茴香、牛膝、泽兰、王不留行、续断。五苓散出自《伤寒论》，为治太阳膀胱蓄水证之方，其病机主要为太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱气化功能所致。太阳表邪随经入里腑，从而阻碍膀胱气化功能，气不化则水不出，因而表现为小便不利。而慢性前列腺炎兼有表邪情况较少，且桂枝以解肌通阳为主，与肉桂不同。因而更用肉桂温阳化气，以行使“肾为膀胱行其气化”的职能，再佐以健脾导水之药，使水道通调，则小便自然顺畅。 《外经微言·三关升降篇》有言：“助命门之火，益肾阴之水，则气自旺矣”，肾气丸中桂附温阳助气化，而生地、山药、山茱萸补肾阴，肾之阴阳调和则肾气化，更加茯苓、泽泻、丹皮通利水湿则下焦水道通畅。王树声教授结合专病特色及自身临床经验将两方合用并稍做加减，加用当归、泽兰、王不留行等活血化瘀，淡竹叶、黄柏等清下焦热，更用乌药、续断、小茴香等加强行气止痛之品，诸药共奏恢复膀胱气化之功。此方虚实皆可应用，大体上，仅有尿频尿急症状者湿热证少见，而兼有尿痛者多半以湿热为主，治疗单纯尿频尿急者用膀胱气化法效如桴鼓。另外，若阴囊、睾丸疼痛明显者可加用荔枝核、川楝子；兼有下腹、会阴部胀痛可用地龙，腹股沟胀痛可用槟榔；有结节者则用土鳖虫等虫类药。还有降香、三七、赤芍、丹参等行气活血止痛药皆可随证加减。若有口干口苦者，则以鳖甲、黄柏养阴清热；若气郁明显则加用柴胡，或合用四逆散；若怕冷明显、舌体胖大，质淡等虚寒证明显，则加用附子、干姜，甚至合上附子理中丸。总的来说，痛要活血行气，而胀则以疏利气机为主，同时还要兼顾通络，比如地龙能活血化瘀，还有通络的功效，正如《临证指南》中所言“胀久不愈，当从肝经络脉治法”。
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3 验案举隅
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患者，男，31 岁，以“反复尿频尿急 10 余年”为主诉，于 2022 年 11 月 8 日来就诊，反复尿频尿急，伴有下腹部坠胀不适，尿急迫时疼痛加重，有尿道口滴白。无尿痛，尿量一般，无阴囊部不适。夜尿 4 次左右。平素容易疲倦，较怕冷，手脚凉。舌质淡，舌边有齿印，苔薄白，脉沉弦细。外院检查提示卵磷脂小体减少，患者多年来症状反复，多方治疗效果不佳，且近 2 年开始出现射精潜伏期缩短，勃起硬度一般，能正常同房。综合考虑诊断为慢性前列腺炎，辨证为脾肾气虚，病机为肾气不固，膀胱气化不利，方用肾苓化气汤加减治疗：肉桂 3 g（焗服），乌药 15 g，白术 15 g，山萸肉 15 g，茯苓 15 g，山药 15 g，牛膝 10 g，生地 10 g，沙苑子 15 g，金樱子肉 20 g，龙骨 30 g（先煎），煅牡蛎 30 g（先煎），菟丝子 15 g，陈皮 10 g，王不留行 15 g，巴戟天 20 g，共 7 剂。水煎服，1 剂/d。
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2022 年 11 月 25 日二诊，尿频尿急程度较前减轻，现晨起尿道口无脓性分泌物。患者自诉平素大便时亦有尿道口滴白。上方去生地、龙牡，加天花粉 10 g，粉萆薢 10 g，甘草 5 g，法半夏 10 g，蒲公英 15g 等加强泌分清浊之力：肉桂 3 g（焗服），乌药 15 g，白术 15 g，山萸肉 15 g，茯苓 15 g，山药 15 g，牛膝 10 g，沙苑子 15 g，金樱子肉 20 g，菟丝子 15 g，陈皮 10 g，王不留行 15 g，巴戟天 20 g，天花粉 10 g，粉萆薢 10 g，甘草 5 g，法半夏 10 g，蒲公英 15 g，共 7 剂。水煎服，1 剂/d。
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2022 年 12 月 6 日三诊，大便时尿道口滴白较前明显减少。药已建功，恐寒凉太过，上方去天花粉、王不留行、蒲公英、萆薢，加当归 10 g，黄柏 10 g，肉桂 5 g（焗服），乌药 15 g，白术 15 g，山萸肉 15 g，茯苓 15 g，山药 15 g，牛膝 10 g，沙苑子 15 g，金樱子肉 20 g，菟丝子 15 g，陈皮 10 g，巴戟天 20 g，甘草 5 g，法半夏 10 g，黄柏 10 g，当归 10 g，共 7 剂。水煎服，1 剂/d。
