王红教授是天津中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，国家中医药管理局第三批优秀中医临床人才。王红教授对中医经典理论及临床有深刻见解，特别对“乌梅丸的应用”有较深感悟。笔者跟王红教授门诊时发现其临床用乌梅丸治疗溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）常能取得良好效果，现浅析如下。

UC属于炎症性肠病，临床上主要表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛等消化道症状，以及发热、营养不良等全身反应。目前病因与发病机制不明，现代医学主要认为UC有遗传易感性，与饮食、心理素质等因素相关，其发病机制主要为肠黏膜屏障受损，包括生物屏障、化学屏障、机械屏障以及免疫屏障，其病变主要呈连续性弥漫性分布于大肠黏膜与黏膜下层，由直肠逆行向近端发展，可累及全结肠甚至末段回肠^[1]。治疗UC的关键是肠黏膜屏障的修复。目前西医药物治疗的目标主要是缓解症状，防治并发症，改善生活质量，长期疗效并不乐观。本病为慢性过程，大多数患者常反复发作，或需长期服药，且病程漫长者会增加癌变危险性。临床研究表明中医药治疗UC时疗效确切、不良反应少且复发率低^[2]。

1 UC的病因

UC的常见症状为腹痛腹泻及黏液脓血便，根据其症状，可以将其归为中医的“肠澼”“痢疾”的范畴^[3]。对于肠澼、飧泻发生的病因，《内经·太阴阳明论》描述为：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏。入五脏则腹满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”可见，《内经》认为本病病因为饮食失节，起居失常（六淫侵袭），这与现代医学中UC的饮食、吸烟、卫生条件、生活方式等环境致病因素相类似，此类生活习惯则会导致太阴脾脏受损，发为飧泻，长久不愈，则为肠澼。在唐代以前，痢疾与泄泻并未作区分，唐代《济生方》^[4]正式采用“痢疾”之名，沿用至今。

2 UC的病机

2.1 脾胃虚弱

UC的患者绝大多数都会出现腹泻，《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄。”《临证指南医案·脾胃门》：“脾宜升则健，胃宜降则和。”王红教授认为，腹泻或后天饮食习惯不良，或先天禀赋不足，导致脾气虚，不能升发清阳，引起泄泻。

2.2 大肠湿热

UC患者另一常见表现为黏液脓血便，常伴有以及轻中度的腹痛，此腹痛表现为里急后重，便后痛减，可以辨为中医的“痢疾”。当湿邪、食积、湿热之邪、寒湿之邪等蕴结脾胃，并下迫大肠，导致肠道脂膜血络受到损伤，肠黏膜屏障受损，可见黏液脓血便。若出现腹痛伴有里急后重，则表示湿热之邪结于大肠。王红教授认为，UC患者多为大肠湿热，用药时可用清热燥湿之药，如黄连、黄柏。

2.3 脾肾阳虚

临床最多见的UC为慢性复发型，发作期与缓解期交替进行。《脾胃论》：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之······阳气日以虚，阳气虚不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。”脾气主升，升举精微；肾为先天之本，肾阳助脾之阳气健运。疾病日久，脾胃虚弱，阴火旺盛，炽于肠道，日久则脾肾阳虚。肾阳虚可致脾之阳气虚衰，脾主升胃主降，脾胃虚弱则清阳不升，浊阴不降。从五行学说来讲，火为土之母，子病及母，饮食劳倦伤胃进而导致阴火独灼。王红教授认为阳气渐虚，不能升发，脾气不升反降，水谷之气陷于肝肾，导致脾肾阳虚、阴火独灼，故见此病反复发作。

疾病日久，迁延不愈，常为多重病机兼夹导致，王红教授认为其总的病机可以概括为：脾肾阳虚，阴火旺盛，清阳不升，浊阴不降。

3 乌梅丸的治疗UC的机理

通过理法方药的中医理论体系，王红教授根据患者腹泻，腹痛及黏液脓血便等临床表现，分析其发病机理，主要为脾虚不能升清降浊，同时湿热内滞，日久及肾，脾肾阳虚；治法应为升清阳，降浊阴，清湿热，温脾肾，去阴火。乌梅丸本为《伤寒论》中治疗蛔厥的经方，王红教授认为其用药配伍及机理恰好符合此病治法，遂将其应用于UC的临床治疗，常能取得不错的疗效。有研究表明，乌梅丸通过调节肠道微生态菌群治疗UC的有效率高达97.3%^[5]。

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，主治厥阴蛔厥，徐灵胎称乌梅丸为“治久利之圣方也”。王红教授认为此“久利”并非现在的痢疾，而是指炎症性肠病。

乌梅丸由乌梅、桂枝、细辛、蜀椒、黄连、黄柏、干姜、附子、当归组成。方中乌梅味酸，能涩肠止泻，又入厥阴经能柔肝止痛，为方中君药。桂枝辛甘温，可通经散寒止痛；蜀椒、细辛辛温，与桂枝配伍，辛甘化阳，温补脾肾之阳；黄连、黄柏苦寒，能泻、能燥、能坚，黄连可以清降心火、胃火、肝火、湿热及热毒，还可止泻止利，同时黄连偏泻中焦脾胃之火，黄柏偏泻下焦之相火，两者相配，可降脾肾虚火^[6]。《脾胃论》：“经云，阳本根于阴唯泻阴中之火”，阴阳互为根本，清泻阴火以升发脾肾阳气，补益脾肾虚损；附子、干姜辛热之药，为阳中之阳，入脾肾经，温补脾肾之阳；人参归脾肺心肾经，为补脾气之要药，脾胃为后天之本，又可助肾阳；当归有补益气血之功，可养血、止血，可治疗黏液脓血便。《脾胃论》：“脾胃不足之源，由阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降沉浮法，随证用药治之。”本方辛开苦降温补，使清阳得升，浊阴得降，收放兼顾，阴火得除。

4 临证医案

患者，女，60岁，2021年11月5日初诊，主诉：腹痛伴黏液脓血便反复发作2年。患者两年前因饮食寒凉出现腹痛，黏液脓血便。结肠镜示：结肠多发糜烂、溃疡。西医诊断为UC。刻下症见：腹痛，腹泻，日2～3次，便后痛减，便中带脓血，平素纳差，畏寒，神疲乏力。舌淡苔腻，脉沉迟。诊断：痢疾-脾肾阳虚证。处方：乌梅丸加减。方药：乌梅10 g，蜀椒10 g，桂枝10 g，干姜15 g，黑顺片10 g，当归20 g，黄连10 g，黄柏10 g，人参10 g，白芍10 g，焦山楂10 g，焦神曲，10 g，焦麦芽10 g。7剂，1剂/d，分温2服。2021年11月12日二诊，患者腹痛减轻，大便次数减少，日1～2次，便中脓血减少，偶有纳差，仍畏寒、乏力，舌淡红苔腻，脉沉。上方加肉桂3 g。7剂，服法同前。2021年11月19日三诊，患者偶有腹胀，大便成形，无脓血，纳可，精神可。舌淡红苔薄，脉沉。守前方继服，7剂，服法同前。3月后随访，患者病情未复发。

按语：湿热蕴于大肠，故有黏液脓血便伴里急后重；伤及脾胃，见泄泻，纳差；脾肾阳虚，阴火独灼，故现见久病不愈，反复发作，并伴有畏寒、神疲乏力，初诊辨为脾肾阳虚证。用乌梅丸温脾肾、升清阳、降浊阴，加白芍与当归共奏“行血则便脓自愈”之功，加焦三仙健脾消食。二诊诸症减轻，但久病伤脾肾已久，仍有畏寒乏力，加肉桂制约黄连黄柏之寒，补火助阳。

5 小结

对于UC的临床治疗，王红教授以理法方药为理论体系，从UC的病因病机出发，通过辨证论治确认UC的病机为脾肾阳虚，阴火旺盛，清阳不升，浊阴不降，从而确立了升清阳，降浊阴，清湿热，温脾肾，去阴火的治法，用乌梅丸方加减，达到“清阳得升，浊阴得降，收放兼顾，阴火得除”的治疗作用，提高了UC治疗的临床疗效。

参考文献