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2023 年 1 月 17 日四诊，自行停药后症状轻微反复，尿道口有少许分泌物。同房射精潜伏期较前好转，勃起硬度可。阴天时自觉乏力、疲倦，腰酸。上方去甘草、法半夏、黄柏，加淫羊藿 10 g、熟附子 10 g。温补肾阳：肉桂 3 g（焗服），乌药 10 g，白术 15 g，山萸肉 15 g，茯苓 15 g，山药 15 g，牛膝 10 g，沙苑子 15 g，金樱子肉 20 g，菟丝子 15 g，陈皮 10 g，巴戟天 20 g，炙甘草 10 g，当归 10 g，淫羊藿 10 g，熟附子 10 g（先煎），共 14 剂。水煎服，1 剂/d。
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2023 年 2 月 3 日五诊，夜尿 1~2 次，尿滴白消。去山萸肉、陈皮，加杜仲 15 g、芡实 10 g。继续巩固：肉桂 3 g（焗服），乌药 10 g，白术 15 g，茯苓 15 g，山药 15 g，牛膝 10 g，沙苑子 15 g，金樱子肉 20 g，菟丝子 15 g，巴戟天 20 g，炙甘草 10 g，当归 10 g，淫羊藿 15 g，熟附子 15 g（先煎），杜仲 15 g，芡实 10 g，共 7 剂。水煎服，1 剂/d。
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患者此后间断服药治疗，未见尿滴白，偶发下腹胀闷轻微不适，服药可好转。
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按：此案患者以反复尿频尿急为主诉来就诊，伴有下腹胀闷不适，尿急迫时疼痛加重，此皆为膀胱气化不利的表现。病程日久，损耗正气，尽管刚到而立之年不久，已尽显疲态，近年来更有早泄表现，加之平素易疲倦，怕冷，手脚偏凉，且舌淡有齿印，苔薄白，脉沉弦细等皆是明证，故综合考虑辨为脾肾气虚证，周慎斋有言“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一虚，四脏皆无生气，故疾病日久矣。”《脾胃论》也指出：“脾气不升则九窍不利”。而肾主司二便，脾为后天之本，肾为先天之本，两者关系密切，脾肾两虚，正所谓“无阳则阴无以化”，膀胱气化动力不足，水精不得四布。方用肾苓化气汤为主，稍加五子衍宗丸中的三子等以补中兼收法治疗肾气不固而早泄的症状。肉桂、乌药、则助膀胱气化。牛膝、巴戟天等温补肾阳，而方中山药、山茱萸、生地等药，即如张景岳云“善补阳者，必于阴中求阳”之用意，白术健脾燥湿，和茯苓相配，则健脾祛湿之功，萆薢泌清浊，滑石则分消二便。总之，方药注重温补脾肾，恢复膀胱气化功能，并佐以利水通淋、活血化瘀之药，标本兼顾，故取效颇佳。
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4 结语
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王树声教授认为慢性前列腺炎病机以脾肾虚为本，多由膀胱气化不利所致，治疗以恢复膀胱气化为主，并结合患者症状进行加减化裁，临床应用疗效显著，值得临床医师借鉴。
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摘要
王树声教授认为慢性前列腺炎为本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，湿热、瘀浊、气滞内阻为标。膀胱气化法是治疗慢性前列腺炎的重要治则，代表方为自创的肾苓化气汤。在临床上经辨证加减治疗，效果颇佳，值得临床医家学习借鉴。该文主要总结王树声教授治疗慢性前列腺炎的临床经验。